肿瘤防治概述1.pptx

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1、1.什么是肿瘤？什么是肿瘤？肿瘤：是机体中：是机体中正常细胞正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的非人体需要的过度增生与异常，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的非人体需要的过度增生与异常分化所形成的分化所形成的新生物新生物。第1页/共133页第2页/共133页第3页/共133页第4页/共133页第5页/共133页1.什么是肿瘤？什么是肿瘤？细胞的过度增生和分化异常是其细胞的过度增生和分化异常是其最基本的特征最基本的特征不因病因消除而停止增生不因病因消除而停止增生它不受机体生理调节而异常生长它不受机体生理调节而异常生长破坏正常组织与器官破坏正常组织与器官第6页/共133页1.什

2、么是肿瘤？什么是肿瘤？肿瘤肿瘤 良性良性 恶性（通常称癌症）恶性（通常称癌症）已成为目前死亡常见原因之一，男性已成为目前死亡常见原因之一，男性 为第二死因，女性为第三位主要死因为第二死因，女性为第三位主要死因 我国最常见的恶性肿瘤我国最常见的恶性肿瘤 城市依次为城市依次为：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌 农村依次为农村依次为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌第7页/共133页肿瘤的分类肿瘤的分类目的目的：明确肿瘤性质，组织来源，有助于选：明确肿瘤性质，组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后择治疗方案并能提示预后第8页/共133页肿

3、瘤的分类肿瘤的分类良性来源组织+瘤 癌来自于上皮组织恶性 肉瘤来自于间叶组织交界性生物学行为显示良性与恶性之间第9页/共133页肿瘤的分类肿瘤的分类 某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”。如恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，何杰金病等。第10页/共133页肿瘤的分类肿瘤的分类有的肿瘤虽然为良性，但由于部位与器官特征所致的恶性后果显示生物学为恶性的肿瘤如颅内良性肿瘤伴有的肿瘤虽然为良性，但由于部位与器官特征所致的恶性后果显示生物学为恶性的肿瘤如颅内良性肿瘤伴颅内高压，肾上腺髓质瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖。颅内高压，肾上腺髓质瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖。第11页/共133页2.2.肿

4、瘤流行病学肿瘤流行病学流行病学是研究疾病分布和影响分布原因的一门科学；到目前为止各国科学家一致的认识是；1.80%以上的癌症是由外环境中的致癌因素引起的。2.癌症是由多种因素综合作用而发生的，绝非单一因素所致。第12页/共133页肿瘤的流行病学空间分布：全球每一个角落都有肿瘤的发生，但不同的国家、地区乃至同一地区的不同位置肿瘤的发病率可以有很大差别。时间分布：半个世纪以来，全球许多国家，肺癌明显上升胃癌下降；半个世纪以来，全球许多国家，肺癌明显上升胃癌下降；乳腺癌明显上升宫颈癌下降。乳腺癌明显上升宫颈癌下降。人间分布：性别、年龄、职业、宗教、民族甚至同一民族不同阶层，肿瘤的发病率都有差别。第1

5、3页/共133页癌症是一种严重危害人民生命健康的常见病和多发病癌症40-50年代鲜为人知；80年代则尽人皆知；80年代末，全球每年700多万人患癌；1996年统计，全球每年1030万人患癌；WHO的专家们估计，到2020年全球将有1470万人患癌。目前，我国每年有160万人患癌；大约有130万人要死于癌。第14页/共133页中国人口前三位死因动态变化（1950-1990s）顺位50年代70年代90年代2003*1呼吸系疾病(120.3)*脑血管病(127.91)呼吸系统疾病(128.03)恶性肿瘤-124.062急性传染病(56.6)心脏病(115.24)恶性肿瘤(121.64)脑血管病-10

6、2.443肺结核恶性肿瘤(111.49)脑血管病(92.53)呼吸系统疾病-54.6-94.39*死亡率(1/10万)第15页/共133页我国高发癌谱的变化趋势（死亡率顺位）70年90年2000 胃癌 胃癌 肺癌 食管癌 肝癌 肝癌 肝癌 肺癌 胃癌 肺癌 食管癌 食管癌 宫颈癌 结直肠癌 结直肠癌第16页/共133页我国癌症的流行趋势癌症发病属中等水平发病率及死亡率均呈上升趋势近几年来,癌症已成为我国居民死因的首位癌谱正在发生变化癌谱有西方化的趋向第17页/共133页肿瘤发病率死亡率增多的原因致癌物的增多其他疾病适当的预防措施和有效的治疗平均寿命的延长诊断水平的提高第18页/共133页3.肿

7、瘤的病因学肿瘤的病因学 恶性肿瘤的病因尚未完全被了解。恶性肿瘤的病因尚未完全被了解。1、外界因素 化学因素化学因素 物理因素物理因素 生物因素生物因素第19页/共133页化学致癌因素化学致癌因素200年前，英国医生年前，英国医生Pott发现扫烟囱工人的癌于多年接触煤烟灰和沥青有关。发现扫烟囱工人的癌于多年接触煤烟灰和沥青有关。20世纪初，日本人三极和市世纪初，日本人三极和市川用煤焦油涂兔子的耳朵诱发皮肤癌（动物模型），目前证明有川用煤焦油涂兔子的耳朵诱发皮肤癌（动物模型），目前证明有1000种化学物质能诱发动物肿瘤。种化学物质能诱发动物肿瘤。第20页/共133页吸烟与恶性肿瘤烟草大约于1576

8、年经菲律宾和越南传入中国，故称“洋烟”1980年以后我国烟草产、销均居世界之首，占全世界38.6%。据WH0估计，发达国家中的男性：9095的肺癌，45-60的各类癌，7580的慢性阻塞性肺疾病，2025的冠心病与吸烟有关。吸烟分为主动与被动两种化学致癌因素第21页/共133页化学致癌因素化学致癌因素A、烷化剂 生物学作用类似X射线可致癌变、突变和畸变。如有机农药，环氧乙烷，苯，消毒剂、灭菌剂等可致造血器官肿瘤及肺癌等。B、多环芳香烃类化合物 3、4苯丙芘、沥青、煤焦油，易致皮肤癌与肺癌C、氨基偶氮类为染料类（纺织品、食品、饮料）易诱发膀胱癌，肝癌第22页/共133页化学致癌因素化学致癌因素D

9、、亚硝胺类，与食管癌，胃癌和肝癌发生有关E、真菌毒素和植物毒素 黄曲霉素（B1、B2），苏铁素，黄樟素等F、生活嗜好物，香烟、槟榔等、其它 金属致癌剂（铬、砷）-皮肤癌；某些药物、矿物。第23页/共133页物理因素物理因素A、电离辐射 放射线，致皮肤癌，白血病B、紫外线 致皮肤癌C、其它 烧伤深瘢痕长期存在易癌变，皮肤慢性溃疡可致皮肤鳞癌，与局部刺激有关第24页/共133页生物因素生物因素主要为病毒因素 DNA肿瘤病毒 致癌病毒 RNA肿瘤病毒 如EB病毒与鼻咽癌等，单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关。此外，细菌、寄生虫与肿瘤有关。第25页/共133页2、内在因素、内在因素遗传因素内分泌因素免疫

10、因素营养代谢因素 第26页/共133页遗传性肿瘤(1)视网膜母细胞瘤：常染色体显性遗传，40%为遗传性，50%可遗传给下一代。(2)神经母细胞瘤：常染色体遗传，80%在5岁以前发病。(3)肾母细胞瘤：占儿童肿瘤15%，l/3与先 天畸形并存。第27页/共133页内分泌因素 内分泌失调使某些激素持续作用于敏感组织,最终导致细胞的增殖与癌变。乳腺、子宫、肿瘤 阴道、甲状腺。第28页/共133页内分泌失调导致细胞的增殖与癌变第29页/共133页免疫因素 机体的免疫状态：先天免疫缺陷 后天免疫缺陷 易患恶性肿瘤 长期免疫抑制 第30页/共133页营养代谢因素 食品加工：烹调方法、各种添加物 致癌物质或

11、促癌物质 其它制作方法 长期食用可以引起恶性肿瘤。第31页/共133页癌症是一种可防可治的疾病治愈率不断的提高；（详见右图）无数生命强者的事实第32页/共133页癌症是一种可防可治的疾病1/3癌症可以预防1/3可藉早诊而治愈1/3可改善症状延长生命第33页/共133页4.4.肿瘤的综合治疗肿瘤的综合治疗综合治疗就是根据病人所患肿瘤的病理类型，侵犯的范围（临床分期），转归的趋势（局限、进展、复发或转移）以及病人机体的状态，将目前治疗肿瘤最有效的方法进行有机的组合起来，有计划、有步骤的进行治疗，目的是大幅度地提高病人生存率和生活质量。注意治疗充分但要防止治疗过度。第34页/共133页化疗肿瘤治疗中

12、多学科的应用肿瘤治疗中多学科的应用手术手术生物治疗手术内分泌治疗第35页/共133页目前肿瘤的治疗水平第36页/共133页第37页/共133页第38页/共133页第39页/共133页5.5.三级预防的基本概念三级预防的基本概念肿瘤的肿瘤的级预防级预防又称病因学预防，即通过消除致癌病因或避免接触致又称病因学预防，即通过消除致癌病因或避免接触致癌物质来防止癌症的发生癌物质来防止癌症的发生研究癌症的病因和危险因素及干预癌症的发展研究癌症的病因和危险因素及干预癌症的发展第40页/共133页肿瘤的肿瘤的级预防级预防1.健康教育：经常、广泛、多种形式、提高全民的防癌意识。2.行为干预：戒烟、限酒、合理膳食

13、、增加运动、保持乐观心态。3.预防接种：乙肝疫苗 第41页/共133页肿瘤的肿瘤的级预防级预防是现阶段癌症预防的重点目的：防止初发癌症的发展关键点：三早第42页/共133页肿瘤的肿瘤的级预防级预防三早：早期发现、早期诊断、早期治疗癌症的首次治疗重要癌症早期不是没有任何症状，只是症状不明显应普及癌症早期的十大信号第43页/共133页癌症早期的十大报警信号体重明显下降体重明显下降食欲不振、上腹饱胀食欲不振、上腹饱胀乳房肿块、乳头溢液乳房肿块、乳头溢液淋巴结肿大淋巴结肿大持续性声音嘶哑持续性声音嘶哑经久不愈的溃疡经久不愈的溃疡进行性吞咽困难进行性吞咽困难阴道不规则出血阴道不规则出血便血、尿血、咳血便

14、血、尿血、咳血阵发性刺激性干咳阵发性刺激性干咳第44页/共133页早期报警信号概括为三点，更好记忆，更为重要：异常肿块异常肿块腔肠出血腔肠出血体重下降体重下降第45页/共133页妥善处理常见的癌前期病变1.皮肤、粘膜病变：老年性皮肤角化症、粘膜白斑、疣、摩擦部位的黑色素痣等2.久治不愈的慢性溃疡、慢性炎症：胃溃疡、萎缩性胃炎、慢性子宫颈炎、子宫颈糜烂、子宫颈息肉等3.有恶变可能的乳腺疾患：乳管内乳头状瘤4.食管粘膜上皮增生:5.胃肠道单发或多发性息肉6.乙型肝炎和肝硬化7.包皮过长或包茎8.总葡萄胎.第46页/共133页普查和因征就诊普查是指在无症状高危人群中发现肿瘤。因征就诊是指在普遍接受宣

15、教的基础上，在有症状的人群中发现肿瘤。对普查的不同意见：对普查的不同意见：普查有意义：乳腺癌、宫颈癌。普查意义不明确：胃癌、大肠癌、肝癌。普查无意义：肺癌、食道癌。第47页/共133页6.癌症的综合康复治疗癌症的综合康复治疗（级预防）级预防）定义：定义：调动医、患两个方面的积极性调动医、患两个方面的积极性，将西医、中医、心理、营养和体能锻炼等，将西医、中医、心理、营养和体能锻炼等多种方法多种方法，综合运用于癌，综合运用于癌症患者的康复治疗中。调整心理状态，改善生理功能，使癌症患者最大限度的症患者的康复治疗中。调整心理状态，改善生理功能，使癌症患者最大限度的回归社会回归社会。医患结合、多种方法、

16、回归社会是癌症综合医患结合、多种方法、回归社会是癌症综合医患结合、多种方法、回归社会是癌症综合医患结合、多种方法、回归社会是癌症综合康复的三要素康复的三要素康复的三要素康复的三要素第48页/共133页开展癌症患者综合康复治疗开展癌症患者综合康复治疗的理论依据的理论依据医学模式的转变医学模式的转变癌症是生活方式疾病癌症是生活方式疾病的新概念的新概念癌症患者的几个特点癌症患者的几个特点第49页/共133页医学模式的转变为什么医学模式必须转变为什么医学模式必须转变？人类疾病谱的改变，医学史发展的必然。第50页/共133页医学模式的转变模式转变之后将会带来什么模式转变之后将会带来什么？医患关系的改变医

17、患关系的改变医学研究思路的改变医学研究思路的改变治疗方式的变化；变消极、治疗方式的变化；变消极、被动的接受治疗为积极、被动的接受治疗为积极、主动的参与治疗。主动的参与治疗。第51页/共133页癌症是一种“生活方式”疾病什么是“生活方式”疾病？“生活方式”疾病，就是由于人们不健康的生活方式，长期作用而引起的疾病。它们主要包括：心、脑血管病、癌症和糖尿病等等。第52页/共133页癌症是一种“生活方式”疾病什么是不健康的生活方式呢？可以归纳为以下四方面：1.1.1.1.不合理的饮食不合理的饮食不合理的饮食不合理的饮食 2.2.2.2.吸烟吸烟吸烟吸烟 3.3.3.3.心理紧张和精神压力心理紧张和精神

18、压力心理紧张和精神压力心理紧张和精神压力 4.4.4.4.缺乏运动缺乏运动缺乏运动缺乏运动第53页/共133页癌症患者的特点所有的癌症患者都具有不同所有的癌症患者都具有不同程度的心理障碍；恐惧、焦程度的心理障碍；恐惧、焦虑、紧张等等。虑、紧张等等。所有的癌症患者在相当长的所有的癌症患者在相当长的一段时间内，随时都面临复一段时间内，随时都面临复发和转移的威胁。发和转移的威胁。相当多的癌症患者在手术治相当多的癌症患者在手术治疗后，会留有终身的残疾疗后，会留有终身的残疾。第54页/共133页开展癌症综合康复治疗的重要性防止复发和转移是癌症治疗是否成功的关键。癌症的综合康复治疗是临床治疗必要的延续和完

19、善。可以明显的提高癌症患者的生活质量、缓解癌症患者的心理紧张，从而提高生存率，延长生存期。第55页/共133页癌症综合康复治疗的内容1.1.心理康复治疗心理康复治疗1.心理测查2.心理干预3.放松训练4.组织康复会5.药物治疗：百忧解 25mg/qd 美舒郁 50mg/tid第56页/共133页社会社会-心理因素在癌症的发生、发展和转归过程中心理因素在癌症的发生、发展和转归过程中具有重要作用具有重要作用社会因素：社会经济发展人民生活水平文化教育程度环境污染居住条件社会制度和宗教信仰等等心理因素：个性特征（Personality）生活事件（Life events）应付能力（Coping）第57页

20、/共133页关于心因可以致病祖国医学早有极其丰富的记载古人认为：古人认为：“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐”，叫做叫做“五志五志”。“七情七情”是；喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。是；喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。一定的脏腑由一定的情志所主，即；心主喜、肝主怒、脾主思、一定的脏腑由一定的情志所主，即；心主喜、肝主怒、脾主思、肺主忧、肾主恐。肺主忧、肾主恐。有诗为证：有诗为证：“暴怒伤肝火上头，肺病最怕添忧愁，思虑过度伤暴怒伤肝火上头，肺病最怕添忧愁，思虑过度伤脾胃，惊恐伤肾尿自流，过喜气缓心无主，真心剧痛命自休脾胃，惊恐伤肾尿自流，过喜气缓心无主，真心剧

21、痛命自休”。第58页/共133页个性特征与癌症的关系定义：个性是指一个人由于生活环境、教育背景不同，长期以来而形成的对于事物的固定的看法和反应的形式。测量方法：MMPI、EQP、A型量表等。有关C型性格与癌症的研究；C型性格的特点：被动（Passive）、压抑（Repressed）第59页/共133页生活事件与癌症的关系定义：定义：指人一生中的经历和遭遇。包括；童幼年时期的经历、人际关系、学习和工作方面的问题、健康问题、意外事件、婚姻、家庭和子女的问题等等。测量：测量：Holmes和其他生活事件量表。SklarSklar和和AnismanAnisman的小鼠试验的小鼠试验第60页/共133页应

22、付能力与癌症的关系定义：指人的心理承受能力。定义：指人的心理承受能力。当生活事件发生时，不同的人有截然不同的反应。有的人沉着冷静，而有的人则手忙脚乱；有的人表现坚当生活事件发生时，不同的人有截然不同的反应。有的人沉着冷静，而有的人则手忙脚乱；有的人表现坚毅刚强，而有的人则悲观失望。毅刚强，而有的人则悲观失望。英国皇家马斯顿医院的英国皇家马斯顿医院的MACMAC的研究；的研究；第61页/共133页什么是心理治疗？（Psychotherapy）心理治疗就是医生根据心理学的原理，掌握并分析患者过去和现在的心理和病理状态，在适当的时机，以心理治疗就是医生根据心理学的原理，掌握并分析患者过去和现在的心理

23、和病理状态，在适当的时机，以针对的语言或适当的方法，作用于患者的高级神经中枢。从而改变患者的精神状态和机体状态，达到治疗针对的语言或适当的方法，作用于患者的高级神经中枢。从而改变患者的精神状态和机体状态，达到治疗效果的一种医疗方法。效果的一种医疗方法。在世界各国，已被越来越多的医生所采用，也已被越来越多的患者所接受。在世界各国，已被越来越多的医生所采用，也已被越来越多的患者所接受。第62页/共133页心理康复治疗的方法影响患者心理的方法是多种多样的，故心理治疗的形式和内容影响患者心理的方法是多种多样的，故心理治疗的形式和内容也是很丰富的。也是很丰富的。从形式上分；从形式上分；个别治疗和集体治疗

24、。个别治疗和集体治疗。从方法上分；从方法上分；单独使用心理治疗，也可以结合其他的物理或药单独使用心理治疗，也可以结合其他的物理或药物等治疗。物等治疗。从种类上有；从种类上有；精神分析法、行为矫正法、生物反馈法、支持疗精神分析法、行为矫正法、生物反馈法、支持疗法、催眠疗法、宣泄疗法、运动疗法以及音乐、艺术疗法等等。法、催眠疗法、宣泄疗法、运动疗法以及音乐、艺术疗法等等。气功就是一种带有浓厚东方色彩的综合心理治疗方法。气功就是一种带有浓厚东方色彩的综合心理治疗方法。第63页/共133页集体心理治疗 （Group Psychotherapy）各种心理治疗方法都可以针对具有共同心理问题的特殊人群同时进

25、行，这就是集体心理治疗。各种心理治疗方法都可以针对具有共同心理问题的特殊人群同时进行，这就是集体心理治疗。主要包括；集体教育、集体训练、集体活动和互相交流等等。主要包括；集体教育、集体训练、集体活动和互相交流等等。集体心理治疗的作用已经得到了科学的证实；美国加州大学的研究和北京肿瘤医院康复科的研究。集体心理治疗的作用已经得到了科学的证实；美国加州大学的研究和北京肿瘤医院康复科的研究。第64页/共133页暗示疗法 （Suggestive therapy）暗示疗法是一种古老而又确实有一定疗效的常用的心理治疗方法。暗示疗法是一种古老而又确实有一定疗效的常用的心理治疗方法。说它古老，是因为一些原始的求

26、神、拜佛等迷信的治病活动中，就明显地存说它古老，是因为一些原始的求神、拜佛等迷信的治病活动中，就明显地存在和使用暗示。在和使用暗示。说它确实有效，是因为自有医生这个职业以来，所有的临床工作者（特别是说它确实有效，是因为自有医生这个职业以来，所有的临床工作者（特别是名气较大的医生），在其行医的过程中，都自觉或不自觉的在使用暗示疗法。名气较大的医生），在其行医的过程中，都自觉或不自觉的在使用暗示疗法。第65页/共133页暗示疗法的内容暗示疗法可以暗示疗法可以直接进行直接进行，也可以和其他疗法，也可以和其他疗法配合进行配合进行。比如：在暗示的同时辅以某种药物、理疗、针灸、。比如：在暗示的同时辅以某种

27、药物、理疗、针灸、气功等等，往往会出现想象不到的效果。气功等等，往往会出现想象不到的效果。暗示疗法又可以分为；暗示疗法又可以分为；他暗示他暗示（通过他人所实施的暗示）（通过他人所实施的暗示）自我暗示自我暗示（想象疗法）（想象疗法）第66页/共133页他暗示医生的语言是重要的他暗示；手术中、手术医生的语言是重要的他暗示；手术中、手术后、复查时和开处方时，医生的言语十分重后、复查时和开处方时，医生的言语十分重要。要。现代医学之所以称为科学，就在于承认有所现代医学之所以称为科学，就在于承认有所能而又有所不能。这种坦诚正好给江湖骗子能而又有所不能。这种坦诚正好给江湖骗子留下了广阔的市场，于是，他们就声

28、称自己留下了广阔的市场，于是，他们就声称自己无所不能。无所不能。巫婆、神汉、气功大师的香灰和咒语为什么巫婆、神汉、气功大师的香灰和咒语为什么能治好某些人的病？因为很多病是靠病人机能治好某些人的病？因为很多病是靠病人机体内的自我抵抗能力、修复能力自己痊愈的。体内的自我抵抗能力、修复能力自己痊愈的。而他们的表演是偷用了暗示，增强了病人的而他们的表演是偷用了暗示，增强了病人的信心。信心。第67页/共133页自我暗示（想象疗法）自我暗示是病人将某一种观念暗示给自己。自我暗示是病人将某一种观念暗示给自己。自我暗示可分为；良好暗示和不良暗示自我暗示可分为；良好暗示和不良暗示。医生的责任是教会病人如何进行自

29、我暗示。第68页/共133页暗示疗法是治疗“绝症”的处方暗示可以使体内的免疫系统激活，从而有效的控制疾病的发展。暗示可以使体内的免疫系统激活，从而有效的控制疾病的发展。暗示可以增强患者的信心，减轻精神上的压力。暗示可以增强患者的信心，减轻精神上的压力。医生正确的使用暗示是科学的，唯物的。医生正确的使用暗示是科学的，唯物的。暗示疗法在癌症患者的康复和姑息治疗中必将发挥重要的作用。暗示疗法在癌症患者的康复和姑息治疗中必将发挥重要的作用。第69页/共133页总结以上所讲，可以得出以下两点忠告1.提倡合理的膳食、不吸烟少饮酒，坚持体育锻炼，保持心情愉快，这四条是最经济，最有效的预防癌症发生的办法。2.

30、“心因”是一个重要的致病因素，许多疾病的发生都与心因有关，尤其是癌症。必须要引起人们足够的重视。第70页/共133页癌症综合康复治疗的内容2.2.生理康复治疗生理康复治疗1.中医中药、传统医学2.对症和支持治疗3.造口康复治疗4.乳癌术后上肢水肿的治疗5.复声训练6.理疗、体疗7.营养、食疗8.止痛与姑息治疗.第71页/共133页7.三阶梯止痛三阶梯止痛l全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上l据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍

31、受的剧烈疼痛第72页/共133页癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一第73页/共133页“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出第74页/共133页使癌症患者不痛是可能的WHO于1982年提出三阶梯止痛方案，提出到2000年在全世界范围内“使癌症病人不痛使癌症病人不痛”的目标。第75页/共133页 疼痛列入第五大生命指征2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、

32、脉搏、体温、无痛状态第76页/共133页疼痛的定义什么是疼痛？疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，同时伴有实质上疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，同时伴有实质上的或潜在的组织损伤。的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观的感受，它不仅是一种简单的生理应答，同时疼痛是一种主观的感受，它不仅是一种简单的生理应答，同时还是一种主观的心理经验。随着个人过去的经历不同，疼痛对还是一种主观的心理经验。随着个人过去的经历不同，疼痛对其意义也不同其意义也不同。也就是说：疼痛应该象患者说的那样，而不是象医生认为的那样！第77页/共133页疼痛评估（数字分级法）可向患者如下提问：“若0为无痛，10是您能想象的

33、最痛。那么您现在的疼痛是几？疼痛最重时是几？疼痛最轻时是几？”。请患者自己划出代表他疼痛程度的数字。|0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛|轻度疼痛|中度疼痛|重度疼痛|1 3：为轻度疼痛 4 6：为中度疼痛 7 10：为重度疼痛第78页/共133页疼痛控制的目标缓 解 疼 痛改 善 功 能提 高 生 活 质 量第79页/共133页癌症疼痛的分类癌症疼痛的分类肿瘤直接引起-7080%与肿瘤相关的综合征-10%由治疗或诊断步骤引起的-10-20%与肿瘤或治疗无关的疼痛 第80页/共133页 肿瘤直接引起肿瘤直接引起 肿瘤侵犯骨骼肿瘤侵犯骨骼 侵犯或压迫神经组织侵犯或压迫神经组织 空

34、腔器官梗阻或空腔器官梗阻或 实体器官管道梗阻实体器官管道梗阻 血管阻塞或受侵血管阻塞或受侵 粘膜溃疡或受侵粘膜溃疡或受侵 癌症疼痛的分类癌症疼痛的分类第81页/共133页癌症疼痛的分类癌症疼痛的分类 与肿瘤相关的综合征与肿瘤相关的综合征 肿瘤副综合征肿瘤副综合征 由活动障碍引起的疼痛褥疮、便秘、大肠或膀胱痉挛）由活动障碍引起的疼痛褥疮、便秘、大肠或膀胱痉挛）其它（如治疗后的幻肢痛）其它（如治疗后的幻肢痛）第82页/共133页癌症疼痛的分类癌症疼痛的分类 由治疗或诊断步骤引起的由治疗或诊断步骤引起的 骨髓穿刺、活检、腰椎穿刺骨髓穿刺、活检、腰椎穿刺 手术后疼痛手术后疼痛 放疗或化疗后疼痛放疗或化

35、疗后疼痛 （如粘膜炎、（如粘膜炎、周围神经损伤、无感染性坏死）周围神经损伤、无感染性坏死）第83页/共133页癌症疼痛的分类癌症疼痛的分类 与肿瘤或治疗无关的疼痛与肿瘤或治疗无关的疼痛 关节炎、风湿、痛风等。关节炎、风湿、痛风等。第84页/共133页影响患者疼痛的因素影响患者疼痛的因素患者的心理状态（不安、恐怖、抑郁等）对疼痛的自我感觉有很大的影响。不安或抑郁状态会增加痛患者的心理状态（不安、恐怖、抑郁等）对疼痛的自我感觉有很大的影响。不安或抑郁状态会增加痛感。患者的疼痛不仅由身体的因素构成，还应与心理因素，社会因素有关即全部疼痛（感。患者的疼痛不仅由身体的因素构成，还应与心理因素，社会因素有

36、关即全部疼痛（total paintotal pain），），因此因此对这些因素也应予以考虑。对这些因素也应予以考虑。第85页/共133页三阶梯止痛法按患者疼痛的轻、中、重，不同的程度给予不同阶梯的药物：第一阶梯：轻度疼痛，非阿片类加减辅助止痛药。第二阶梯：中度疼痛，弱阿片类加减抗炎药和辅助止痛药。第三阶梯：重度疼痛，阿片类加减抗炎药和辅助止痛药第86页/共133页WHO 癌痛阶梯治疗方案:第一阶梯：扑热息痛、阿斯匹林、加合百服宁、布洛芬、芬必得（布洛芬缓释片）、消炎痛、意施丁等等。第二阶梯：可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁、双克因（可待因缓释片）等等。第三阶梯：吗啡片、美菲康、美施康定（吗啡控

37、释片）、多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）。第87页/共133页WHO三阶梯止痛原则口服给药按阶梯治疗按时给药个体化给药注意具体细节第88页/共133页几个必须转变的观念相信病人的主诉；相信病人的主诉；多年来经验表明，用阿片类药物治疗癌痛，产生成瘾实属罕见；多年来经验表明，用阿片类药物治疗癌痛，产生成瘾实属罕见；度冷丁因其代谢产物毒性大等原因，不被推荐用于控制慢性疼痛。度冷丁因其代谢产物毒性大等原因，不被推荐用于控制慢性疼痛。第89页/共133页用药途径的阶梯方案用药途径的阶梯方案静脉静脉皮下皮下直肠直肠无创给药无创给药蛛网膜下腔蛛网膜下腔硬膜外腔硬膜外腔第90页/共133页阿片类药物不良反应阿片类药物

38、的不良反应实际上是阿片的受体效应。可分为短时间耐受和长时间耐受两大类。镇静、意识模糊（包括幻觉）、嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒及尿潴流都是短暂反应，数天或12周后这些症状可消失。第91页/共133页阿片类药物不良反应最顽固和最持久的副作用是便秘，见于所有的强、弱阿片类药。耐受性和躯体依赖性也是长期用药后的副作用。阿片耐受性发生缓慢，个别病人可能因基因突变导致对吗啡耐受。躯体依赖性表现为突然停药时出现戒断症状，可通过逐渐减量来避免这种现象。第92页/共133页阿片类药物不良反应阿片类药物的不良反应主要发生于用药初期及过量用药时（除便秘外）不良反应的发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免不良

39、反应防治不良反应是镇痛治疗方案的重要组成部分。第93页/共133页阿片类药物不良反应便秘是阿片类药物最常见的不良反应，大多数患者需要使用缓泻剂预防便秘。值得重视的是患者不会因长期用药而对阿片类药物的便秘产生耐受、因此便秘不仅出现于用药的初期，而且还会持续于用药的全过程，有时患者出现呕吐常和便秘有关，因此预防和治疗便秘始终是阿片类镇痛治疗不可忽视的问题，一旦给患者用阿片类药物，就应同时预防应用缓泻剂。第94页/共133页阿片类药物不良反应1、预防多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动缓泻剂：适量用番泻叶、麻仁润肠丸等根据个体情况调整饮食结构和缓泻剂的剂量，嘱咐病人养成按时排便的习惯。如果病人3天

40、未排大便就应给予更积极的治疗第95页/共133页阿片类药物不良反应2、治疗评估便秘的原因及程度增加刺激性泻药的剂量重度便秘可选择其中一种强效泻药（容积性泻药）如：硫酸镁3060ml，qd；比沙可啶23片，qd；乳果糖3060ml，qd；山梨醇30ml,q12h,连用3天；继后必需重复用药。必要时灌肠或减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药第96页/共133页阿片类药物不良反应恶心呕吐发生率30%，发生于初期，47天缓解或消失。个体差异大与便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症引起的相区别。第97页/共133页阿片类药物不良反应1、预防初用的1周内同时给予胃复安等止吐药，避免发生恶心呕吐。2、治疗轻度:

41、选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按时用止吐药，必要时用恩丹西酮等，减量、换药、或改变给药途径。第98页/共133页阿片类药物不良反应嗜睡及过度镇静多发生于用药初期，数日后症状多自行消失，注意用药量是否过大排除使用其它中枢镇静药、高钙血症等 1、预防初次使用剂量不易过高，谨慎滴定剂量 2、治疗减量或换药或改变给药途径或用兴奋剂等第99页/共133页阿片类药物不良反应尿潴留发生率5%,存在危险因素如镇静剂、腰麻、前列腺增生等 1、预防停镇静剂、避免膀胱过度充盈、保证排尿环境 2、治疗诱导排尿（流水法或热水冲洗法，按摩法）、导尿，换用镇静药第100页/共133页阿片类药物不良反应搔痒发生率1%，老

42、人、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴有糖尿病的患者易发生 1、预防皮肤清洁、透气松软内衣、避免不良刺激 2、治疗轻度：皮肤护理、无需全身给药重度：局部或全身用药，局部用凡士林等，全身用苯海拉明等口服，但应注意剂量。第101页/共133页阿片类药物不良反应眩晕发生率约6%，用药初发生，老人、体弱、贫血及癌症晚期易发生 1、预防初次用量不易过高 2、方法轻度：数日后可自行缓解中重度：减量、抗组胺、抗胆碱能或催眠镇静药物，如苯海拉明、美克洛嗪等第102页/共133页阿片类药物不良反应精神错乱及中枢神经毒性反应罕见，老人及肾功不全易出现，与高钙血症、精神类药物相鉴别 治疗减少阿片用量、口服氟哌啶醇 0.5

43、 2 mg，q 46 h；避免应用哌替啶！第103页/共133页阿片类药物不良反应阿片类药物过量和中毒疼痛本身是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸等不良反应的天然拮抗剂。疼痛患者合理使用阿片类镇痛药物比较安全。然而当用药剂量不当，尤其是合并肾功能不全时，患者可能出现呼吸抑制。第104页/共133页阿片类药物不良反应1、呼吸抑制的临床表现呼吸次数减少（8次/分）和/或潮气量减少、潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡。第105页/共133页阿片类药物不良反应2、呼吸抑制的解救治疗建立通畅呼

44、吸道，辅助或控制通气，呼吸复苏阿片拮抗剂：纳洛酮应注意阿片类控释片可在体内持续释放的问题。口服用药中毒者必要时要洗胃。第106页/共133页阿片类药物不良反应药物滥用及成瘾问题药物滥用：具有精神作用、依赖作用、引发自杀企图或行为的药物在非医疗情况下的使用。DAWN系统调查显示：合理医疗用药不增加阿片类药物滥用的危险。第107页/共133页阿片类药物不良反应药物依赖性身体依赖性：是一种机体的适应状态，临床表现为该类药物特有的停药综合征，可于突然停药、快速减量、血药浓度降低和/给予拮抗药物时产生。精神依赖性（成瘾性）：用药失控、强迫性用药，即使带来伤害也对继续用药有强烈渴望。第108页/共133页

45、阿片类药物不良反应身体依赖性，不等于成瘾常发生于疼痛治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的身体依赖性，突然中断用药时出现“戒断症状”。疼痛病人对阿片类药物产生身体依赖性，是病人对镇痛治疗的需要，不影响继续合理使用阿片类止痛药。第109页/共133页阿片类药物不良反应精神依赖性才是成瘾（由滥用而引起）使人处于一种特殊的精神状态，对毒品产生强烈渴求，追求“欣快”效应，出现觅药行为和频繁使用毒品，进而产生身体依赖性，若中断使用毒品将会发生严重反应称为“戒断症状”。第110页/共133页如何避免成瘾合理应用强阿片类药物。选用控、缓释及复方药物。控释、缓释降低了“欣快”效应。复方制剂 降低了大

46、量滥用的可能阿片类药物不良反应第111页/共133页阿片类药物不良反应如何避免成瘾成瘾的发生率与药物的给药方式有关。静脉直接注射使血药浓度突然增高易于导致成瘾，因此注射给药不推荐用于慢性疼痛的治疗。慢性疼痛治疗中多采用阿片类药物的控、缓释剂型，使血药浓度在一定程度上保持恒定。第112页/共133页阿片类药物不良反应因此，在正确使用时，成瘾的风险不存在或极少见。正确的药物理想的药物正确的剂量个体化正确的给药间隔按时给药正确的给药途径无创的给药途径第113页/共133页不宜采用的药物治疗不宜采用的药物治疗 有些药物及给药途径不宜用于缓解癌症疼痛，归纳如下：有些药物及给药途径不宜用于缓解癌症疼痛，归

47、纳如下：1 1、杜冷丁：属阿片类药物。、杜冷丁：属阿片类药物。理由：杜冷丁的止痛作用仅为吗啡的理由：杜冷丁的止痛作用仅为吗啡的1/81/8，它止痛作用维持时间为，它止痛作用维持时间为2.52.53.53.5小时，若要得到与每小时，若要得到与每4 4小时小时注射吗啡注射吗啡1010毫克相等的止痛作用，就必须注射哌替啶毫克相等的止痛作用，就必须注射哌替啶100100150150毫克，每毫克，每3 3小时一次。小时一次。第114页/共133页 不宜采用的药物治疗不宜采用的药物治疗 杜冷丁在体内代谢成去甲杜冷丁，具有中枢神经毒作用，其止痛效能杜冷丁在体内代谢成去甲杜冷丁，具有中枢神经毒作用，其止痛效能

48、为哌替啶的一半，神经毒作用为哌替啶的一半，神经毒作用 却是哌替啶的两倍，而半衰期又是哌却是哌替啶的两倍，而半衰期又是哌 替啶的替啶的1010倍左右，因此，大剂量重复使用或连续输注，必然造成去甲哌替啶积聚，倍左右，因此，大剂量重复使用或连续输注，必然造成去甲哌替啶积聚，促使出现神经中毒症状，如震颤、抽搐、肌阵挛、意识障碍和癫痫发作。促使出现神经中毒症状，如震颤、抽搐、肌阵挛、意识障碍和癫痫发作。故杜冷丁只可用于短时的急性疼痛，对需要长期连续应用的慢性疼痛或癌故杜冷丁只可用于短时的急性疼痛，对需要长期连续应用的慢性疼痛或癌痛应属禁忌。痛应属禁忌。第115页/共133页国家食品药品监督管理局 文件卫

49、 生 部国食药监安2004432号 第二十三条 供药医疗机构应对凭麻醉药品专用卡 填写发药记录。门诊不宜为持有麻醉药品专用卡的患者开具盐酸哌替啶注射剂处方。第116页/共133页国家食品药品监督管理局 文件卫 生 部国食药监安2004432号 第二十六条 应积极推行规范化癌痛和慢性非癌痛治疗指导原则，提倡无创给药。盐酸哌替啶注射剂不宜长期用于癌症疼痛和其他慢性疼痛治疗。第117页/共133页1 1 1 1、与医务人员有关的问题、与医务人员有关的问题、与医务人员有关的问题、与医务人员有关的问题 疼痛治疗知识不足疼痛治疗知识不足 对疼痛的评估不足对疼痛的评估不足 顾虑麻醉品的管理系列顾虑麻醉品的管

50、理系列 害怕病人成瘾害怕病人成瘾 顾虑止痛药的副作用顾虑止痛药的副作用 顾虑病人对止痛药产生耐药性顾虑病人对止痛药产生耐药性有效疼痛治疗的有效疼痛治疗的第118页/共133页2 2 2 2、与病人有关的问题、与病人有关的问题、与病人有关的问题、与病人有关的问题 不愿报告疼痛不愿报告疼痛 担心医生们从治疗肿瘤上分散注意力担心医生们从治疗肿瘤上分散注意力 害怕疼痛意味着病情恶化害怕疼痛意味着病情恶化 担心不是担心不是“好好”病人病人 不愿接受疼痛治疗不愿接受疼痛治疗 害怕成瘾或被人看作隐君子害怕成瘾或被人看作隐君子 担心不能控制药物副作用担心不能控制药物副作用 顾虑对止痛药逐渐耐药顾虑对止痛药逐渐