《老年高血压的特点和诊治.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年高血压的特点和诊治.ppt（43页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、老年高血压的特点和诊治老年高血压的特点和诊治长沙三医院老干科长沙三医院老干科 内 容1.高血压概况及老年高血压的特点2.高血压的危害及降压治疗的必要性3.高血压药物治疗高血压概况及老年高血压的特点高血压是高血压是常见病常见病。我国高血压患者已逾。我国高血压患者已逾1 1亿人口。亿人口。健康成年人健康成年人健康成年人健康成年人正常血压（收缩压正常血压（收缩压/舒张压）应在舒张压）应在16.0/10.7kPa16.0/10.7kPa（120/80mmHg120/80mmHg）以下，血压）以下，血压 18.7/12.0kPa(140/90mmHg18.7/12.0kPa(140/90mmHg）者为高
2、血压。）者为高血压。高血压也是脑卒中、心衰、肾功能衰竭的主要高血压也是脑卒中、心衰、肾功能衰竭的主要危险因素。持续血压升高，可引起血管、心脏危险因素。持续血压升高，可引起血管、心脏的功能和组织发生病理改变及其他靶器官（如的功能和组织发生病理改变及其他靶器官（如肾、脑等）的损害。肾、脑等）的损害。老年人易患单纯收缩期高血压，收缩压老年人易患单纯收缩期高血压，收缩压18.7kPa18.7kPa（140mmHg140mmHg）而舒张压）而舒张压12.0kPa12.0kPa（90mmHg90mmHg）。）。2004年中国高血压防治指南(关于高血压的定义和分类)类别类别收缩压收缩压(mmHg)(mmHg
3、)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)正常血压正常血压1201208080正常高值正常高值120-139120-13980-8980-89高血压高血压 140 140 90 901 1级高血压级高血压(轻度轻度)140-159140-15990-9990-992 2级高血压级高血压(中度中度)160-179160-179100-109100-1093 3级高血压级高血压(重度重度)180 180 110 110单纯收缩期高血单纯收缩期高血压压 140 140905555岁岁,女女6565岁岁),),早发心血早发心血管疾病家属史管疾病家属史-靶器官损害靶器官损害(TOD)(TOD)如心衰如心衰,
4、肾衰，脑梗肾衰，脑梗,LVH,LVH等等-相关临床情况相关临床情况(ACC)(ACC)心、脑、肾、血管疾病心、脑、肾、血管疾病,重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变-严重性分为严重性分为轻危轻危,中危中危,高危高危,非常高危非常高危 老年高血压高血压患者中，老年病人占相当大的比重老年高血压中一部分是由成年高血压延续而来，另一部分是由于动脉粥样硬化造成的动脉壁弹性减退、收缩压升高而来 老年高血压的特点血压波动比较大，特别是收缩压。血压波动比较大，特别是收缩压。血压波动比较大，特别是收缩压。血压波动比较大，特别是收缩压。易受体位变动的影响。易受体位变动的影响。易受体位变动的影响。易受体位变
5、动的影响。老年人由于动脉硬化容易出现假性高血压现象老年人由于动脉硬化容易出现假性高血压现象老年人由于动脉硬化容易出现假性高血压现象老年人由于动脉硬化容易出现假性高血压现象 老年高血压以收缩压升高为主，故对心脏的危害老年高血压以收缩压升高为主，故对心脏的危害老年高血压以收缩压升高为主，故对心脏的危害老年高血压以收缩压升高为主，故对心脏的危害性更大，易发生心力衰竭，同时也更易发生脑卒性更大，易发生心力衰竭，同时也更易发生脑卒性更大，易发生心力衰竭，同时也更易发生脑卒性更大，易发生心力衰竭，同时也更易发生脑卒中中中中 老年人神经系统功能较低易发生药物治疗时的抑老年人神经系统功能较低易发生药物治疗时的
6、抑老年人神经系统功能较低易发生药物治疗时的抑老年人神经系统功能较低易发生药物治疗时的抑郁症郁症郁症郁症 v高血压的危害和降压治疗高血压作为高血压作为CVDCVD的一个危险因素的一个危险因素高血压在全球危及近高血压在全球危及近高血压在全球危及近高血压在全球危及近5 5 5 5千万美国人，在全球危及近千万美国人，在全球危及近千万美国人，在全球危及近千万美国人，在全球危及近10101010亿人群亿人群亿人群亿人群随着人群年龄增长，高血压发病率增加，除非给予随着人群年龄增长，高血压发病率增加，除非给予随着人群年龄增长，高血压发病率增加，除非给予随着人群年龄增长，高血压发病率增加，除非给予广泛及有效的预
7、防检测措施广泛及有效的预防检测措施广泛及有效的预防检测措施广泛及有效的预防检测措施血压与血压与血压与血压与CVDCVDCVDCVD事件的联系是连续、持续并独立于其它危事件的联系是连续、持续并独立于其它危事件的联系是连续、持续并独立于其它危事件的联系是连续、持续并独立于其它危险因素险因素险因素险因素血压越高，心肌梗塞、心力衰竭、中风及肾病的发血压越高，心肌梗塞、心力衰竭、中风及肾病的发血压越高，心肌梗塞、心力衰竭、中风及肾病的发血压越高，心肌梗塞、心力衰竭、中风及肾病的发病几率越大病几率越大病几率越大病几率越大40-7040-7040-7040-70岁之间的人群，收缩压每增加岁之间的人群，收缩压
8、每增加岁之间的人群，收缩压每增加岁之间的人群，收缩压每增加20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg、舒张压、舒张压、舒张压、舒张压每增加每增加每增加每增加10mmHg10mmHg10mmHg10mmHg，CVD CVD CVD CVD危险性增加一倍危险性增加一倍危险性增加一倍危险性增加一倍三 降压的目标值及益处降压达标是关键降压达标是关键降压效益首先来自降压本身降压效益首先来自降压本身 2004年高血压指南高血压目标血压 一般高血压人群:血压 140/90 mmHg 老年高血压患者:血压 150/90 mmHg 糖尿病及肾病患者:血压 130/80 mmHg高血压的防与治高血压的防与治
9、20002000年年3 3月美国心脏协会（月美国心脏协会（AHAAHA）一项报告）一项报告（3131次临床试验中次临床试验中3 3个荟萃分析的总结）个荟萃分析的总结）:控制高血压可以降低控制高血压可以降低:-致命和非致命中风致命和非致命中风 39-42%39-42%-致命和非致命心梗致命和非致命心梗 8-14%8-14%-血管性死亡血管性死亡 18-21%18-21%-总死亡总死亡 11-12%11-12%1 1、治疗的重要性、治疗的重要性 为了预防并发症的发生、再发生为了预防并发症的发生、再发生 如何实施有效治疗实施中实施中 观察血压变化观察血压变化观察血压变化观察血压变化 关注顺应性关注顺
10、应性关注顺应性关注顺应性 监测不良反应监测不良反应监测不良反应监测不良反应最终确立有效的治疗方案最终确立有效的治疗方案 安全安全安全安全 有效有效有效有效 简单简单简单简单 不影响生活质量不影响生活质量不影响生活质量不影响生活质量定期随访，随时调整定期随访，随时调整强调非药物治疗的重要性（即改善生活方式）强调非药物治疗的重要性（即改善生活方式）高血压治疗方法高血压治疗方法-非药物非药物 限盐，控制体重，限盐，控制体重，体力活动等体力活动等-药物药物 主要主要治疗要求治疗要求 必须要求高血压病人（终身）坚持规则治疗，才能有效控必须要求高血压病人（终身）坚持规则治疗，才能有效控 制血压，保护靶器官
11、，减少并发症。提高生活质量。制血压，保护靶器官，减少并发症。提高生活质量。高血压药物治疗的认识及治疗的现代观点高血压药物治疗的认识及治疗的现代观点采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小反应减至最小;为了有效防治靶器官损害为了有效防治靶器官损害,要要2424小时平稳降压小时平稳降压;单药治疗效果不够时主张联合用药单药治疗效果不够时主张联合用药关键点关键点:-降压药物必须具有良好的耐受性；降压药物必须具有良好的耐受性；-能预防（逆转能预防（逆转)心、脑、肾、血管、靶器官损害心、脑、肾、血管、靶器官损害;-能有效控制血压能有效控制血压;-
12、减低心血管病的长期死亡率和发病率。减低心血管病的长期死亡率和发病率。4343高血压药物治疗用于起动和持续治疗的合适降压药利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIARB钙拮抗剂钙拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂主要降压药物选用的临床参考（有利实践）禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症类别类别类别类别适应症适应症适应症适应症强制性强制性强制性强制性可能可能可能可能利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂（噻嗪类）（噻嗪类）（噻嗪类）（噻嗪类）充血性心力衰充血性心力衰充血性心力衰充血性心力衰竭，老年单纯竭，老年单纯竭，老年单纯竭，老年单纯收缩期高血压收缩期高血压收缩期高血压收缩期高血压痛风痛风痛风痛风妊娠妊娠妊娠妊娠利尿剂利尿剂利尿
13、剂利尿剂（袢利尿剂）（袢利尿剂）（袢利尿剂）（袢利尿剂）肾功能不全，肾功能不全，肾功能不全，肾功能不全，充血性心力衰充血性心力衰充血性心力衰充血性心力衰竭竭竭竭利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂（抗醛固酮药）（抗醛固酮药）（抗醛固酮药）（抗醛固酮药）充血性心力衰充血性心力衰充血性心力衰充血性心力衰竭，心肌梗死竭，心肌梗死竭，心肌梗死竭，心肌梗死后后后后肾功能衰肾功能衰肾功能衰肾功能衰竭，高血竭，高血竭，高血竭，高血钾钾钾钾禁忌症禁忌症类别类别类别类别适应症适应症适应症适应症强制性强制性强制性强制性可能可能可能可能 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，心绞痛，心肌梗死后，心绞痛，心
14、肌梗死后，心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血快速心律失常，充血快速心律失常，充血快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠性心力衰竭，妊娠性心力衰竭，妊娠性心力衰竭，妊娠II-IIIII-III度房度房度房度房室阻滞，哮室阻滞，哮室阻滞，哮室阻滞，哮喘，慢性阻喘，慢性阻喘，慢性阻喘，慢性阻塞性肺病塞性肺病塞性肺病塞性肺病周围血管周围血管周围血管周围血管病病病病-糖耐糖耐糖耐糖耐量减低经量减低经量减低经量减低经常运动者常运动者常运动者常运动者钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂（二氢吡啶类）（二氢吡啶类）（二氢吡啶类）（二氢吡啶类）老年性高血压，周围老年性高血压，周围老年性高血压，周围老年性高血压，周围
15、血管病，妊娠，单纯血管病，妊娠，单纯血管病，妊娠，单纯血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞收缩期高血压，心绞收缩期高血压，心绞收缩期高血压，心绞痛痛痛痛快速心律快速心律快速心律快速心律失常失常失常失常钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂（维拉帕米，（维拉帕米，（维拉帕米，（维拉帕米，地尔硫卓）地尔硫卓）地尔硫卓）地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样心绞痛，颈动脉粥样心绞痛，颈动脉粥样心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过硬化，室上性心动过硬化，室上性心动过硬化，室上性心动过速速速速II-IIIII-III度房度房度房度房室阻滞，充室阻滞，充室阻滞，充室阻滞，充血性心力衰血性心力衰血性心力衰血性心力衰竭竭竭竭
16、充血性心充血性心充血性心充血性心衰衰衰衰禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症类别类别类别类别适应症适应症适应症适应症强制性强制性强制性强制性可能可能可能可能ACEIACEI充血性心力衰竭，心充血性心力衰竭，心充血性心力衰竭，心充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能肌梗死后，左室功能肌梗死后，左室功能肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病肾病，不全，非糖尿病肾病，不全，非糖尿病肾病，不全，非糖尿病肾病，I I型糖尿病，蛋白尿型糖尿病，蛋白尿型糖尿病，蛋白尿型糖尿病，蛋白尿妊娠，高血妊娠，高血妊娠，高血妊娠，高血钾，双肾动钾，双肾动钾，双肾动钾，双肾动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄ARBARB2 2型糖尿病肾病，蛋型糖尿病
17、肾病，蛋型糖尿病肾病，蛋型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量蛋白尿，糖尿病微量蛋白尿，糖尿病微量蛋白尿，糖尿病微量蛋白尿，左室肥厚，白尿，左室肥厚，白尿，左室肥厚，白尿，左室肥厚，ACEIACEI所致咳嗽所致咳嗽所致咳嗽所致咳嗽妊娠，高血妊娠，高血妊娠，高血妊娠，高血钾，双肾动钾，双肾动钾，双肾动钾，双肾动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂体位性低血体位性低血体位性低血体位性低血压压压压充血性心充血性心充血性心充血性心衰衰衰衰 降压药物的联合 ABCD法则A B C DACEI CCBARB D
18、iuretic B 50 岁三药联合60年代年代 利尿剂利尿剂+交感抑制剂交感抑制剂+血管扩张剂血管扩张剂70年代年代 利尿剂利尿剂+-B+血管扩张剂血管扩张剂80年代年代 利尿剂利尿剂+-B+CCB90年代年代 利尿剂利尿剂+ACEI+CCB2000 利尿剂利尿剂+ARB+CCB老年人高血压的治疗原则是什么?老年人高血压治疗主要在于预防心力衰竭与脑血管意外的发生,老年人高血压的主要治疗目的是降低外周血管阻力,提高心脏排血量,保护肾功能,同时避免体位性低血压及药物性低血压等危险 老年要。JNC 7中的强制性适应证（compelling indications）JAMA.2003;289:256
19、0-2572强制性适应症强制性适应症利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危危险冠心病高危危险糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病预防中风复发预防中风复发1.心力衰竭 ACEI,Diur+B,ARB,B2.心肌梗死心肌梗死 B,ACEI+B3.冠心病高危冠心病高危 B,CCB +Diur,ACEI4.糖尿病糖尿病,蛋白尿蛋白尿 ACEI,CCB+Diur,B,ARB5.肾脏疾病 ACEI +ARB 6.卒中复发预防 +Diur,ACEI JNC-6,WHO JNC-6,WHO JNC-7JNC-7用药选择用药选择（co
20、mpelling indications）抗高血压药物的选择抗高血压治疗的获益主要取决于血压降低抗高血压治疗的获益主要取决于血压降低本身本身,并非所用的降压药物并非所用的降压药物但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处物具有特别的临床益处ARBARB脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂/ARB ARB 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭ARB/ARB/ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂肾功能恶化肾功能恶化肾功能恶化肾功能恶化 ARBARB左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚 钙拮抗剂颈动脉粥样硬化钙拮抗剂颈动脉粥样硬化钙拮抗剂
21、颈动脉粥样硬化钙拮抗剂颈动脉粥样硬化 2003ESH/ESC 指南指南有效的降压药物有效的降压药物只有在患者的积极配合下只有在患者的积极配合下才能有效控制血压才能有效控制血压 JNC7改变高血压治疗方案的原因改变高血压治疗方案的原因50403020100病例（%）48.430.120.016.8血压控制不佳不良事件患者不满意依从性差n=1603例接受治疗的高血压患者（德国）Dsing R et al.Blood Pressure.1998;7:313-315.费用厄贝沙坦依从性评价厄贝沙坦依从性评价(ICE):抗高血压药物持续性研究抗高血压药物持续性研究J.Hasford,A.Mimran,W
22、.R.SimonsJ.Hasford,A.Mimran,W.R.SimonsJ Hasford et al.Journal of Human Hypertension.2002;16:569-575.3,0262,416其他其他其他其他AIIRAs*AIIRAs*(n=374)(n=374)厄贝沙坦厄贝沙坦(n=380)新近诊断为高血压予新近诊断为高血压予新近诊断为高血压予新近诊断为高血压予新近诊断为高血压予新近诊断为高血压予单独药物治疗的患者单独药物治疗的患者单独药物治疗的患者单独药物治疗的患者单独药物治疗的患者单独药物治疗的患者利尿剂利尿剂(n=422)CCBs(n=466)阻滞剂阻滞剂(
23、n=441)ACE 抑制剂抑制剂(n=333)AIIRAs(n=754)ICEICE研究：患者样本研究：患者样本研究：患者样本研究：患者样本Hasford et al.Hasford et al.J Human HypertensionJ Human Hypertension 2002;16:569-75.2002;16:569-75.*Includes candesartan,eprosartan,losartan,and valsartan*Includes candesartan,eprosartan,losartan,and valsartanICE：治疗：治疗1年时，初始抗高血压药物
24、单年时，初始抗高血压药物单药治疗的持续性药治疗的持续性100908070605040302010034.442.0*43.6*44.7*49.7*51.3+60.8持续服用初始处方单药治疗的患者比例（%）利 尿 剂（n=422）血管紧张素转换酶抑 制 剂（n=333）钙拮抗剂（n=466）氯沙坦（n=188）（n=441）血管紧张素II受体拮 抗 剂（n=374）厄贝沙坦厄贝沙坦（n=380）单一变量分析*P=0.001；P=0.009,+与厄贝沙坦相比除厄贝沙坦以外的血管紧张素II受体拮抗剂,包括氯沙坦 受 体阻 滞 剂J Hasford et al.Journal of Human Hyp
25、ertension.2002;16:569-575.单变量分析单变量分析*p=0.001,p=0.016 vs.irbesartan 包括：包括：ACE I、B受体阻滞剂受体阻滞剂,钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂,利尿剂利尿剂,AIIRAs(厄贝沙坦除外厄贝沙坦除外)ICE:1年中需要附加疗法的患者比较*需要附加疗法的患者比率(%)Hasford J et al.J Human Hypertension 2002;16:56975.厄贝沙坦其他所有抗高血压药物氯 沙 坦3838A A PRPRogram for ogram for I Irbesartan rbesartan MMortality
26、and Morbidity ortality and Morbidity E Evaluationvaluation心血管疾病发病率和死亡率心血管疾病发病率和死亡率微量白蛋白尿微量白蛋白尿临床蛋白尿临床蛋白尿终末性肾病RRR 70%RRR 23%Parving H-H et al N Engl J Med 2001;345:870-878Lwis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-8600510152003612182224随访时间(月)患者比例(%)对照组对照组厄贝沙坦厄贝沙坦 150 mg厄贝沙坦厄贝沙坦 300 mgParving H-H,et al.
27、N Engl J Med 2001;345:870-878.主要终点：安博维主要终点：安博维主要终点：安博维主要终点：安博维300mg 300mg 300mg 300mg 显著降低进显著降低进显著降低进显著降低进展到展到展到展到 大量蛋白尿的患者比率大量蛋白尿的患者比率大量蛋白尿的患者比率大量蛋白尿的患者比率IRMA 2IRMA 2试验结果试验结果RRR 70%P0.001试验结果试验结果患者比例(%)061218243036424854随访时间(月)60010203040506070厄贝沙坦氨氯地平对照组RRR 20%P=0.02P=NSRRR 23%P=0.006主要终点：进展至血清肌酐升
28、高一倍，主要终点：进展至血清肌酐升高一倍，主要终点：进展至血清肌酐升高一倍，主要终点：进展至血清肌酐升高一倍，终末期肾病（终末期肾病（终末期肾病（终末期肾病（ESRDESRD），），），），或死亡或死亡或死亡或死亡Lewis EJ et al.N Engl J Med 2001;345:851-860.各指南推荐美国糖尿病学会（美国糖尿病学会（ADAADA）推荐）推荐ARBARB治疗应始于所有出现治疗应始于所有出现MAUMAU的的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者JNC7JNC7、ESH2003ESH2003、中国高血压指南中国高血压指南20042004ARBARB可作为高血压伴有下列情况的推荐用药：可作为高血压伴有下列情况的推荐用药：-2 2型糖尿病肾病型糖尿病肾病-糖尿病糖尿病MAUMAU-蛋白尿蛋白尿Diabetes Care.January 2002;25 S1小 结实用实用 循证循证 求实求实 平衡平衡推荐总心血管危险，提高对轻度血压推荐总心血管危险，提高对轻度血压增高而心血管高危者的识别和治疗增高而心血管高危者的识别和治疗强调血压达标并坚持强调血压达标并坚持提倡个体化治疗，重视药物的副作用提倡个体化治疗，重视药物的副作用主张联合治疗主张联合治疗