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1、患者信息：患者：卢来斌性别：男年龄:70岁汉族、陕西省籍、主因发现肉眼血尿半年余于2012-2-1入院。第1页/共26页病 因 患者于半年前发现肉眼血尿伴块，一直未予治疗，2周前突然出现头晕、恶心呕吐诊断脑梗塞住院期间行B超检查示：膀胱新生物大小约8.3x7.7x4.1cm.门诊以“膀胱新生物”收入院。第2页/共26页 优点与缺点优点：挽救患者、延长生命。缺点：术后尿道改道生活不便，术后病人心理压力大。第3页/共26页手术应用解剖：手术应用解剖：0102位置与毗邻 膀胱的解剖结构03 周围血管淋巴及神经 第4页/共26页第5页/共26页第6页/共26页第7页/共26页第8页/共26页膀胱癌临床
2、表现：膀胱癌临床表现：血尿：最常见和最早出现的症状多数为间歇性无痛性全程肉眼血尿。尿频、尿痛:膀胱刺激症状常因肿瘤瘤体较大或侵入肌层较深所致。排尿困难和尿留：发生肿瘤较大或堵塞膀胱出口时。第9页/共26页诊断要点：诊断要点：无痛性肉眼血尿。尿脱落细胞。B超检查，CT与MRI。静脉尿路造影。膀胱造影。膀胱镜检查是诊断膀胱肿瘤的重要手段。肿瘤组织病检。第10页/共26页手术适应症：手术适应症：1、患神经性膀胱功能障碍，伴有膀胱输尿管反流、上行性肾积水、反复感染及肾功能受损者。2、患膀胱尿道或女性内生殖器的恶性肿瘤而实施膀胱全切除术或全盆清除术者。3、患膀胱及临近器官的晚期恶性肿瘤，膀胱广泛受累，容
3、量缩小，反复出血，压迫输尿管下段至尿路梗阻者。第11页/共26页清扫淋巴结（12）组1.左侧：髂总、髂内、髂外、闭孔。2.右侧：髂总、髂内、髂外、闭孔。3.腔静脉旁、腹主动脉旁、骶前、腔静脉与腹主动脉之间。第12页/共26页膀胱癌的手术疗法：膀胱癌的手术疗法：膀胱癌的治疗仍以手术为主，在临床工作中，根据肿瘤的分期、恶性程度、病理类型、部位、有无累及邻近器官以及病人的状况等综合分析后，制定具体的手术范围和治疗方案：1、经尿道手术 电灼法经尿道电切术 2、膀胱部分切除术。3、膀胱局部切除及电灼术。4、全膀胱切除术第13页/共26页全膀胱切除术：全膀胱切除术：对于肿瘤范围超过以上各种手术方法的适应范
4、围；肿瘤位于膀胱三角区及膀胱颈部有浸润；肿瘤已经向周围淋巴结转移；复发性肿瘤等均应采用根治全膀胱切除术。并对切断的输尿管必须作输尿管移植等尿流改道手术。常用改道手术有：输尿管皮肤造口术;直肠膀胱、乙状结肠造口术;直肠膀胱术;回肠膀胱手术;可控回肠袋代膀胱术。第14页/共26页回肠膀胱术手术配合回肠膀胱术手术配合:麻醉方式：全身麻醉或硬膜外麻醉。手术体位：仰卧位臀下垫方垫。第15页/共26页手术切口：手术切口：下腹部正中切口(绕脐）长约20cm.（上至脐上2-3cm,下至耻骨联合上缘。）第16页/共26页用物准备：用物准备：剖腹包、附加包、膀胱全切器械、超声刀、泌外无损伤、吸引器（头）、体位垫、
5、洗必泰、无菌蒸馏水、甲硝唑、5-0肠线或薇乔、普通尿管（最粗3根）、标本袋小12、1大。引流管4根（回肠膀胱引流管一根、盆腔引流管两根、腹腔引流管1根。）第17页/共26页手术步骤与配合要点：手术步骤与配合要点：1、常规消毒、铺巾。2、依次切开皮肤，皮下组织，腹直肌前鞘，钝性分开腹直肌。3、打开腹膜洗手探查：腹腔无积液、肝胆、胰脾、胃肠、大网膜无异常，腹膜后未见明显肿大淋巴结决定行膀胱切除回肠膀胱术。4、打开右侧后腹膜，游离右侧输尿管，先行右侧部淋巴结清扫术，并与右输尿管膀胱处断离右侧输尿管。5、打开左侧后腹膜，游离左侧输尿管，再行左侧部淋巴结清扫术，并与左输尿管膀胱处断离左侧输尿管。第18页
6、/共26页6、切膀胱。男性（膀胱、前列腺、精囊、后尿道）女性（膀胱、子宫、阴道前壁、卵巢保留）。7、与回肠末端距回盲瓣约20CM处取长约15cm的带系膜的游离回肠段，并保留两跟系膜血管，将此段回肠系膜呈扇行切开，结扎止血，再用灭菌用水和甲硝唑反复冲洗，消毒。将回肠膀胱近端关闭。0号丝线浆肌层缝合加强，将切断的回肠近远端关闭，行端端吻合，再用0号丝线浆肌层缝合加强，查吻合口有无狭窄。8、切除阑尾。第19页/共26页9、在距回肠膀胱近端闭合缘约1cm处的系膜缘肠壁上作一小切口，先将左侧输尿管单J管通过此切口引入回肠膀胱腔内，并自回肠远端引出，纵行剖开输尿管约0、5cm使之呈匙状，5-0肠线将输尿管
7、断面与回肠膀胱切口间断全层缝合，后再距离此吻合口远端约2CM处同样方法行右侧输尿管回肠膀胱吻合术。回肠膀胱内置血浆管一根引出，在右髂前上棘与脐连线中点处作直线约2cm的圆形切口，切开该处的肌肉腱膜，直达侧后腹膜，缝扎止血将回肠膀胱经此通道拖出腹壁外6cm左右，将回肠膀胱置于腹膜后合适位置，注意系膜无扭曲及受压。第20页/共26页 10、缝合关闭后腹膜，将回肠膀胱置于腹膜后间隙内，并防止回肠膀胱受压及扭曲，预防内疝形成。11、将回肠膀胱与腹壁肌肉间断缝合四针固定，预防回肠膀胱回缩，纵行剪开回肠膀胱系膜缘约3cm左右，丝线间断外翻缝合肠管及皮肤，使之呈乳突状突起。12、蒸馏水浸泡术野后大量甲硝唑及
8、生理盐水反复冲洗腹腔积盆腔，查无活动性第21页/共26页造瘘口部位的选择造瘘口造在腹直肌隆起处。1、肠段需突出皮肤6-8cm.2、固定肠段到皮下筋膜。3、外翻缝线。4、最后缝线。第22页/共26页第23页/共26页 手术中护理配合要点：手术中护理配合要点：1.此类手术病人心理焦虑和紧张性增高，注重心理安慰与鼓励。2.术前备好超声刀。3.由于此手术时间长，做好患者保温、保暖。4.严密观察生命体征，保证输血输液通畅和各类管道通畅 5.因手术需要大量的灭菌用水冲洗肠道，需备热水避免刺激肠道。6.消毒肠道的洗必泰小纱球数量清点要正确无误。7.台上护士对台上的所有东西要做到心中有数，分清清洁和污染器械。8.造瘘口干燥防止污染，做好管路标记。第24页/共26页谢谢！第25页/共26页感谢您的观看！第26页/共26页