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1、糖尿病视网膜病变的激光治疗时机第1页/共101页一、糖尿病视网膜病变临床分级标准疾病严重程度疾病严重程度散瞳眼底检查发现散瞳眼底检查发现1.无明显视网膜病变无异常2.轻度非增生性DR仅有微动脉瘤3.中度非增生性DR除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性DR的改变第2页/共101页疾病严重程度疾病严重程度散瞳眼底检查发现散瞳眼底检查发现4.重度非增生性DR出现下列任一改变，但无增生性DR的体征：1).在四个象限的任一象限中多于20处视网膜内出血；2).在2个以上象限有明确的静脉串珠样改变；3).在1个以上象限有显著的视网膜内微血管异常。第3页/共101页疾病严重程度疾病严重程度散瞳眼底检查发现散瞳
2、眼底检查发现5.增生性DR出现下列一种或一种以上的改变：视盘血管形成、玻璃体出血或视网膜前出血第4页/共101页局部激光：选择在中度非增生性糖尿病视网膜病变PRP：重度非增生性糖尿病视网膜病变第5页/共101页PRP指征以下任一点：a.4个象限视网膜出血和渗出；b.2个象限静脉串珠样改变；c.1个象限视网膜内微血管病变。第6页/共101页PRP范围1.常规PRP：距离视盘上下和鼻侧各1PD大小，黄斑区颞侧2PD以外；光斑区间隔12个光斑直径。2.超常规PRP：视盘上、下，鼻、颞侧缘光凝，保留血管弓区约56mm直径的黄斑区范围内不行光凝。第7页/共101页PRP顺序1.黄斑区直接光凝，或格栅样光
3、凝；2.眼底分为四个象限，每次光凝一个象限。先鼻侧和颞侧，后上、下方。第8页/共101页糖尿病性视网膜病变（糖尿病性视网膜病变（DRDR）光凝治疗中的若干问题光凝治疗中的若干问题各病期激光治疗的目的及适应证有所不同各病期激光治疗的目的及适应证有所不同各具体患者治疗方案的不同个体化治疗方案的重要性各具体患者治疗方案的不同个体化治疗方案的重要性第9页/共101页（一）单纯期（一）单纯期DRDR1 1、单纯期、单纯期DRDR激光治疗的适应证激光治疗的适应证黄斑局限性水肿（组织增厚；黄斑局限性水肿（组织增厚；FFAFFA局限渗漏）局限渗漏）黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞状渗出）黄斑脂类沉积（环
4、形渗出，中心凹扇形或鳞状渗出）黄斑囊样水肿（黄斑囊样水肿（CMECME）光凝方式：局限光凝、栅格状光凝光凝方式：局限光凝、栅格状光凝波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频532532、氪黄）、氪黄）第10页/共101页2 2、单纯期、单纯期DRDR光凝治疗的技术要求光凝治疗的技术要求局部光凝（局部渗漏、微血管瘤）100 200m光斑，0.1 0.2 Sec200 250mw格子样或C字形光凝（黄斑水肿）100 200m0.1 Sec 150 250 mw淡灰色或 级光斑第11页/共101页第12页/共101页第13页/共101页3 3、影响单纯期、影响单纯期D
5、RDR视力预后的因素视力预后的因素黄斑毛细血管拱环损坏黄斑毛细血管拱环损坏长期囊样水肿继发黄斑变性长期囊样水肿继发黄斑变性渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并胶质增生渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并胶质增生。第14页/共101页第15页/共101页第16页/共101页(二二)重度非增殖期增殖前期重度非增殖期增殖前期DRDR的激光治疗的激光治疗1 1、诊断依据以下三项中的任何一项：、诊断依据以下三项中的任何一项：弥漫性散在出血及微动脉瘤见于弥漫性散在出血及微动脉瘤见于4 4个象限，个象限，串珠状静脉见于串珠状静脉见于2 2个象限；个象限；视网膜内异常微血管（视网膜内异常微血管（IRMAIRMA）
6、见于见于1 1个象个象限限（如有二项改变称为极重（如有二项改变称为极重NPDRNPDR（1 1年内年内45%45%PDRPDR）同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前期）期）第17页/共101页第18页/共101页第19页/共101页第20页/共101页2 2、增殖前期、增殖前期DRDR的光凝方式的光凝方式原则上全视网膜光凝（原则上全视网膜光凝（PRPPRP）黄斑格栅样光凝黄斑格栅样光凝第21页/共101页第22页/共101页第23页/共101页（三）增殖型糖尿病性视网膜病变（三）增殖型糖尿病性视网膜病变（PDRPDR）的激光治的激光治疗疗增殖型糖尿病视网膜病变（
7、增殖型糖尿病视网膜病变（PDRPDR）病变特征：病变特征：在在NPDRNPDR基础上，出现新生血管突破内界膜，基础上，出现新生血管突破内界膜，伴有纤维增殖。一般过程如下：伴有纤维增殖。一般过程如下：初期：细小新生血管，伴有很少纤维组织；初期：细小新生血管，伴有很少纤维组织；中期：新生血管发展增大，纤维组织加多；中期：新生血管发展增大，纤维组织加多；晚期：新生血管相对减少，纤维血管膜增厚晚期：新生血管相对减少，纤维血管膜增厚光凝选择：最佳时期在增殖前期，增殖初期次光凝选择：最佳时期在增殖前期，增殖初期次之之光凝方式：光凝方式：PRPPRP黄斑光凝黄斑光凝第24页/共101页第25页/共101页第
8、26页/共101页第27页/共101页第28页/共101页第29页/共101页第30页/共101页一一影响激光光凝效应的相关因素影响激光光凝效应的相关因素1、色素类型（1）黑色素（RPE色素颗粒）对蓝光、绿光的吸收高 对不可见光（红外）不吸收第31页/共101页（2 2）血色素（氧合血红蛋白）血色素（氧合血红蛋白）对黄光吸收率最高对黄光吸收率最高对绿光有一定程度吸收对绿光有一定程度吸收对红光不吸收对红光不吸收第32页/共101页（3 3）叶黄醇叶黄醇 对蓝光吸收率最高对蓝光吸收率最高 对绿光部分吸收对绿光部分吸收 对黄光不吸收对黄光不吸收第33页/共101页2 2、激光波长、激光波长不同波长激
9、光对组织穿透深度不同不同波长激光对组织穿透深度不同眼底病治疗常用激光波段（nm）颜色蓝绿黄橙红红外氩激光488.0514.5氪激光530.9568.2647.1染料激光577600 630红宝石激光694.3Nd:YAG-cw1064Fd-Nd:YAG532 半导体激光810第34页/共101页第35页/共101页3、屈光间质屈光间质正常屈光间质的透光率75%95%4、激光能量激光能量光斑大小功率大小光照时间第36页/共101页二眼底光凝治疗的基本条件二眼底光凝治疗的基本条件屈光间质基本清晰屈光间质基本清晰光凝主要作用在色素上皮时视网膜下的积液或其它沉淀物（如光凝主要作用在色素上皮时视网膜下的
10、积液或其它沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应很少或没有脂类、胶质增殖、积血等）应很少或没有应有荧光造影的定性和定位应有荧光造影的定性和定位病灶距中心凹中心病灶距中心凹中心500 500 m m （无血管区边缘外无血管区边缘外250 250 m m ）之外之外治疗的目的要明确治疗的目的要明确第37页/共101页三激光光凝的不良反应及预防三激光光凝的不良反应及预防刺激纤维增生刺激纤维增生出血出血中心凹受损中心凹受损预防预防正确选用波长，避免过度光凝正确选用波长，避免过度光凝避免直接光凝纤维增殖膜避免直接光凝纤维增殖膜中心凹准确定位，不要误击中心凹准确定位，不要误击（DRDR，CRVOCRVO有时
11、中心凹位置不清有时中心凹位置不清）第38页/共101页四中医药辨证治疗在光凝中的作用四中医药辨证治疗在光凝中的作用1 1、为光凝创造条件（玻璃体出血、混浊）、为光凝创造条件（玻璃体出血、混浊）辨证使用中药加速出血、混浊吸收辨证使用中药加速出血、混浊吸收离子导入离子导入2 2、减少光凝副作用及不良反应、减少光凝副作用及不良反应通过应用中药辨证减少激光能量通过应用中药辨证减少激光能量光凝后视功能的保护与提高光凝后视功能的保护与提高第39页/共101页糖尿病性黄斑水肿的激光治疗糖尿病性黄斑水肿的激光治疗第40页/共101页1 1、黄斑水肿的病因病理、黄斑水肿的病因病理DRCRVO,BRVO视网膜血管
12、炎非特异性视网膜前膜视网膜毛细血管扩张症病因视网膜色素变性葡萄膜炎白内障等眼内手术后特发性第41页/共101页 视网膜毛细血管内皮破坏血管内液体、大分子物质渗漏视网膜神经上皮外丛状层的细胞外间隙 水肿 CME病理病机RPE排水功能受损液体积聚在神 经上皮下间隙浆液性神经上皮脱玻璃体牵引第42页/共101页第43页/共101页第44页/共101页3 3、黄斑水肿的诊断、黄斑水肿的诊断检眼镜：难于作出检眼镜：难于作出CMECME确切诊断确切诊断三面镜或三面镜或9090D D前置镜：囊样间隙的观察前置镜：囊样间隙的观察FFAFFA：金标准金标准OCTOCT：近年的好方法近年的好方法第45页/共101
13、页4 4、黄斑水肿的治疗方法、黄斑水肿的治疗方法氪黄、氩绿、倍频、染料黄激光光斑直径：50 50 200 200 m m曝光时间：0.1 0.1 0.2 0.2Sec Sec 功率：100 100 300 300mwmw微血管瘤：轻度发白弥漫性水肿：格栅状光凝第46页/共101页第47页/共101页第48页/共101页第49页/共101页第50页/共101页5 5、黄斑水肿的中医辨证论治、黄斑水肿的中医辨证论治(1)益气养阴祛瘀利水，用基本方合金匮猪苓汤；益气养阴祛瘀利水，用基本方合金匮猪苓汤；(2)(2)温阳利水化瘀，用基本方合真武汤，温阳利水化瘀，用基本方合真武汤，(3)(3)加减：益母草
14、、车前子、桂枝、陈葫芦、泽兰加减：益母草、车前子、桂枝、陈葫芦、泽兰等。等。第51页/共101页二、糖尿病性黄斑水肿新的临床分级标准（1）疾病严重程度疾病严重程度散瞳眼底检查发现散瞳眼底检查发现1.缺少明显的糖尿病性黄斑水肿在后极部无明显的视网膜增厚或硬性渗出；2.存在明显的糖尿病性黄斑水肿在后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出；第52页/共101页糖尿病性黄斑水肿新的临床分级标准（2）糖尿病黄斑水肿分级：散瞳眼底检查发现1).轻度2).中度在后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心；视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑中心，但未涉及黄斑中心；第53页/共101页糖尿病性黄斑水肿新的临床分级标
15、准（3）糖尿病黄斑水肿分级：散瞳眼底检查发现散瞳眼底检查发现3).重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心。第54页/共101页黄斑激光治疗选择黄光其优点：1).黄光有较强的穿透性，当屈光间质混浊时能照射出有效光斑；2).使用能量较蓝绿光低；3).黄光不被黄斑区叶黄素吸收。第55页/共101页三、激光治疗并发症1.视网膜脱离a.激光性裂孔；b.激光能量促使玻璃体机化对视网膜 牵拉；2.黄斑水肿3.玻璃体出血4.葡萄膜炎第56页/共101页四、激光治愈标准1.FFA显示无渗漏，无灌注区消失；2.黄斑水肿消退；3.新生血管消退；4.串珠样血管缓解。第57页/共101页（四）全视网膜激光治疗（四）全视网
16、膜激光治疗（PRPPRP）的基本理论与操作的基本理论与操作1 1、理论根据、理论根据减少或消除产生减少或消除产生NVNV生长因子的视网膜缺氧区生长因子的视网膜缺氧区光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近，使更多的氧气从脉络膜弥光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近，使更多的氧气从脉络膜弥漫到视网膜漫到视网膜破坏不健康的无灌注区视网膜以改善破坏不健康的无灌注区视网膜以改善“正常正常”视网膜，特别是视网膜，特别是黄斑区血氧供应黄斑区血氧供应破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗漏血管以减少、破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗漏血管以减少、消除水肿消除水肿第58页/共101页2 2、PRPPRP的技术要点的
17、技术要点播散性光凝范围：从视盘外1DD至赤道部眼底，保留视盘与颞侧上、下血管弓之间的后极部光斑直径200 500m（三面镜），血管弓以外250m500m曝光时间0.10.2Sec 功率250500mw 点数10001500点分34次完成第59页/共101页光凝范围、分区与顺序示意图光凝范围、分区与顺序示意图第60页/共101页第61页/共101页第62页/共101页第63页/共101页第64页/共101页第65页/共101页第66页/共101页（3 3）有关事项）有关事项术前的解释十分重要：术前的解释十分重要：治疗目的与视力预后、可能的并发症、必要时签知情同意书治疗目的与视力预后、可能的并发症
18、、必要时签知情同意书术中：患者的配合、疼痛感的处理术中：患者的配合、疼痛感的处理术后：随访的重要性术后：随访的重要性追加光凝追加光凝第67页/共101页视网膜静脉阻塞（视网膜静脉阻塞（RVORVO）的激光治疗的激光治疗第68页/共101页年龄段：（1）中、老年，多见高血压、动脉硬化（2）青年性，血管炎静脉阻塞分型：1.中央静脉阻塞2.分支静脉阻塞3.缺血型、非缺血型第69页/共101页（一）（一）RVORVO的分类分型的分类分型1 1、根据阻塞部位分为：、根据阻塞部位分为：（1 1）视网膜中央静脉阻塞（简称）视网膜中央静脉阻塞（简称CRVOCRVO）（2 2）视网膜静脉半侧阻塞（简称视网膜静脉
19、半侧阻塞（简称H HCRVOCRVO）（3 3）视网膜分支静脉阻塞（简称）视网膜分支静脉阻塞（简称BRVOBRVO）2 2、根据缺血性质分为：、根据缺血性质分为：（1 1）缺血型：又称出血型，完全型阻塞型或重型）缺血型：又称出血型，完全型阻塞型或重型（2 2）非缺血型：又称高渗透型，郁滞型、不完全型或轻型）非缺血型：又称高渗透型，郁滞型、不完全型或轻型第70页/共101页第71页/共101页第72页/共101页第73页/共101页第74页/共101页第75页/共101页第76页/共101页第77页/共101页第78页/共101页第79页/共101页第80页/共101页第81页/共101页第82
20、页/共101页第83页/共101页HayrehHayreh将视网膜静脉阻塞分为将视网膜静脉阻塞分为6 6型：型：（1 1）缺血性视网膜中央静脉阻塞简称）缺血性视网膜中央静脉阻塞简称I ICVOCVO（2 2）非缺血性视网膜中央静脉简称非缺血性视网膜中央静脉简称N NCVOCVO（3 3）缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称I IHCVOHCVO（4 4）非缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称非缺血性半侧视网膜静脉阻塞简称N NHCVOHCVO（5 5）视网膜主干分支静脉阻塞简称视网膜主干分支静脉阻塞简称MjMjBVO(MajoBVO)BVO(MajoBVO)（6 6）视网膜黄斑分支
21、静脉阻塞简称视网膜黄斑分支静脉阻塞简称McMcBVO(MacularBVO(MacularBVO)BVO)第84页/共101页3 3缺血型和非缺血型鉴别缺血型和非缺血型鉴别非缺血型缺血型视力通常轻度下降明显下降视野周边正常，中心有或无相对暗点中心暗点相对传入无存在瞳孔障碍ERGB波振幅正常b/a正常B波振幅降低b/a比值降低眼底轻度视网膜出血，静脉纡曲，水肿大片视网膜出血、重度水肿，棉絮状斑，视盘水肿荧光造影无或少毛细血管无灌注区大片毛细血管无灌注区新生血管无有第85页/共101页（二）（二）RVORVO激光治疗的目的激光治疗的目的（1 1）光凝可减少毛细血管渗漏，从而减轻视网膜水肿。特别是）
22、光凝可减少毛细血管渗漏，从而减轻视网膜水肿。特别是在黄斑区光凝，在黄斑中心凹和受累视网膜之间形成一道屏障，在黄斑区光凝，在黄斑中心凹和受累视网膜之间形成一道屏障，阻止毛细血管渗出的液体进入黄斑中心凹从而减少黄斑水肿和阻止毛细血管渗出的液体进入黄斑中心凹从而减少黄斑水肿和预防黄斑囊样水肿的形成。预防黄斑囊样水肿的形成。（2 2）光凝使视网膜细胞数量减少，使其余细胞从受损较少的循）光凝使视网膜细胞数量减少，使其余细胞从受损较少的循环中得到更多的营养、进行足够的氧合作用、从而减少因缺血环中得到更多的营养、进行足够的氧合作用、从而减少因缺血而产生新生血管的可能性。而产生新生血管的可能性。第86页/共1
23、01页（3 3）光凝使视网膜和脉络膜产生多数散在光凝使视网膜和脉络膜产生多数散在粘连，可使由于水肿而脱离的视网膜感觉层粘连，可使由于水肿而脱离的视网膜感觉层更靠近脉络膜毛细血管，从而得到丰富的血更靠近脉络膜毛细血管，从而得到丰富的血液供给。液供给。（4 4）光凝封闭视网膜毛细血管无灌注区，减光凝封闭视网膜毛细血管无灌注区，减少因缺血、缺氧而产生的新生血管生长因子，少因缺血、缺氧而产生的新生血管生长因子，以预防新生血管的形成。以预防新生血管的形成。（5 5）已产生新生血管者，光凝可使新生血管）已产生新生血管者，光凝可使新生血管消失或缩小、从而减少玻璃体出血的发病率。消失或缩小、从而减少玻璃体出血
24、的发病率。（6 6）已产生虹膜新生血管者，立即作全视网）已产生虹膜新生血管者，立即作全视网膜光凝，虹膜新生血管可消退，从而预防新膜光凝，虹膜新生血管可消退，从而预防新生血管青光眼的发生。生血管青光眼的发生。（7 7）已产生）已产生NVGNVG者，如能看见眼底，全视网者，如能看见眼底，全视网膜光凝仅能减轻部分症状，视力不易挽回。膜光凝仅能减轻部分症状，视力不易挽回。第87页/共101页（三）（三）RVORVO的治疗方法的治疗方法1 1、治疗前准备治疗前准备（1 1）明确治疗目的，为增进视力或预防并发症。）明确治疗目的，为增进视力或预防并发症。（2 2）治疗前查视力、视野、前节和眼底。）治疗前查视
25、力、视野、前节和眼底。（3 3）治疗前）治疗前2 2周作荧光血管造影、了解毛细血管渗漏情况，黄斑周作荧光血管造影、了解毛细血管渗漏情况，黄斑囊样水肿的范围大小，无灌注区面积的大小、部位。新生血管囊样水肿的范围大小，无灌注区面积的大小、部位。新生血管的部位，大小。侧支形成的部位等。的部位，大小。侧支形成的部位等。（4 4）散瞳和表面麻醉。）散瞳和表面麻醉。（5 5）告知病人合作，不可随意转动眼球。）告知病人合作，不可随意转动眼球。第88页/共101页2 2、治疗目的、治疗目的（1 1）分支静脉阻塞）分支静脉阻塞早期激光治疗主要为减轻黄斑水肿、预防早期激光治疗主要为减轻黄斑水肿、预防囊样水肿的发生
26、。晚期激光治疗主要是预防囊样水肿的发生。晚期激光治疗主要是预防和治疗新生血管。和治疗新生血管。早期治疗的时机根据出血、水肿和渗出的早期治疗的时机根据出血、水肿和渗出的情况而定，与所用的激光类型也有关。情况而定，与所用的激光类型也有关。（2 2）总干静脉阻塞）总干静脉阻塞早期激光治疗主要为减轻黄斑水肿。晚期早期激光治疗主要为减轻黄斑水肿。晚期视网膜全光凝主要为预防和减少虹膜红变和视网膜全光凝主要为预防和减少虹膜红变和新生血管性青光眼。新生血管性青光眼。第89页/共101页（3 3）黄斑囊样水肿）黄斑囊样水肿黄斑囊样水肿的治疗时间应选择在还未形成囊样斑痕之前，视力降至黄斑囊样水肿的治疗时间应选择在
27、还未形成囊样斑痕之前，视力降至0.50.5以下者。具体方法可参照前述黄斑水肿内容。以下者。具体方法可参照前述黄斑水肿内容。曲安奈德眼内注射曲安奈德眼内注射4 4mg/0.1mlmg/0.1ml，角膜缘后角膜缘后3.53.5mmmm注入玻璃体。注入玻璃体。第90页/共101页3 3、治疗方法、治疗方法（1 1）一般用氩激光、倍频激光（氩绿）一般用氩激光、倍频激光（氩绿514.5514.5，倍频倍频532532）优点：优点：能被眼底黑色素吸收，被血液中的血红蛋白能被眼底黑色素吸收，被血液中的血红蛋白吸收吸收很少产生神经受损或纤维形成很少产生神经受损或纤维形成缺点：不宜用于视网膜大量出血的患者。缺点
28、：不宜用于视网膜大量出血的患者。时机：时机：RVORVO病人，出血部分吸收后病人，出血部分吸收后光斑大小：光斑大小：200 200 500 500 m m时间：时间：0.02 0.02 0.2 0.2SecSec（参考值），根据屈光参考值），根据屈光间质情况调整间质情况调整功率：低至中等强度功率：低至中等强度第91页/共101页（2 2）氪红激光）氪红激光（波长（波长648.1648.1nmnm）优点：优点：透过能力强透过能力强少损伤视网膜血管少损伤视网膜血管缺点：缺点：增加脉络膜出血机会增加脉络膜出血机会较痛较痛时机：用于治疗早期时机：用于治疗早期RVORVO（出血较多）出血较多）光斑：光斑
29、：200200m m 500 500m m，时间时间0.10.1S S功率：低至中等强度功率：低至中等强度第92页/共101页视网膜静脉阻塞第93页/共101页激光治疗：1.中央静脉阻塞PRP黄斑区格栅状光凝2.分支静脉阻塞在特殊情况下需光凝治疗第94页/共101页分支静脉阻塞的激光治疗：1.当中心凹周围毛细血管网扩张渗漏造成黄斑水肿；2.阻塞区内大片无灌注区形成时；3.颞侧分支静脉阻塞常在黄斑颞侧水平缝毛细血管区形成侧支循环，容易出现血管扩张或形成动脉瘤，造成反复出血；第95页/共101页4.在上下血管弓区域的微小静脉阻塞，早期常无症状；出血吸收后残留小范围的毛细血管扩张区，不断渗漏。在渗漏区周围形成一个环形（脂肪）渗出，导致视力下降、视物变形，应早期激光。第96页/共101页视网膜静脉周围炎第97页/共101页视网膜静脉周围炎是一种原发的视网膜血管炎和血管增殖性视网膜病变。分为二期：早期，血管白鞘，软性渗出和出血，小血管迂曲，异常交通；晚期，新生血管与新生血管膜形成玻璃体出血。激光治疗：激光光凝病灶区域，无灌注区和新生血管。第98页/共101页视网膜血管瘤第99页/共101页激光治疗：1.先行瘤体附近血管激光，12次；2.激光直接照射瘤体动脉，促使供应瘤体营养动脉枝萎缩；3.激光照射血管瘤瘤体，由边缘后中心照射。第100页/共101页感谢您的观看！第101页/共101页