《危重病人护理全解课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重病人护理全解课件.ppt（64页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、1 1段明霞段明霞段明霞段明霞 2016.3.22危重患者的危重患者的护护理理2一、概述二、危重病人观察要点三、危重病人护理常规四、危重病人常用护理技术五、其他学学习习内容内容34p对病情严重随时可能发生生命危险的病人p病情严重的病人哪些是危重病人？哪些是危重病人？5危重病人的特点危重病人的特点p病情危重、复杂、变化快p各种侵入性操作多p监护导线多、留置的导管多p营养状况差、自身免疫力低下6病情突病情突变变p患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的p正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆7不少病情突不少病情突变变源于我源于我们们的疏忽的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临
2、床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施 评判性思维8从日常工作中梳理出从日常工作中梳理出.9一一 病情病情观观察的方法察的方法10 p p 表情与面容表情与面容表情与面容表情与面容p p 皮肤与粘膜皮肤与粘膜皮肤与粘膜皮肤与粘膜p p 饮饮饮饮食与食与食与食与营营营营养养养养p p 姿姿姿姿势势势势、步、步、步、步态态态态与体位与体位与体位与体位p p 呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物 二二 病情病情观观察内容察内容 11 表情与面容表情与面容12常见的典型面容v急性病容
3、：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人v慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人v病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人v二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人v贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人13白：白：皮肤苍、四肢湿冷提示休克紫紫绀绀：皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧黄：黄：皮肤黏膜黄染可能为肝细
4、胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致红红：发热性疾病，药物过量出血：出血：皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示可能发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）皮肤与粘膜皮肤与粘膜14肥 胖 消 瘦营养不良 恶液质饮饮食与食与营营养养15姿姿势势、步、步态态与体位与体位危重患者：端坐卧位 不能平卧 被动体位 乏力 不能坐、站、走 只能卧床 16姿势与步态p蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病p醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒p共济失调步态：见于脊髓痨患者p慌张步态：见于震颤麻痹患者p跨阈步态：见于腓总神经麻痹p剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者p间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者17体 位主动体位被动体
5、位被迫体位18 呕吐物、排泄物及引流物呕吐物、排泄物及引流物19呕吐物p时间p方式p性状p量p颜色p气味p伴随症状20 三、危重症病人的三、危重症病人的观观察要点察要点 生命生命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）通通过对过对生命生命“八征八征”的重点体格的重点体格检查检查，来快速，来快速识识别别病人是否属于急危重症。病人是否属于急危重症。21 血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse22 皮皮肤粘膜肤粘膜 Sskin&membrane生命
6、八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 23体温（体温（body temperature）p正常范围p体温低于35或突然升高达40以上p如何正确识别发热：（热程、程度、热型）p把握合理尺度 什么时候需要处理？24发热发热可分可分为为 吸收吸收热热：一般在一般在38度以下，加度以下，加强强生活生活护护理，理，不需特殊不需特殊处处理理 感染感染热热：应应用抗生素治用抗生素治疗疗，采取相，采取相应应的措施的措施 中枢中枢热热：以减少以减少脑细脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴胞耗氧量，包括酒精擦
7、浴 头头置冰袋或冰帽置冰袋或冰帽 25脉搏（脉搏（pulse）脉 率 成人为60100次/分脉 律 正常的脉律搏动均匀规则，间歇 时间相等 脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小 26异常脉搏异常脉搏p频率异常：速脉、缓脉p节律异常：间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌 p脉搏强弱异常：洪脉、丝脉p紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。27呼吸（呼吸（respiration）正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则观察胸廓起伏的情况注意频率、深度和节律 呼吸困难需要慎重处置28异常呼吸的异常呼吸的观观察察 频率异常：呼吸增快:成人呼吸24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼
8、吸10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病 29异常呼吸的异常呼吸的观观察察节律的异常：p 间停呼吸：有有规规律的均匀呼吸几次后，停止一段律的均匀呼吸几次后，停止一段时间时间，又开始，又开始均匀呼吸，即周而复始的均匀呼吸，即周而复始的间间停呼吸。呼吸中枢停呼吸。呼吸中枢兴奋兴奋性性显显著降低的表著降低的表现现，比潮式呼吸更，比潮式呼吸更为严为严重，多在呼吸停止之前出重，多在呼吸停止之前出现现。见见于于颅颅内病内病变变或呼吸中枢衰竭的病人或呼吸中枢衰竭的病人p叹息样呼吸：在一段正常呼吸在一段正常呼吸节节律中插入一次深大呼吸，并伴律中插入一次深大呼吸，并伴有有叹叹息声。常息声。常见见于神于神经经衰弱
9、、精神衰弱、精神紧张紧张或抑郁症或抑郁症p潮式呼吸：由浅慢逐由浅慢逐渐变为渐变为深快，然后再由深快深快，然后再由深快转为转为浅慢，随之浅慢，随之出出现现一一 段呼吸段呼吸暂暂停，如此周而复始。常停，如此周而复始。常见见于中枢神于中枢神经经系系统统疾病，如疾病，如脑脑炎、炎、脑脑膜炎、膜炎、脑脑出血、出血、颅颅内内压压增高等增高等30深度异常：深大呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人异常呼吸的异常呼吸的观观察察31异常呼吸的异常呼吸的观观察察声音异常：蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人32
10、呼吸困呼吸困难难的的观观察察吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔 积液33血血压压（Blood pressure）v血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强 v血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆v无创血压有“正常化趋势”v警惕交感兴奋所致的血压“正常”34血血压临压临床床观观察察影响血压增高干扰因素：呕吐、舌后呕吐、舌后坠时坠时气道受阻气道受阻 尿滁留而尿滁留而导导致的膀胱内致的膀胱内压压上升上升 兴奋兴奋活活动动、用力排便、用力排便、剧剧烈
11、的体位烈的体位变换变换 测测量量时时袖袖带宽带宽度要合适，太窄度要合适，太窄测测得数偏高，太得数偏高，太宽宽测测得数偏低。得数偏低。缠绕过紧测缠绕过紧测得数偏低，得数偏低，过过松松测测得数得数偏高偏高 排除以上因素血压仍高为病情因素35快速而有效的判断血快速而有效的判断血压压颞浅动脉下颌面动脉颈动颈动脉脉肱动脉股股动动脉脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动桡动脉脉-桡动桡动脉脉 SBP 80 mmHg-股股动动脉脉 SBP 70 mmHg-颈动颈动脉脉 SBP 60 mmHg36脉搏血氧脉搏血氧饱饱和度和度（SpO2）p SpO2（pulse oxygen saturation）即脉）即脉搏氧搏氧饱饱和
12、度，是指用脉搏血氧和度，是指用脉搏血氧饱饱和度和度仪仪（pulse oximetry，POM）测测得的血氧得的血氧饱饱和度，从而和度，从而间间接判断病人的氧供情况，接判断病人的氧供情况，被称被称为为第五生命体征。它能第五生命体征。它能够够无无创创、持、持续续精辟精辟检测检测血氧血氧饱饱和度和度 37脉搏血氧脉搏血氧饱饱和度的和度的监测监测监测监测的意的意义义:反反应应患者氧合以及心率情况患者氧合以及心率情况如何解如何解读读脉搏血氧脉搏血氧饱饱和度的和度的监测监测数数值值影响脉搏血氧影响脉搏血氧饱饱和度的因素和度的因素 急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾38 意识是大脑功能活动的
13、综合表现 正常人意识清楚正常人 凡能影响大凡能影响大脑脑功能的疾病，均会功能的疾病，均会引起引起不同程度的意不同程度的意识识改改变变，这这种状种状态态称称为为意意识识障碍。障碍。意意识识障碍的患者表障碍的患者表现为兴奋现为兴奋不安、不安、思思维维混乱、混乱、语语言表达能力减退等言表达能力减退等意识障 碍 一般可分一般可分为为：嗜睡嗜睡意意识识模糊模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度意意 识识(C)39浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意意识识大部分大部分丧丧失，无自主运失，无自主运动动完全完全丧丧失失外界刺激外界刺激对对一般刺激均无反一般刺激均无反应应对对强强烈刺激可出烈刺激可出现现痛苦表情痛苦表情各种刺
14、激均无反各种刺激均无反应应深浅反射深浅反射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体征生命体征一般无明一般无明显显改改变变呼吸不呼吸不规则规则，血血压压可有下降，可有下降，仅仅能能维维持呼吸与循持呼吸与循环环的最基本功能的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留4041正常瞳孔直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏观察项目：大小、对称性、对光反射、形状异常瞳孔：散大并固定散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩缩小小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成 1mm针尖样瞳孔 5mm瞳孔散大 瞳孔瞳孔(A)42正常瞳孔异常瞳孔
15、散大缩小单侧缩小不等大43 正常尿液呈淡黄色、澄清、透明p比重为1.0151.025pPH值为57，呈弱酸性p正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味p正常 30ml/h 17ml/h称为少尿 100ml/24h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭尿量（尿量（U）44中心静脉中心静脉压监测压监测中心静脉中心静脉压压（central venous pressure，CVP）：中心静脉压系指上腔静脉或下腔静脉的压力。正常值为5cmH2O-12cmH2O。是监测循环系统功能的重要指标之一，可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变
16、化。对指导扩容，避免输液过量和不足以及指导利尿药的应用等都具有重要的参考意义45CVP与与BP变变化的关系及化的关系及处处理理CVP BP 原因原因 处处理原理原则则低低低低血容量血容量严严重不足重不足充分充分补补液液低低正常正常心收心收缩缩力良好，血容力良好，血容量不足量不足适当适当补补液，注意改善液，注意改善心功能心功能高高低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量相相对过对过多多强强心心剂剂、纠纠正酸中毒、正酸中毒、扩张扩张血管血管高高正常正常容量血管容量血管过过度收度收缩缩，肺循肺循环环阻力增高阻力增高扩张扩张血管血管正常正常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足补补液液试验试
17、验46休克指数心率/收缩压的比值p休克p1.5为严重休克，失血3050p2为重度休克，失血50%休克指数休克指数47观观察方法的要点察方法的要点总结为总结为：结结合日常工作合日常工作随随时时观观察察 通通过经过经常巡常巡视视病房病房主主动动观观察察 对对重点重点观观察察对对象象重点重点观观察察48勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤491.立即将患者安置于抢救室并平移至抢救床上，给予舒适的卧位2.立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿 3.迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱，根据医嘱和病情记录出入量，保持水电解质平衡4.密切观察神志、瞳
18、孔、生命体征等病情变化，每15-30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救危重病人危重病人护护理常理常规规505.保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸6.保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录7.确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具8.补充营养和水分危重病人危重病人护护理常理常规规519.加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：1.眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑
19、闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜2.口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生3.皮肤护理：每1-2小时翻身一次，使用气垫床，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥4.保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，尽早开始功能锻练，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生 5.预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗危重病人危重病人护护理常理常规规5210.保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，观察大便的颜色和性状13.做好心理护理以树立病人战胜疾病的信心，限制人员探视14.严格执
20、行交接班制度，做到床头交接班危重病人危重病人护护理常理常规规5354常用常用护护理技理技术术ICUICU监护监护技技术术 危重患者支持技危重患者支持技术术 医院感染控制医院感染控制患者安全管理患者安全管理55抢抢救救设备设备 抢抢抢抢救救救救车车车车 抢抢抢抢救床：救床：救床：救床：以能升降的活以能升降的活以能升降的活以能升降的活动动动动床床床床为为为为佳，另佳，另佳，另佳，另备备备备木板一木板一木板一木板一块块块块，作心，作心，作心，作心脏脏脏脏按按按按压时压时压时压时使用使用使用使用 心心心心电监护电监护电监护电监护 微量微量微量微量泵泵泵泵/输输输输液液液液泵泵泵泵 呼吸机呼吸机呼吸机呼
21、吸机 除除除除颤仪颤仪颤仪颤仪 降温毯降温毯降温毯降温毯 CRRT CRRT CRRT CRRT机等机等机等机等 56 常用急救常用急救药药品品急救急救急救急救药药药药品管理制度：急救品管理制度：急救品管理制度：急救品管理制度：急救药药药药品是用于品是用于品是用于品是用于抢抢抢抢救急、危、重病人的必救急、危、重病人的必救急、危、重病人的必救急、危、重病人的必备备备备、药药药药品，病区急救品，病区急救品，病区急救品，病区急救药药药药品柜必品柜必品柜必品柜必须须须须定品种、定数量、定品种、定数量、定品种、定数量、定品种、定数量、专专专专人管理、定期清理、人管理、定期清理、人管理、定期清理、人管理、
22、定期清理、及及及及时补时补时补时补充充充充。对过对过对过对过期失效的期失效的期失效的期失效的药药药药品要及品要及品要及品要及时补时补时补时补充更充更充更充更换换换换熟悉作用、副作用、熟悉作用、副作用、熟悉作用、副作用、熟悉作用、副作用、剂剂剂剂量、量、量、量、时间时间时间时间、用法、用法、用法、用法 57危重症危重症记录书记录书写写细节细节58护护理文理文书记录书记录要求要求59危重患者心理危重患者心理护护理理 病人的心理状病人的心理状态态和精神面貌与和精神面貌与疾病的治疾病的治疗疗及愈后的及愈后的结结果有密切果有密切的关系，不良的心理状的关系，不良的心理状态还态还会会导导致其它身心疾病的致其
23、它身心疾病的产产生。生。危重病危重病员员的支持性的支持性护护理理p严密观察病情变化，做好抢救准备p保持呼吸道通畅：定时做深呼吸或轻拍背部 p加强临床护理：眼睛护理、口腔护理、皮肤护理p肢体被动锻炼 p补充营养和水分 p维持排泄功能 p保持各类导管通畅61压疮坠床跌倒冻伤、烫伤化学药物渗漏角膜干燥溃疡关节畸形、肌肉萎缩、垂足非计划性拔管医院感染 危重病人常危重病人常见护见护理并理并发发症症质质量量安全安全62追本溯源追本溯源-可能存在的可能存在的问题问题p观察不到位 p轻视病情p麻痹p麻木p熟视无睹p基本理论不牢p人员配置不够，“我很忙p盲目的轻信“传声筒、呼叫铃”63知道并且知道并且发现发现之之发现发现并且并且处处理之理之我我还还能做什么能做什么64 谢谢谢谢聆听！聆听！