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1、特殊人群种类老年患者免疫缺陷患者实体器官移植暴力倾向患者第1页/共21页老年患者第2页/共21页老年人的生理变化心肌收缩力和顺应性下降，动脉粥样硬化活动耐力差、易发生心脑血管意外、其他血管疾病抗体滴度下降、免疫退化、呛咳、排尿不畅、皮肤脆弱老化呼吸道、泌尿系、皮肤软组织感染高发，结核、肿瘤高发骨质酥松外伤致骨折、颅脑出血等第3页/共21页病情评估认知缺陷和记忆力下降既往病史及手术史复杂体格检查不敏感更多的辅助检查带来医疗费用困难病情评估困难第4页/共21页常见紧急病症心肌梗死非典型症状增多，如突发的呼吸困难、晕厥、恶心、呕吐、疲劳等感染罕见微生物感染变多，发热反应变迟钝，白细胞计数很少升高腹痛
2、陈述模糊且常合并其他病症，需更广泛的辅助检查，需要反复评估或收住入院严重外伤比较少见，但是，外伤后隐藏的心脑血管疾病、休克或药物所致，需要仔细甄别第5页/共21页感染“五更”：更易发、更严重、进展更快、更具致命性、更多微生物种类免疫缺陷患者第6页/共21页癌化疗或疾病自身进展粒细胞缺乏、T细胞B细胞功能受损长期血管内置管、频繁的侵入性诊疗操作、放疗毒性作用暴露于耐药微生物环境多种免疫缺陷急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤粒细胞缺乏易感染因素增加骨髓移植、自体干细胞移植、粒细胞集落刺激因子等血液肿瘤合并感染机会更高免疫治疗干预措施第7页/共21页糖尿病免疫功能缺陷良好的真菌和细菌生长环境微血管病变
3、和动脉粥样硬化相关的血管功能减退周围感觉神经病变引起对伤口的忽视易遭受感染第8页/共21页乙醇中毒直接抑制免疫系统、改变血流分布、导致精神异常、延误诊治干扰呼吸道防御机制，引发呼吸道正常菌群改变，咳嗽反射和纤毛运动减弱，诱发误吸感染营养不良、吸烟、慢性肺部疾病、口腔定植菌增多呼吸道感染合并症增多第9页/共21页肾衰竭血清白蛋白减低铁负荷增加细胞内钙离子浓度增加低分子量尿毒症毒素代谢性酸中毒趋化因子阻断药内源性致热原生成减少血液透析损伤血管腹膜透析合并腹膜炎第10页/共21页糖皮质激素中心粒细胞、单核细胞、淋巴细胞的分布及功能受影响化脓菌，如金葡菌、链球菌等细胞免疫受损致病原体，如结核分枝杆菌、
4、水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒其他病原体，如李斯特菌、沙门菌、军团菌、念珠菌、曲霉菌、隐球菌、卡氏肺孢子虫第11页/共21页四类并发症：解剖、感染、排斥、药物毒性。一个咨询：积极联系器官移植专家及移植中心实体器官移植第12页/共21页解剖血管吻合并发症动脉血栓、动脉狭窄、假性动脉瘤非血管性吻合并发症胆管、气管、输尿管等，吻合口瘘和梗阻手术相关的并发症因技术原因导致的并发症或淋巴管瘤的形成第13页/共21页感染实体器官移植者需终身进行免疫抑制治疗，因此，感染成为移植后患者的第一死因。根据感染发生时间的不同，分为3个时限移植后1个月内发生的感染，与移植过程、导管和插管有关，以院内感染
5、为主移植后1-6个月的感染，分为两种：免疫调节相关的病毒感染和机会性感染。前者包括巨细胞病毒、乙型和丙型肝炎病毒、人类疱疹病毒和EB病毒；后者包括肺孢子虫病、李斯特菌感染和真菌感染移植6个月以上的感染，分为三类：健康的移植患者、慢性病毒感染患者和慢性排斥患者。健康的移植患者对社区获得性感染的易感性轻度增加；慢性病毒感染可能会进展为进行性疾病；慢性排斥患者发生致命性的机会感染风险极高。第14页/共21页排斥每个接受移植的患者对移植器官都有一个从免疫应答形成到减弱的过程。超急性排斥反应出现在围手术期，在严格的供体-受体匹配情况下很少出现急性排斥反应出现在器官移植后一个月，临床表现为移植器官功能不全
6、引起的全身症状和体征。即使停药一天，也应视为急诊。慢性排斥反应可持续数年，导致进行性的移植器官功能衰竭第15页/共21页药物毒性环孢素，目前主要的移植免疫抑制剂，具有肾毒性，还可能加重高脂血症，引起动脉硬化，引起高尿酸血症和痛风；抑制细胞色素P450酶代谢的药物，如红霉素、酮康唑，可使其浓度升高，增加毒性；增加细胞色素P450酶代谢的药物，如利福平，可使其浓度降低，触发排斥反应。糖皮质激素，长期使用可以引起骨质酥松、胃肠道出血、糖耐量降低、肾上腺皮脂功能抑制、电解质紊乱、精神异常；迅速撤退或严重疾病可诱发肾上腺皮质功能危象。第16页/共21页暴力倾向患者第17页/共21页暴力演变的典型表现变得
7、愤怒抵抗权威富于挑衅暴力行为也有没有任何征兆的突然发生，因此，医生不可对自己识别危险的能力过于自信第18页/共21页暴力的先兆与对策挑衅的行为、愤怒的举止、走来走去、大声吼叫或强制性说话、肌肉紧张的姿态、举起手臂猛烈辱骂、频繁地更换体位、击打墙壁或是扔东西移开患者、避免接触挑衅者，避免事态扩大；通常优先诊治可以减少患者的愤怒；一个安静、带窗的地方第19页/共21页约束身体约束方法应该人道，有助于患者的诊治，且不使患者和医生受伤；避免俯卧约束，适时加用镇静药物化学约束对于控制一个激动的患者是必要的；氟哌啶醇是目前推荐用于暴力患者镇静的一种选择；其他还可以选用咪达唑仑。第20页/共21页感谢您的观看！第21页/共21页