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1、老年骨科病人围术期管理老年骨科病人围术期管理老年骨科病人围术期管理老年骨科病人围术期管理老年的概念老年的概念6565岁以上为老年岁以上为老年7575岁以上为高龄岁以上为高龄人的自然寿命为人的自然寿命为100100150150岁岁目前中国人的平均寿命是目前中国人的平均寿命是7272岁岁老年人的生理特点老年人的生理特点众所周知，老年人随着年龄的增加，体内各脏众所周知，老年人随着年龄的增加，体内各脏器的功能也会进行性减退，结果会导致机体各器的功能也会进行性减退，结果会导致机体各脏器储备功能和耐受应激状态的能力降低。脏器储备功能和耐受应激状态的能力降低。因此，年龄增长本身就是老年病人手术麻醉后因此，年
2、龄增长本身就是老年病人手术麻醉后死亡率增加的最主要的预知因素之一。死亡率增加的最主要的预知因素之一。假如老年病人还并存其他一些疾病，那么其脏假如老年病人还并存其他一些疾病，那么其脏器功能和器功能和/或功能储备能力还会进一步减退，或功能储备能力还会进一步减退，病人手术麻醉的风险也会进一步增加。病人手术麻醉的风险也会进一步增加。循环系统的改变循环系统的改变心脏体积、重量增加，心肌收缩力减弱，心搏心脏体积、重量增加，心肌收缩力减弱，心搏出量减少。出量减少。血管管壁硬化、管腔狭窄，冠状血流少，心肌血管管壁硬化、管腔狭窄，冠状血流少，心肌供血不全；血管弹性差，血压升高，血压波动供血不全；血管弹性差，血压
3、升高，血压波动大，易出现体位性低血压。大，易出现体位性低血压。心传导系统改变易出现传导障碍和室性早搏等心传导系统改变易出现传导障碍和室性早搏等心律失常。心律失常。一项对一项对8080岁老年手术病人研究发现，病岁老年手术病人研究发现，病人术后死亡原因之首是心肌梗死人术后死亡原因之首是心肌梗死（myocardial infarctionmyocardial infarction，MIMI）。）。术前就存在心脏疾病的老年病人，术后术前就存在心脏疾病的老年病人，术后很容易发生很容易发生MIMI。6565岁以上的老年病人非心脏手术后岁以上的老年病人非心脏手术后MI MI 总发病率约为总发病率约为0.1%
4、0.1%0.5%0.5%，其术后死亡，其术后死亡率高达率高达50%50%83%83%。心功能评估心功能评估 Goldman Goldman多因素心脏危险因素多因素心脏危险因素参数参数计分计分病史病史心肌梗死心肌梗死6 6月月1010年龄年龄7070岁岁5 5体检体检第三心音、颈静脉怒张等心衰征第三心音、颈静脉怒张等心衰征象象1111主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄3 3心电图心电图非窦性节律，术前有房早非窦性节律，术前有房早7 7持续性早搏持续性早搏5 5次次/分分7 7一般内科情况差一般内科情况差PaOPaO2 260mmHg,PaCO50mmHg,k50mmHg,k+18mmol/L,Cr260m
5、18mmol/L,Cr260mmol/L,SGOTmol/L,SGOT升高，慢性肝病征及升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床非心脏原因卧床3 3胸内胸外或主动脉外科胸内胸外或主动脉外科3 3急诊手术急诊手术4 4总计总计5353GoldmanGoldman分级及各级病人非心脏手术后并发症及病死率分级及各级病人非心脏手术后并发症及病死率分分级级计计分分明明显显非致命性并非致命性并发发症症发发病率病率病死率病死率1 1级级0505分分0.7%0.7%0.2%0.2%2 2级级612612分分5%5%2%2%3 3级级13251325分分11%11%2%2%4 4级级2626分分22%22%56%56%
6、12级的病人其手术危险与一般人无差异，级的病人其手术危险与一般人无差异，3级有较大危险性，级有较大危险性，4级的手术风险很大，级的手术风险很大，只宜施行紧急抢救的手术。只宜施行紧急抢救的手术。简易心功能评估简易心功能评估我们通常把心功能测试分为四级：我们通常把心功能测试分为四级：1 1级：心功能基本正常，患者日常活动少有气促级：心功能基本正常，患者日常活动少有气促 和乏力现象；和乏力现象；2 2级：日常活动已有气促和乏力；级：日常活动已有气促和乏力；3 3级：患者即使在低于日常活动量，如缓行、更级：患者即使在低于日常活动量，如缓行、更 衣、洗漱时，也感到力不能支而出现呼吸困衣、洗漱时，也感到力
7、不能支而出现呼吸困 难和疲惫困乏；难和疲惫困乏；4 4级：患者即使安静休息时也有不适，往往只能级：患者即使安静休息时也有不适，往往只能 卧床休息。卧床休息。心功能评估所需的特殊检查心功能评估所需的特殊检查可进行可进行1212导联心电图、导联心电图、2424小时动态心电小时动态心电图、超声心动图、放射性核素血管造影图、超声心动图、放射性核素血管造影及心脏导管检查等进行评估。及心脏导管检查等进行评估。如已行心脏超声检查，则可根据患者如已行心脏超声检查，则可根据患者射血分数射血分数(EF)(EF)估测心功能，如估测心功能，如EFEF降低降低往往提示左室壁运动功能已受影响。往往提示左室壁运动功能已受影
8、响。下列数值可供参考：正常下列数值可供参考：正常(EFO.55)(EFO.55)；左室壁运动功能轻度障碍左室壁运动功能轻度障碍(EF(EF介于介于O.40O.40一一O.55)O.55)，相当于心功能，相当于心功能llllll级；左级；左室壁运动功能中度障碍室壁运动功能中度障碍(EF(EF为为O.25O.25一一O.4O)O.4O)，相当于心功能，相当于心功能级；左室壁运级；左室壁运动功能重度障碍动功能重度障碍(EFO.25)(EFO.25)，相当于心，相当于心功能功能 级。对心功能级。对心功能一一级的患者，级的患者，麻醉的难度和手术风险均很大。麻醉的难度和手术风险均很大。心脏病人术前处理心脏
9、病人术前处理1 1）一般处理：休息、吸氧、心能量储备）一般处理：休息、吸氧、心能量储备2 2）对因处理：）对因处理：-控制高血压，除紧急手术外，择期手术应在血压控制高血压，除紧急手术外，择期手术应在血压 得到控制后再进行，应尽可能使舒张压控制在得到控制后再进行，应尽可能使舒张压控制在90mmHg90mmHg以内。对术前血压控制良好的病人，其治疗以内。对术前血压控制良好的病人，其治疗用药应持续至手术日晨，控制不满意者应调整用药，用药应持续至手术日晨，控制不满意者应调整用药，使高血压治疗达到使高血压治疗达到(160/90mmHg)(9%,（血糖测定只能反映当时血糖水血糖测定只能反映当时血糖水平，而
10、糖化血红蛋白是经过缓慢而不可逆的非酶促反应平，而糖化血红蛋白是经过缓慢而不可逆的非酶促反应而成，不随进食和血糖的变化而变化，可以反应出病人而成，不随进食和血糖的变化而变化，可以反应出病人的抽血化验前的抽血化验前4-8周之内的血糖平均水平）周之内的血糖平均水平）或空腹血糖或空腹血糖10.0mmol/L，或餐后，或餐后2小时血糖小时血糖13.0mmol/L者的非急诊手术应予推迟者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变神经损伤、增殖期视网膜病变糖尿病患者手术日的处理糖尿病患者手术日的处理饮食或口服
11、药物控制血糖良好的患者接受小手饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗，手术日早晨停止原有的口服降糖药。术治疗，手术日早晨停止原有的口服降糖药。术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案。使用葡萄糖加胰岛素治疗方案。恢复进食后再恢复原治疗。恢复进食后再恢复原治疗。糖尿病患者手术日的处理糖尿病患者手术日的处理接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者，手术当日早晨停用皮下胰岛素。患者，手术当日早晨停用皮下胰岛素。手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖手术当天早晨开始输液，可采
12、用含葡萄糖-胰岛素胰岛素-钾钾（GIK）的液体静脉输液。）的液体静脉输液。输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液。小时后可停用输液。血糖应控制在血糖应控制在6.1-10mmol/L。血液系统的改变血液系统的改变老年人血红蛋白、红细胞及血浆蛋白总老年人血红蛋白、红细胞及血浆蛋白总量减少，对出血的耐力低。量减少，对出血的耐力低。凝血因子减少，手术易出血。凝血因子减少，手术易出血。术前血红蛋白维持在术前血红蛋白维持在10g/dl以上。以上。神经系统的改变神经系统的改变脑重量减轻，脑萎缩。脑血管硬化
13、，脑脑重量减轻，脑萎缩。脑血管硬化，脑血流量减少，血流缓慢，易形成血栓。血流量减少，血流缓慢，易形成血栓。反应迟钝，智力减退，甚至出现痴呆。反应迟钝，智力减退，甚至出现痴呆。体温调节中枢敏感性降低，体温易下降。体温调节中枢敏感性降低，体温易下降。植物神经调节功能下降，易致内环境紊植物神经调节功能下降，易致内环境紊乱。乱。老年人术后认知功能障碍老年人术后认知功能障碍术后认知功能障碍术后认知功能障碍(postoperative cognitive(postoperative cognitive dysfunction,POCD)dysfunction,POCD)是指手术麻醉后出现定向、是指手术麻醉
14、后出现定向、思维、记忆、注意力、自知力等认知能力的改思维、记忆、注意力、自知力等认知能力的改变变,可影响疾病的恢复可影响疾病的恢复,延长住院时间延长住院时间,严重时严重时影响病人出院后的生活质量。影响病人出院后的生活质量。POCDPOCD最早发现于老年病人心脏手术后最早发现于老年病人心脏手术后,近年来近年来发现在非心脏手术病人也有较高的发生率。发现在非心脏手术病人也有较高的发生率。POCD的病因的病因MollerMoller等通过对欧洲等通过对欧洲8 8 个国家和美国共个国家和美国共1313家医院的家医院的12181218例非心脏大手术的老年病人例非心脏大手术的老年病人(60(60岁岁)进行了
15、为期进行了为期一年半的调查发现一年半的调查发现,术后术后1 1 周认知功能障碍的发生率与周认知功能障碍的发生率与年龄增加、麻醉时间延长、受教育程度低、二次手术、年龄增加、麻醉时间延长、受教育程度低、二次手术、术后感染和呼吸系统并发症等因素有关；术后感染和呼吸系统并发症等因素有关；术后术后3 3个月认知功能障碍的发生率仅与年龄有关。个月认知功能障碍的发生率仅与年龄有关。有报道术后有报道术后1 1周周POCDPOCD的发生率为的发生率为25.8%,25.8%,术后术后3 3个月为个月为9.9%9.9%。POCD的预防由于原因未明由于原因未明,对老年人的认知功能障碍预防和处理较对老年人的认知功能障碍
16、预防和处理较为困难。为困难。首先要创造一个宽松的心理环境首先要创造一个宽松的心理环境,术前耐心地解释病情术前耐心地解释病情,治疗方法和预后治疗方法和预后,给病人予信心给病人予信心,保证老年患者保证老年患者 睡眠睡眠,消除病人术前焦虑。消除病人术前焦虑。纠正病人术前存在的生理紊乱纠正病人术前存在的生理紊乱,使病人各器官功能保持使病人各器官功能保持最佳状态。最佳状态。选择适宜的手术方式选择适宜的手术方式,减少手术创伤、出血。减少手术创伤、出血。选择适宜的麻醉药和麻醉方式选择适宜的麻醉药和麻醉方式,选择对中枢神经系统影选择对中枢神经系统影响小的药物响小的药物,尽量消除应激反应。尽量消除应激反应。PO
17、CD的治疗一旦发现患者出现认知障碍一旦发现患者出现认知障碍,立即给予镇静剂立即给予镇静剂,安定安定10 10 mg mg 肌肉注射。对于谵妄、躁狂等兴奋状态病人肌肉注射。对于谵妄、躁狂等兴奋状态病人,必要必要时给予催眠镇静药物定时人工干预制造睡眠清醒节律时给予催眠镇静药物定时人工干预制造睡眠清醒节律或应用褪黑素处理。还可使用氟哌啶醇、苯二氮卓类、或应用褪黑素处理。还可使用氟哌啶醇、苯二氮卓类、异丙酚及氯丙嗪等药物。针对抑郁型病人异丙酚及氯丙嗪等药物。针对抑郁型病人,亲人安慰及亲人安慰及交流效果较好。交流效果较好。吸氧、监测血氧饱和度吸氧、监测血氧饱和度,维持血氧饱和度大于维持血氧饱和度大于95
18、%95%。纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱,补充血容量。补充血容量。加强护理和减少周围环境对患者的刺激加强护理和减少周围环境对患者的刺激,寻求家属配寻求家属配 合。合。严密监测生命体征变化严密监测生命体征变化,防止病人摔伤。防止病人摔伤。其他方面的检查其他方面的检查营养状态：主要观察血清白蛋白营养状态：主要观察血清白蛋白(ALB)(ALB)和血红蛋白和血红蛋白(Hb)(Hb)。水电解质及酸碱平衡情况：老年患者常有血钾水电解质及酸碱平衡情况：老年患者常有血钾(血血K+)K+)和血钠和血钠(血血Na+)Na+)的异常，特别是营养不良患者。的异常，特别是营养不良患者。伤前活动状态：反映老年患者伤前的
19、整体健康状况。伤前活动状态：反映老年患者伤前的整体健康状况。概概 括括入院后要进行全面的查体，包括心肺功能、肝肾功能、血入院后要进行全面的查体，包括心肺功能、肝肾功能、血液流变学、血生化等，以便了解患者目前的身体状况。液流变学、血生化等，以便了解患者目前的身体状况。积极治疗原有及合并的内科疾病。积极治疗原有及合并的内科疾病。常规给予改善心肌血供、增强心肌营养的药物，重点控制常规给予改善心肌血供、增强心肌营养的药物，重点控制高血压、冠脉供血不良、充血性心力衰竭及室性心律失常，高血压、冠脉供血不良、充血性心力衰竭及室性心律失常，确保术前心功能达确保术前心功能达级以上，血压控制在级以上，血压控制在1
20、60/90mmHg160/90mmHg以下。以下。术前术前X X线摄胸片，了解肺功能，指导鼓励深呼吸及咳痰，线摄胸片，了解肺功能，指导鼓励深呼吸及咳痰，必要时给予雾化吸入及预防性应用抗生素。必要时给予雾化吸入及预防性应用抗生素。概概 括括对空腹血糖对空腹血糖10mmol/L10mmol/L的患者，给予胰岛素控制血糖，的患者，给予胰岛素控制血糖，并根据血糖水平调整胰岛素的用量，将术前空腹血糖并根据血糖水平调整胰岛素的用量，将术前空腹血糖控制在控制在10mmol/L10mmol/L以下，餐后血糖以下，餐后血糖13mmol/L13mmol/L以下；以下；纠正营养不良及低蛋白血症，保护肝功能；纠正贫血
21、；纠正营养不良及低蛋白血症，保护肝功能；纠正贫血；同时应注意水、电解质及酸碱平衡的检测，防止酸碱同时应注意水、电解质及酸碱平衡的检测，防止酸碱失衡、水电解质紊乱，及时调整和补充；失衡、水电解质紊乱，及时调整和补充；术后继续治疗术前原有的合并疾病。术后继续治疗术前原有的合并疾病。麻醉方法的选择麻醉方法的选择应首选对人体影响小的方法，常用腰硬联合麻醉或连应首选对人体影响小的方法，常用腰硬联合麻醉或连续腰麻，既可以较快的产生效果，又对患者的内环境续腰麻，既可以较快的产生效果，又对患者的内环境影响较小，同时方便术后安装效果确切的镇痛设备。影响较小，同时方便术后安装效果确切的镇痛设备。但对于身体状态差、
22、合并其它脏器病变且病情严重的但对于身体状态差、合并其它脏器病变且病情严重的患者，应用全身麻醉则是患者，应用全身麻醉则是最为安全最为安全的方法，术中可以的方法，术中可以很好地进行生命体征的监护，抢救措施及时到位。很好地进行生命体征的监护，抢救措施及时到位。术前用药术前用药镇静药：镇静药：6060岁以上的老年人可不用。岁以上的老年人可不用。抗胆碱药：常规应用阿托品或东莨菪碱，成人阿托品抗胆碱药：常规应用阿托品或东莨菪碱，成人阿托品0.5mg0.5mg、东莨菪碱、东莨菪碱0.3mg0.3mg术前术前3030分肌注。术前有心动过速的分肌注。术前有心动过速的患者（心率患者（心率100100次次/分），有
23、冠心病病史的患者，有甲抗分），有冠心病病史的患者，有甲抗的患者，均应选用东莨菪碱。的患者，均应选用东莨菪碱。抗高血压药：有高血压病史的患者，术晨（早抗高血压药：有高血压病史的患者，术晨（早6 6点左右）点左右）继续按常规剂量服用降压药（利血平除外）。继续按常规剂量服用降压药（利血平除外）。降糖药：糖尿病的患者术前停用口服降糖药；对于接受降糖药：糖尿病的患者术前停用口服降糖药；对于接受胰胰岛素治疗的患者，术晨禁食的情况下应停用胰岛素。岛素治疗的患者，术晨禁食的情况下应停用胰岛素。老年人的术后镇痛老年人的术后镇痛良好的术后镇痛可以改善患者呼吸幅度，保持良好的术后镇痛可以改善患者呼吸幅度，保持肺泡膨
24、胀，促使患者咳嗽、排痰，减少肺不张、肺泡膨胀，促使患者咳嗽、排痰，减少肺不张、肺部感染等肺部并发症；可以促使患者早期下肺部感染等肺部并发症；可以促使患者早期下床活动，减少深部静脉栓塞的发生；可以减轻床活动，减少深部静脉栓塞的发生；可以减轻疼痛引发的应激反应从而减少心血管意外的发疼痛引发的应激反应从而减少心血管意外的发生；可以缓解焦虑，改善睡眠；通过减少并发生；可以缓解焦虑，改善睡眠；通过减少并发症、加速康复而减少住院时间，节约费用。症、加速康复而减少住院时间，节约费用。老年人的术后镇痛老年人的术后镇痛老年病人痛阈提高，对药物的耐受性较差，心老年病人痛阈提高，对药物的耐受性较差，心血管的调控能力
25、下降。术后疼痛有时可使高血血管的调控能力下降。术后疼痛有时可使高血压病人血压骤升而发生脑血管意外，压病人血压骤升而发生脑血管意外，老年人老年人中呼吸功能常已有减退，对某些药物耐受性较中呼吸功能常已有减退，对某些药物耐受性较差，呼吸容易受抑制，因此，术后镇痛在老年差，呼吸容易受抑制，因此，术后镇痛在老年人中要特别重视。人中要特别重视。老年人的术后镇痛老年人的术后镇痛综合评估术后镇痛治疗的安全性和有效性，加综合评估术后镇痛治疗的安全性和有效性，加强老年病人术后镇静镇痛治疗期间生命体征强老年病人术后镇静镇痛治疗期间生命体征（ECG、SpO2、血气等）监测，严防药物副、血气等）监测，严防药物副作用作用
26、(如呼吸抑制、低氧血症、高碳酸血症、如呼吸抑制、低氧血症、高碳酸血症、低血压、心律失常等低血压、心律失常等)发生。术后镇痛不仅旨发生。术后镇痛不仅旨在减轻患者手术后的痛苦，而且在于提高患者在减轻患者手术后的痛苦，而且在于提高患者自身防止围手术期并发症的能力。自身防止围手术期并发症的能力。规范术前会诊制度规范术前会诊制度建立有效合理的围手术期建立有效合理的围手术期内科保障管理体制内科保障管理体制及及相应的管理制度和激励机制，明确小组成员分相应的管理制度和激励机制，明确小组成员分工和职责是非常必要的。工和职责是非常必要的。医务部（处）职能部门要做好手术科室与围手医务部（处）职能部门要做好手术科室与
27、围手术期内科保障有关科室的工作协调，加强围手术期内科保障有关科室的工作协调，加强围手术期病人管理，使老年病人平稳度过围手术期。术期病人管理，使老年病人平稳度过围手术期。规范术前会诊制度规范术前会诊制度完善术前各项检查。完善术前各项检查。请相关内科医生会诊，按要求治疗内科请相关内科医生会诊，按要求治疗内科疾病。疾病。手术前手术前2-3天请麻醉科会诊。天请麻醉科会诊。一项一项20002000人的老年骨折病人的对照统计人的老年骨折病人的对照统计显示，显示，6565岁以上老年人如果按照传统保岁以上老年人如果按照传统保守疗法卧床休养，守疗法卧床休养，3 3个月内死亡率在个月内死亡率在20%20%左右，而施行微创骨科手术，并进行早左右，而施行微创骨科手术，并进行早期活动，期活动，3 3个月死亡率则低于个月死亡率则低于10%10%。有人。有人提出引起老年骨折病人死亡原因通常不提出引起老年骨折病人死亡原因通常不是骨折本身，而是因为长期卧床引起的是骨折本身，而是因为长期卧床引起的褥疮、肺炎等并发症。褥疮、肺炎等并发症。