杨根危重病人的液体管理.pptx

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1、ICU对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这一重要的临床抉择目前被称为“a real challenge.”Durairaj L,et al.CHEST 2008;133:252263第1页/共91页什么是液体管理？对静脉、非静脉途径输入液体的总量、种类、速度的管理。第2页/共91页液体管理的目的补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和

2、酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量给药通路第3页/共91页危重病人的特点器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！第4页/共91页（一）体液容量、分布及生理作用体液容量男性：60%BW(60岁，50 BW）女性：55 BW（60岁，45.5%BW）新生儿：80 BW婴幼儿：70 BW 12岁：65 BW第5页/共91页体液的分布(70kg)体内液体内液体内液体内液 42L42L体总量体总量体总量体总量 BW0.6BW0.6细胞内液体细胞内液体细胞内液体细胞内液体 28L28L（ICFICF）BW0.4BW0.4细胞外液体细胞外液体细胞外液体细胞外液体 1

3、4L14L（ECFECF）BW0.2BW0.2细胞间液细胞间液细胞间液细胞间液 10.5L10.5LBW0.15 BW0.15 血管内液体血管内液体血管内液体血管内液体 3.5L3.5LBW0.05BW0.05第6页/共91页正常血容量体重：体重：70kg血容量：血容量：5000ml红细胞比容红细胞比容 45%红细胞红细胞 2300ml血浆血浆 2700ml第7页/共91页决定液体分布的因素晶体渗透压小分子物质构成正常体液渗透压为290-310mOsm/L；细胞内外主要晶体（K、Na、Cl、Mg、HCO3、P）不能自由透过细胞膜；水分子、Glu、尿素可以自由通过；细胞内外渗透压须由水分子的移动

4、维持平衡；决定细胞内外液体分布的关键因素是晶体渗透压；第8页/共91页决定液体分布的因素胶体渗透压大分子物质（10000道尔顿）晶体物质可以自由通过血管内皮间隙；胶体物质不能通过血管内皮间隙；血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L）胶体渗透压阻止血管内液向组织转移第9页/共91页决定液体分布的因素静水压液体对周围组织的压力；心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水压（25mmHg vs 5mmHg）；静水压促进血管内液体向组织转移血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静水压的共同作用Starling公式：Jv（Pc Pi）（c i）第10

5、页/共91页体液的生理功能1、结合水：生命物质的组成成分2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性3、构成内环境：生命基本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境4、运输：维系能量和新陈代谢5、调节体温：血液的流动性和水的高导热系数6、保护作用：吸收能量第11页/共91页正常成人每日体液的平衡表摄入水 排出水饮水 显性：尿1.5L/d 食物 粪0.1L/d“内生水”(300ml/d)非显性：皮肤 0.5L/d 气道 0.3L/d基本 2.02.5L/d 2.4L/d体温升高1.0皮肤蒸发0.3L/d第12页/共91页不同状态下每日失水量（不同状态下每日失水量（ml)ml)正常活动正常活动正常体温正常

6、体温正常活动正常活动 体温升高体温升高长时大运长时大运动量活动动量活动尿量尿量 14001200500出汗出汗10014005000大便大便100100100非显性丧失非显性丧失7006001000总量总量230033006600第13页/共91页（二）病理状态下体液变化特点容量异常失血送氧能力下降失液摄入不足、丢失过量失血浆烧伤水中毒医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍第14页/共91页病理状态下体液变化特点分布异常：细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过重第3间隙第15页/共91页病理状态下体液变化特点性质异常代谢性酸中毒电解质紊乱血液稀

7、释或浓缩第16页/共91页病理状态下体液变化特点毛细血管渗漏炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；血管内大分子物质漏出到组织；血管内胶体渗透压下降；血管内液体随同漏出；血浆容量减少组织水肿形成第17页/共91页病理状态下体液变化特点第三腔隙积液是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔；炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同于体液丢失；大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；第18页/共91页病理状态下体液变化特点TissueHypoxiaInflammationVolumePerfusionMicro-circulationMulti Or

8、gan Failure第19页/共91页生理盐水生理盐水 林格氏液林格氏液 贺斯万汶贺斯万汶 明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐 晶体晶体 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体 白蛋白白蛋白输液的种类第20页/共91页晶体液扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率价廉时效短第21页/共91页等张晶体液平衡液(林格氏液)：1880年Sydney Ringer首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近不引起

9、免疫反应能增加血容量，补充组织间隙的液体缺点：维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险 第22页/共91页生理盐水Na 150mmol/LCl 150mmol/L电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒输入后30分钟内达到平衡1/4留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内血浆增容率25%第23页/共91页葡萄糖液快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后700ml进入细胞内250ml进入细胞间隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液没有扩容作用！补充水分补充能量作为溶媒第24页/共91页高

10、张晶体液3-10%，常用7.5%生理盐水优点：增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环 缺点：电解质紊乱适应症：各种原因的低血容量状态脑水肿高危患者第25页/共91页胶体液（分子量10000道尔顿）优点：扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少缺点：价高安全性？第26页/共91页19801980New Generation HESNew Generation HES19151915World WarWorld War19451945World WarWorld War19601960War In Viet

11、namWar In Vietnam 明胶明胶GELATIGELATI右旋糖苷右旋糖苷DEXTRANDEXTRAN羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉HESHESHESHES贺斯贺斯HAES-sterilHAES-steril20002000A Class of Its OwnA Class of Its Own人工胶体发展简史人工胶体发展简史第27页/共91页常用胶体液组成成分溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl Na Cl 半衰期 血浆增容率右旋糖酐 多聚糖 4-74-7万 154 154 6-12154 154 6-12小时 20-50%20-50%羟乙基淀粉 淀粉 10-3010-

12、30万 0.3-0.70.3-0.7 154 154 3-4 154 154 3-4小时 80-100%80-100%明胶 多肽 3-53-5万 154 154 4-6154 154 4-6小时 20-50%20-50%人血白蛋白 白蛋白 7 7万 1818天 18ml/g 18ml/g 第28页/共91页右旋糖酐根据分子量大小分类：小分子（MV10000D）低分子（MV 20000-40000）中分子（MV 60000-80000）扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；不良反应：肾损害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬细胞功能过敏第29页/共91页羟乙基淀粉依据分子量分类：低分子（MW10000

13、0）中分子（MW100000-300000）高分子（MW300000）依据取代级划分为：低取代级SD 0.3-0.5中取代级SD 0.5-0.6高取代级大于0.7代谢：经-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用扩容作用与分子量相关 影响代谢的因素：取代级C2/C6第30页/共91页不良反应：第31页/共91页第32页/共91页羟乙基淀粉分子结构示意图第33页/共91页第34页/共91页明胶制剂（Gelatins）是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质药代学特点：对凝血机制无影响其电解质含量，pH

14、值、胶体渗透压与血浆相似过敏反应发生率较高第35页/共91页人血白蛋白成分：人血类制品代谢：经溶酶体蛋白酶水解药理作用：增加血浆容量消除组织水肿营养？缺点：过敏反应价格高来源困难第36页/共91页液体种类的选择不同类型液体的功效等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，但其扩容和维持血管内容量的效果有限；高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人的液体补充；胶体液对维持血管内容量具有重要意义 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态第37页/共91页高渗液与等渗液高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水肿的高危人群现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实有适应症的患者

15、可以尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次第38页/共91页平衡液与非平衡液大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低大量补液时，应选择平衡液第39页/共91页液体选择复苏时胶体或晶体液哪种更优尚无定论，但如果血流动力学不稳定的患者，胶体液的扩容效果更好液体复苏时，不同种类液体的剂量、顺序没有特别推荐，需根据具体情况应用胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾功能有影响，血肌酐高于正常2倍时（非肾前性），不建议使用白蛋白不适用于有明显毛细血管渗漏综合症的情况第40

16、页/共91页第41页/共91页第42页/共91页第43页/共91页（四）如何进行液体管理系统评估方案制定全程监测随时调整第44页/共91页系统评估评估内容容量是否存在容量不足或负荷过重；循环泵功能状态，血管张力、微循环状态；呼吸氧和状态、肺功能；血液血液氧输送能力；组织灌注有无灌注不足；器官功能有无重要脏器功能障碍原发病、基础病、及病情评估第45页/共91页评估和监测指标传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论第46页/

17、共91页失血性休克评估指指 标标 失血量失血量(ml)(ml)脉搏脉搏(次次/分分)90 90100 500100 120 1000 120 1000 收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)80 80 500 60 6080 50080 50010001000 1000 1000 红细胞比积红细胞比积 0.3 0.3 1000 1000 1000 中心静脉压中心静脉压(CMH(CMH2 2O)O)1000 1000第47页/共91页以血浆丢失为主的失液量估算以血浆丢失为主的失液量估算以水盐丢失为主的以水盐丢失为主的失液量估算失液量估算失液量%=1001-Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-

18、Ht1)Ht1与Ht2分别为正常与实测红细胞比积。失液量%=1001-(Pr1/Pr2)，Pr1与Pr2分别为正常与实测血清蛋白浓度。急性失液的评估第48页/共91页毛细血管渗漏综合症评估突发的一过性毛细血管通透性增加，血浆渗出，大分子物质只能通过淋巴系统缓慢移除，从而造成持续水肿特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进行性下降，补充白蛋白也不能提升；组织水肿明显，且不能通过控制入量或强制性利尿得到缓解，甚至适得其反，导致组织灌注不足 第49页/共91页方案制定原则：依据评估的结果确定治疗目标有针对性的确定液体量、种类、速度、次序监测个体化方案第50页/共91页方案制定液体复苏快速扩张血容量，尽快

19、恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。以恢复组织灌注为目的，不单纯以丢失量作为指标第51页/共91页方案制定创伤性休克液体复苏上世纪六七十年代，Shires等的研究结果认为，创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速大量补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应达到丢失液量的3倍，在重症休克时甚至可以达到8倍 第52页/共91页方案制定充分复苏与限制性复苏 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使保护性

20、血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念 第53页/共91页方案制定限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压90mmHg，MAP50-60mmHg），直至彻底止血 第54页/共91页方案制定限制性液体复苏的原则“限制性”和“延迟”都是相对的组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤低灌注的时间不超过“治疗时间窗”第55

21、页/共91页方案制定何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？出血未控制的失血性休克非颅脑的创伤合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因！第56页/共91页时机延迟还是及时？创伤性休克院前阶段大量补液是否有益，缺乏证据支持贯通伤延迟液体复苏的预后较好钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证据不足 第57页/共91页低血容量休克液体复苏第58页/共91页感染性休克早期液体复苏1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。2、复苏的头6个小时要达到以下目标

22、：CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%。3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20g/kg/min第59页/共91页液体复苏方案制定目标导向治疗（GDT Therapy）目的：优化输液量确保组织灌注偏振光谱成像微循环像第60页/共91页器官灌注监测心、脑、肾、肝、微循环传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标 氧供、氧输送，组织氧，碱缺失（BE），血乳酸，呼末CO2需要综合

23、分析，不能根据单一指标的变化，得出结论第61页/共91页感染性休克液体复苏GDT Therapy1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。2、复苏的头6个小时要达到以下目标：CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%。3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20g/kg/min第62页/共91页目标导向治疗的方法（GDT Therapy）监测相关的容量指标（CVP、PAWP、GEDV、PPV、SVV）确立个体化的目标值通过液体治疗快速达到目标持续的

24、治疗以维持目标同时进行病因治疗观察治疗效果 第63页/共91页Tabelle 8Postoperative Komplikationen assoziiert mit einer bermigen perioperativen Flssigkeitsgabe.Ischemie,ArrhythmiaMyocardial insufficiency 24,120PLung-function 121,134PEdema 3RFunction 11 UInterstitial fluid 22,129,135T,PBowel movement 24,134 PAnastomotic leakage?2

25、4,89 P,RIleus?91 PBody weight 5,24 P(10-20%oder 3-6 lg of pre-op.KG)Wound healing 24 PICU-stay 23 RHospital stay 83,134PMortality 5 PP:Prospektive,teilweise verblindete,klinische Studie.R:Retrospektive klinische Studie.T:tierexperimentelle Studie.U:Uebersichtsarbeit.GIT:Gastro-Intestinal-Trakt.KG:Kr

26、pergewicht.:erhht.:vermindert.?:keine gesicherten Daten.液体补充并非越多越好液体补充并非越多越好第64页/共91页 毛细血管渗漏第65页/共91页第66页/共91页如何保持液体平衡？当持续存在的或复发的当持续存在的或复发的低血容量或心动过速或少尿低血容量或心动过速或少尿，关于输注液体是否有益的问题就会再现。关于输注液体是否有益的问题就会再现。ICU医师医师应该评估应该评估输注液体危害性输注液体危害性的可能性。对于大多数患的可能性。对于大多数患者，危害性是轻微的，快速大量的输注液体与预后者，危害性是轻微的，快速大量的输注液体与预后是密切相关

27、的。而对于另外一些病人，危害是显而是密切相关的。而对于另外一些病人，危害是显而易见的，易见的，肺水肿，脑水肿腹腔室间隔综合症，急性肺水肿，脑水肿腹腔室间隔综合症，急性右心衰及少尿右心衰及少尿都是其潜在的危险。尤其是当这些情都是其潜在的危险。尤其是当这些情况本来就已经存在时，临床医生就很难做出判断。况本来就已经存在时，临床医生就很难做出判断。Durairaj L,et al.CHEST 2008;133:252263第67页/共91页液体平衡o目的：在达到复苏目标且能稳定的情况下，补充量应根据机体的代谢需要，总体上保持平衡o方法：o普通情况下 35 mL/kg/dayo非显性失水=700 mL/

28、day 体温每增加1增加2-4 ml/kg/day，每天补液量=非显性失水+尿量 精确管理需要准确容量监测第68页/共91页容量监测的现状容量监测的现状心脏前负荷：心脏前负荷：心脏前负荷：心脏前负荷：VEDV(VEDV(VEDV(VEDV(心室舒张末容积心室舒张末容积)容量监测：容量监测：容量监测：容量监测：TEE(TEE(TEE(TEE(经食管超声心动图经食管超声心动图)，CTCTCTCT，核素扫描，核素扫描，核素扫描，核素扫描，PICCOPICCOPICCOPICCO 临床表现临床表现临床表现临床表现:血压、心率、尿量、皮肤粘膜等血压、心率、尿量、皮肤粘膜等血压、心率、尿量、皮肤粘膜等血压

29、、心率、尿量、皮肤粘膜等 压力监测：漂浮导管压力监测：漂浮导管压力监测：漂浮导管压力监测：漂浮导管(CVP/PAWP)CVP/PAWP)CVP/PAWP)CVP/PAWP)第69页/共91页压力指标APCVPRAPRVPPAPPAWPPPV容量指标ITBVEVLWGEDVRVEDVLVEDA流量指标COCISVSVV容量监测的现状容量监测的现状压力 容量，前负荷的量化值是LVEDV（左室舒张末的容积），是容量值而非压力值。第70页/共91页判断容量常用的临床容量指标判断容量常用的临床容量指标判断容量常用的临床容量指标判断容量常用的临床容量指标全心舒张末期容积全心舒张末期容积(GEDV)胸腔内血

30、管容量胸腔内血管容量(ITBV)血管外肺水血管外肺水(EVLW)搏出量变异率搏出量变异率(SVV)第71页/共91页关于CVP影响CVP的因素血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性第72页/共91页根据CVP判断容量状态低CVP低血容量血管扩张补液高CVP血管收缩肺动脉高压右心功能衰竭如COPD胸腔内压升高补液?第73页/共91页CVP不能预测扩容反应 Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 1992;18:142-147第74页/共91页容量负荷试验 为一较古老的方法，是近年讨论最多的容量判断方法之一，也是临床最常用的评价容量反应性方法。应用

31、有必要改善灌注指标怀疑存在低血容量时短时间内快速输液观察预定指标的反应如果容量负荷试验证明存在低血容量，增加输液的速度!第75页/共91页容量负荷试验 输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600 1000 ml/hrSSC指南晶体液500 1000 ml/30 min胶体液300 500 ml/30 minVincent JL,Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006;34Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guideline

32、s for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873第76页/共91页容量负荷试验 判断标准每10分钟测定CVPCVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg停止快速补液Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis

33、and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132第77页/共91页容量负荷试验 判断标准Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 rule第78页/共91页被动抬腿实验PLR）被动抬腿实验由于没有过多的副作用而在很多研究中被广泛应用，最大的一个研究是包括74个接

34、受机械通气的患者，一些患者有自主呼吸，另一些没有，如果PLR使主动脉血流速增加大于10%，表明具有扩容潜力，在没有自主呼吸的患者，如果心律是规则的，则PPV大于12%表明有扩容潜力，但如果有自主呼吸，PPV的特异性只有46%。但是由于PLR需要测量心输出量，需要应用到多普勒技术而不能被广泛应用。Monnet,X,Rienzo,M,Osman,D,et al Crit Care Med,2006;34;1402-1407 Maizel,J,Airapetian,N,Lorne,E,et al Intensive Care Med 2007;Lamia,B,Ochagavia,A,Monnet,X

35、,et al Intensive Care Med 2007 Lafanechere,A,Pene,F,Goulenok,C,et al.Crit Care 2006;10,R132第79页/共91页3次热稀释校准次热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV

36、 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*血液动力学和容量进行监护管理对心肺功能进行评价两部分参数PiCCO第80页/共91页PiCCOPiCCO前负荷指标前负荷指标前负荷指标前负荷指标在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经证实已经证实ITBV(ITBV(胸腔内胸腔内血容积血容积)和和GEDV(GEDV(全心舒张末期容积全心舒张末期容积)不但优于不但优于CVPCVP及及PAWP,PAWP,也优于也优于RVEDV(RVEDV(右室舒张末期容积)ITBVITBV和和GEDVGEDV最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误最主要的

37、优点是不受机械通气的影响而产生错误,因此因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息经由经由GEDVGEDV和和SVSV计算得到的全心射血分数计算得到的全心射血分数(GEF),(GEF),在一定程度上反映了在一定程度上反映了心肌收缩功能心肌收缩功能GEF=4 x SV/GEDVGEF=4 x SV/GEDV第81页/共91页SVV和PPV预测容量负荷反应SV、SP和PP的变异程度越大，表明有效血容量不足就越明显，给予容量负荷后心排出量(CO)就会增加。因而SPV、SVV和PPV具有预测心脏对容量负荷反应的能力，反映了循环系统对液体负荷的敏感性第82页/共

38、91页 由于PPV和SVV作为动态监测指标的简单正确及可行性，在危重患者的液体管理中是一种理想的办法。而超声心动在心室功能的评价及液体应答方面是对其有益的补充。然而没有哪一个临床参数可以被孤立的评价，每一个数据都应该在临床病人的背景之下被解释，如结合病人的胸片，氧合指数，尿量，肾功能及液体出入量。Paul E.Marik,MD,FCCM,FCCP.J Intensive Care Med.Paul E.Marik,MD,FCCM,FCCP.J Intensive Care Med.2009 Sep-Oct;24(5):329-37 2009 Sep-Oct;24(5):329-37PPV和SV

39、V第83页/共91页全心舒张末期血容量（GEDV）巨大主动脉瘤会造成数值偏高左向右分流时，无法进行测量数值偏大，当血管内容量严重不足时血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的时候，数据偏大左向右分流时，无法进行测量每博量变异（SVV）只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少6-8ml/kg)，并且没有心率失常脉搏轮廓分析所得参数当病人使用IABP时皆不可测得严重心率不齐哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？第84页/共91页容量监测容量监测总结总结目前压力指标反映容量变化有局限性目前压力指标反映容量变化有局限性压力指标需要慎重对待，动态评价压力指标需要慎重对待，动态评价容量指标可以较好反映机体前负

40、荷及肺水肿状态容量指标可以较好反映机体前负荷及肺水肿状态GEDVGEDV、SVVSVV、ITBVITBV和和RVEDVRVEDV比充盈压能更好地反映前负荷，比充盈压能更好地反映前负荷，CVPCVP和和PAOPPAOP不能识别容量状态不能识别容量状态 呼吁更多的研究及监测手段呼吁更多的研究及监测手段第85页/共91页全程监测为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反应动态监测，随时调整补液方案第86页/共91页o复苏有效的指标o心率：100-120 bpmo尿量：n儿童=1.0 ml/kg/hrn成人=0.5 ml/kg/hro血乳酸：下降o碱基缺失：改善o压力指标、容量指标变化o血压不是敏感指标

41、！全程监测第87页/共91页总结1、机体是复杂的，正确液体管理的基础是对疾病和干预手段的充分了解2、所谓液体管理就是对输液的总量、种类、速度的调整3、所有监测指标都有干扰的因素，因而需要综合的评估和判断，并密切观察治疗反应4、标准是人为制定的，宏观和原则性的，由于病情的复杂性和不确定性，通常只能依靠医生自己做出判断5、医生的职责就是透过纷乱的表象，寻找到最佳方案第88页/共91页 ICU是临床研究最好的基地，有很多需要动态监测的技术和方法，有更深入的病理生理学层面可以探究。从临床发现问题，提到基础医学水平去研究，再回到临床求证，这是每位医学科技工作者应树立的科学信念。-陈德昌第89页/共91页第90页/共91页感谢您的观看！第91页/共91页