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1、宫腹腔镜联合下子宫纵隔电切术水中毒的护理查房 病例介绍1.患者：妇科10床 刘玉 女 年龄24岁 2.因“宫腔镜检查发现宫腔粘连入院”3.既往史，2017年3月31日行宫腔镜检查一次，其它无特殊病史4.查体：T36.6，82次/分，R19次分 BP:100/70mmhg,心肺听诊正常，腹软，双下肢无水肿。专科情况：外阴已婚型，阴道畅，子宫前位，常大，宫颈光滑，双侧附件区未及明显异常5辅助检查：2017-3-31宫腔镜检查结果提示：子宫纵隔？宫腔粘连？及B超检查提示：子宫形态异常，考虑不全纵隔子宫可能，入院查血常规，尿常规，凝血功能及肝功能大致正常术前准备情况：1.完善相关术前检查2.术前备皮3
2、术前上尿管4肠道准备手术经过手术经过：患者于2017-4-23日上午9点在全麻成功后，置腹腔镜，术中见子宫前位，大，宫底部稍内陷，双附件未见异常，宫腔镜下见子宫纵隔约1cm,子宫呈圆桶状，两侧宫角及双侧宫壁处广泛肌性粘连，双侧输卵管不可见，”遂行宫腔粘连电切术+子宫纵隔电切术，B超监测下见电切至宫底内膜线处，右侧宫壁电切分离后可见右侧输卵管开口，左侧宫壁稍做电切分离，并留置宫腔通液管膨宫，术中输液750ml出血10ml，尿量1100ml术，术中使用膨宫液9000ml,遵医嘱给予速尿20mg静推，急查血电解质，结果提示Na：132mmol/l Cl：90.8mmol/l 遵医嘱给予0.9%盐水5
3、00ml+10%浓钠10ML静滴，复苏时患者出现烦躁，神志恍惚约5分钟后好转，于11点返回病房 返回病房出现脉搏细弱52次分，遵医嘱急查动脉血气分析结果Po：198mmhg Pco2：30.5mmhg，严格记录24小时尿量疾病相关知识介绍主要内容主要内容u 概述u 水中毒概念u发病原因u 临床表现u 抢救u 预防措施u 小结水中毒概念水中毒概念u宫腔镜手术中由于膨宫压力和灌流介质的作用，可致灌流液体在短时间内大量进入机体，造成体液超负荷、血液稀释及血浆渗透压水平下降等一系列临床和实验室指标改变，又被称为“体液超负荷”、“水中毒”及“过度水化综合征”等，是宫腔镜手术中严重并发症之一。发病原因发病
4、原因子宫肌层手术创面过大过深子宫壁穿孔液体灌注压力过高手术时间过长，如时间超过手术时间过长，如时间超过90min90min临床表现临床表现ThemeGallery is a Design Digital Content&Contents mall developed by Guild Design Inc.血压血压脑水肿肺水肿肾水肿血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚。低于110mmol/L时可发生抽搐和知觉丧失，休克，甚至心脏骤停而死亡血钠降低少尿或无尿早期临床症状为血压上升，脉搏下降；颜面、早期临床症状为血压上升，脉搏下降；颜面、颈部、腹壁、球结膜水肿，后期血压下降颈部、腹
5、壁、球结膜水肿，后期血压下降气道阻力增大气道阻力增大(30cmH2O)(30cmH2O)，血氧饱和度降低，双肺底广泛，血氧饱和度降低，双肺底广泛湿啰音，心慌，胸闷，憋气，烦躁，反复咳嗽，咳粉红色湿啰音，心慌，胸闷，憋气，烦躁，反复咳嗽，咳粉红色泡沫样痰泡沫样痰 (或咳白色泡沫痰或咳白色泡沫痰)，心电图改变，心电图改变恶心、呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、恶心、呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅；严重者可发生休克、昏迷，甚至呼吸表浅；严重者可发生休克、昏迷，甚至死亡死亡抢救措施抢救措施u一旦确诊，应尽快中止手术，增加潮气量，改善缺氧，减轻大脑损害，合并肺水肿时加用呼气末正压给氧(PEEP)
6、，利尿补钠非常关键，利尿首选速尿，同时及时补钾，出现脑水肿时可给与20甘露醇，轻度低钠血症补充0.9生理盐水，中重度低钠血症补充35氯化钠溶液，注意严密监测电解质及血浆渗透压水平，防止补钠过多、过快造成高渗状态，给病人带来更严重的后果。预防预防预防为主预防为主密切观察密切观察1.注意观察患者的神情及生命体征、监测肺部体征2.加强皮肤、眼睑观察3.监测血钠、血糖、尿量手术时间手术时间手术时间尽量控制在1h内警惕术后水中毒警惕术后水中毒术后仍需加强观察术后仍需加强观察计算出入量计算出入量1.准确计算膨宫液出入量差2.记录尿量做到以下几点：做到以下几点：治疗措施治疗措施利尿补钠低钠血症的治疗吸O2，
7、纠正缺氧状态洋地黄类药物，增加心肌收缩力降颅压减轻脑水肿：脱水治疗静滴地米防感染：肾功能无损害者使用抗生素低钠血症的治疗低钠血症的治疗护理措施护理措施积极主动配合，缩短手术时间积极主动配合，缩短手术时间u巡回护士熟练掌握各仪器性能、操作步骤，严格按照操作规程操作，保证仪器正常运行u密切配合手术，随时供给手术所需物品u根据手术进程随时调节手术床，进行宫腔镜操作时，须将手术床调成水平位，即利于术者操作，又可避免静脉空气栓塞发生u洗手护士熟悉手术步骤，迅速准确传递器械，默契配合，缩短手术时间，保证手术顺利完成。动态设置膨宫压力，有效预防水中毒动态设置膨宫压力，有效预防水中毒u膨宫压力是影响灌流液吸收
8、最重要的可变因素，膨宫压力增加可加速灌流介质的吸收。u巡回护士应根据术中图像清晰度随时调控膨宫压力，坚持从低到高的原则，调节膨宫液的流速，膨宫压力设定应低于使灌流液大量经输卵管通过所需的压力或 低于人体平均动脉压，适宜的膨宫压力为80100 mmHg。精确计算灌流用量和回收液量精确计算灌流用量和回收液量,确保患者出入平衡确保患者出入平衡 u巡回护士在巡回单上准确、动态地记录每次输入膨宫液的时间和用量u洗手护士铺巾时，在会阴处粘贴脑科专用手术薄膜巾,将薄膜巾引流管尾端直接放入带有刻度的污物桶内，方便计算出入量u准确记录尿量、宫腔灌注量及排出量，及时报告数值，必要时遵医嘱给予利尿剂或小量高渗盐水静
9、脉输注，以避免体液的过量吸收严密观察病情变化严密观察病情变化u水中毒的早期症状为头痛、恶心、兴奋、易激动和烦躁，当患者处于全身麻醉状态和麻醉机正压通气状态下,水中毒的症状发生迟缓,且不易被发现，医务人员更应加强监测患者体征及血氧饱和度。u巡回护士须密切关注以下体征，如颜面部水肿、体温降低、血氧饱和度下降、全身颤抖和瞳孔放大等症状，避免水中毒的发生。准确记录手术时间准确记录手术时间u水中毒的发生与手术时间长短有直接关系，手术时间越长,风险越大。u巡回护士应准确记录手术开始及结束时间，手术时间以电切镜进入宫腔开始电切为起始，以电切结束宫腔镜退出宫腔为结束。当手术时间大于1小时，膨宫液量大于1000
10、0ml时，应及时报告医生，并常规使用速尿 204O mg。选择合适的麻醉方式，加强术中监测选择合适的麻醉方式，加强术中监测u 麻醉尽量选择区域阻滞麻醉，保持患者清醒，使水中毒早起临床症状能及时表现，早发现，早处理；同时，麻醉医生严密术中监护气道阻力、尿量、血氧饱和度、血浆渗透压、血电解质、血气分析等，最大限度地减少或避免水中毒的发生与发展小小 结结u必须加强观察，做好预防措施u控制手术时间，膨宫液吸收量，有利于预防急性水中毒发生。术中密切观察患者神志变化及精神状态，肺部体征检查，血钠，血糖等变化有助于及时发现水中毒。u一旦发生急性水中毒的先兆，监测血电解质、尿量、血氧饱和度，加强生命体征、并发症观察，配合医生急救。对于宫腔镜电切术水中毒患者，u只要积极预防，及时发现且能正确处理预后较好。u因此在了解其发生原因及机制的基础上，掌握并发症的观察和护理，积极预防并发症的发生，让患者得到更加全面、更加专业的护理，促进其早日康复。谢谢大家！