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1、目目 录录治疗经过2问题讨论3护理要点4病例汇报15 前言背景定定 义义v 脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。出血性脑卒中出血性脑卒中出血性脑卒中出血性脑卒中 手术或介入治疗手术或介入治疗手术或介入治疗手术或介入治疗 脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中 保守（药物）治疗保守（药物）治疗保守（药物）治疗保守（药物）治
2、疗 缺血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中 溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗 静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓 动脉取栓动脉取栓动脉取栓动脉取栓 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断发病发病时间时间发病时间发病时间:是患者最后看起来正是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间不是症状出现时间脑卒中的脑卒中的CTCT鉴别鉴别出血？出血？缺血？缺血？缺血性卒中处理时间策略缺血性卒中处理时间策略是否适合是否适合溶栓溶栓突发右侧肢突发右侧肢体活动不灵体活动不灵伴言语不能伴言语不能2 2小时小时,急症入急症入院，行静脉院，行静脉溶栓治疗。溶栓治疗
3、。患者因急性冠脉患者因急性冠脉综合征，感染性综合征，感染性休克转入休克转入ICUICU治治疗疗 入院7月31日7月12日8月9日9月5日患者经会患者经会 诊胆囊炎，诊胆囊炎，转入普外转入普外科治疗科治疗由由ICUICU转转回病房回病房患者由普患者由普外科出院外科出院8月22日病情简介病情简介 2、病例汇报、病例汇报XX,XX,男男 XXXX岁岁 主诉主诉“突发右侧肢体活动不灵伴言语不能突发右侧肢体活动不灵伴言语不能2 2小时小时”于于20172017年年7 7月月1212日日2:002:00发病，到医院就诊。发病，到医院就诊。T:36.5T:36.5、P:84P:84次次/分分 R:21R:2
4、1次次/分分 BP:168111mmHg BP:168111mmHg 神神志清志清 、精神差，双侧瞳孔等圆等大，、精神差，双侧瞳孔等圆等大，d=3mmd=3mm，对光反射灵敏，对光反射灵敏，自主体位，查体欠合作。自主体位，查体欠合作。患者于患者于2 2小时前无明显原因及诱因出现右侧肢体活动不灵伴言语不小时前无明显原因及诱因出现右侧肢体活动不灵伴言语不能，无意识丧失，无恶心、呕吐，无口角歪斜及口角流涎，无饮水能，无意识丧失，无恶心、呕吐，无口角歪斜及口角流涎，无饮水呛咳，无四肢抽搐及大小便失禁，被送至我院急诊，急诊行颅脑呛咳，无四肢抽搐及大小便失禁，被送至我院急诊，急诊行颅脑CTCT示：示：“右
5、侧小脑及放射冠区脑梗死右侧小脑及放射冠区脑梗死”，于，于4:024:02收入院。收入院。2、病例汇报、病例汇报造影示：基底动脉闭塞造影示：基底动脉闭塞 右椎动脉右椎动脉V4V4段夹层动脉瘤段夹层动脉瘤 左颈内动左颈内动脉起始段狭窄脉起始段狭窄70%70%左颈内动脉破裂孔段狭窄约左颈内动脉破裂孔段狭窄约50%50%右颈内动右颈内动脉狭窄约脉狭窄约50%50%右颈内动脉破裂孔段及海绵窦段狭窄约右颈内动脉破裂孔段及海绵窦段狭窄约30%30%，未留有明显后遗症。未留有明显后遗症。既往高血压既往高血压2020年，规律口服降压药控制可，冠心病、心肌梗死年，规律口服降压药控制可，冠心病、心肌梗死 1212年
6、，自服倍他洛克等药物，年，自服倍他洛克等药物，20172017年年3 3月曾因脑梗死在我科住院治月曾因脑梗死在我科住院治疗。疗。电解质、肾功、凝血四项、心肌酶、肌钙蛋白、D-二聚体、血常规。辅辅 助助 检检 查查脑MRI：脑干急性脑梗塞，脑内多发缺血软化灶，基底动脉及两侧大脑后动脉狭窄或闭塞。.2、病例汇报、病例汇报急症心电图示：窦性心律陈旧性下壁心梗完全性右束支传导阻滞.急症CT示：小脑右侧及右侧放射冠区脑梗塞.入入 院院 诊诊 断断脑梗死脑梗死高血压高血压2、病例汇报、病例汇报冠心病冠心病3 3、治疗、治疗经过经过 时间时间7-12 02:00患者发病，随即送至医院。入院时言语不清，左上下
7、肢肌力患者发病，随即送至医院。入院时言语不清，左上下肢肌力级，右上下肢肌力级，右上下肢肌力0 0级。级。门诊通知会诊，完善门诊通知会诊，完善CTCT、心电图、心电图、常规化验检查，与家属谈话，家属签字同意静脉溶栓。常规化验检查，与家属谈话，家属签字同意静脉溶栓。7-12 04:02 04:02 办理入院手续办理入院手续 04:04 给给予阿替普酶予阿替普酶5ml5ml静推，剩余的阿替普酶静脉静推，剩余的阿替普酶静脉 泵入泵入。7-12 05:00 05:00 给予平衡液给予平衡液500ml500ml静滴静滴 10:1110:11通知病危通知病危 低流量吸氧、心电监护，血氧饱和度监测，流质饮食，
8、低流量吸氧、心电监护，血氧饱和度监测，流质饮食，气垫床预防褥疮气垫床预防褥疮,欣维宁、硝普钠泵入欣维宁、硝普钠泵入。3 3、治疗、治疗经过经过 时间时间7-12 08:00行磁共振示：脑干急性脑梗死行磁共振示：脑干急性脑梗死 脑内多发缺血梗塞软化灶脑内多发缺血梗塞软化灶 脑动脉及左椎动脉硬化脑动脉及左椎动脉硬化7-13 08:31 患者溶栓患者溶栓2424小时后，未见明显颅内出血，加用拜阿司匹林、小时后，未见明显颅内出血，加用拜阿司匹林、波立维抗血小板治疗波立维抗血小板治疗7-13 10:00 患者出现喘憋，心电图示患者出现喘憋，心电图示 ：频发室上性早搏，成对室性早：频发室上性早搏，成对室性
9、早搏，下壁心肌梗死，搏，下壁心肌梗死，22:26 22:26请心内科会诊，给予可达龙持续请心内科会诊，给予可达龙持续静脉泵入静脉泵入3 3、治疗经过、治疗经过 时间时间7-31 10:00 患者体温患者体温38.5,38.5,血压血压77/53mmHg77/53mmHg，神志清，精神差，能发音，神志清，精神差，能发音，言语不清，化验检查示：白细胞计数言语不清，化验检查示：白细胞计数20.8420.84109/L,中性粒细胞中性粒细胞百分比百分比92.4%92.4%，尿常规白细胞尿常规白细胞+，考虑患者为泌尿系感染，考虑患者为泌尿系感染，伴肺部感染，给予抗感染治疗，血压低为低灌注所致，给予补伴肺
10、部感染，给予抗感染治疗，血压低为低灌注所致，给予补液治疗液治疗7-31 12:30 BNP4325.1ng/L,BNP4325.1ng/L,请内科会诊后诊断：冠心病、急性冠脉综合征，请内科会诊后诊断：冠心病、急性冠脉综合征，房颤、心功能房颤、心功能级，休克级，休克7-31 22:38 22:38 22:38 出现发热出现发热38 38，伴大汗、憋喘，伴大汗、憋喘 ，呼吸增快，呼吸增快5050次次/分，分，急查血气分析：急查血气分析：PcoPco2 2 217mmHg 217mmHg，转入，转入ICUICU治疗治疗3 3、治疗经过、治疗经过 时间时间 7-31 8-9 在在ICUICU治疗治疗,
11、给予呼吸机辅助呼吸，病情稳定后脱机拔管，给予呼吸机辅助呼吸，病情稳定后脱机拔管，9 9日日转回病房转回病房8-15 患者突然出现发热，伴腹痛、查体：右上腹压痛、无反跳痛，患者突然出现发热，伴腹痛、查体：右上腹压痛、无反跳痛，白细胞计数白细胞计数19.141019.14109 9/L,/L,中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比85.30%85.30%，普外，普外科会诊为科会诊为“胆囊炎胆囊炎”8-22 患者转入普外科治疗患者转入普外科治疗8-22 21:00局麻下超声引导下行经皮肝胆囊穿刺引流术，置入引流管。局麻下超声引导下行经皮肝胆囊穿刺引流术，置入引流管。禁饮食禁饮食9-5患者出院，出院时言语清
12、楚，右上肢肌力患者出院，出院时言语清楚，右上肢肌力0 0级，右下肢肌力级，右下肢肌力级。级。躯体移躯体移动障碍障碍与长期卧床有关与患侧偏瘫肢体有关与使用溶栓药物有关 与禁食有关便秘便秘电解解质紊乱紊乱潜在并潜在并发症：症：出血出血现阶段护理问题现阶段护理问题低于机体需要量与禁食有关 与长期卧床有关与扩张血容量有关与抑制语言中枢有关营养失养失调皮肤完整性皮肤完整性受受损危危险有体液有体液过多的危多的危险语语言沟通障碍言沟通障碍言沟通障碍言沟通障碍4 4、讨论、讨论v经讨论后确定下列后确定下列问题为我我们观察察护理的要点理的要点静脉溶栓静脉溶栓的护理的护理 心律失常心律失常 的护理的护理感感染性休
13、克染性休克的护理的护理护护理理要要点点静脉溶栓静脉溶栓的护理的护理 心律失常心律失常 的护理的护理5、护理要点、护理要点感感染性休克染性休克的护理的护理静脉溶栓静脉溶栓v讨论一讨论一v1、急症溶栓的适应症、急症溶栓的适应症v2、静脉溶栓的用药剂量、静脉溶栓的用药剂量v3、静脉溶栓用药后注意问题、静脉溶栓用药后注意问题v4、静脉溶栓并发症的观察、静脉溶栓并发症的观察静脉溶栓的护理静脉溶栓的护理 溶栓后 的观察 溶栓时的护理溶栓的适应症Question 1Question 2Question 31 14 4 给给予阿替普酶予阿替普酶5ml5ml静推，剩余静推，剩余 的阿替普酶缓慢泵入的阿替普酶缓慢
14、泵入。泵入结束后言语肢体基本恢复正泵入结束后言语肢体基本恢复正常。常。1 1小时之后小时之后患者再次出现言语患者再次出现言语患者再次出现言语患者再次出现言语 不清及右侧肢体活动不灵。不清及右侧肢体活动不灵。不清及右侧肢体活动不灵。不清及右侧肢体活动不灵。-考虑再通血管再次闭塞，给予考虑再通血管再次闭塞，给予扩容，抗血小板治疗扩容，抗血小板治疗 2 23 3 使用阿替普酶有出血的可能，使用阿替普酶有出血的可能，密切观察生命体征密切观察生命体征患患者者溶溶栓栓的的治治疗疗分分析析v梗死区进展梗死区进展1 分钟静脉溶栓的适应症静脉溶栓的适应症v 年龄不超过年龄不超过75岁。岁。v 发病发病4.5小时
15、之内。小时之内。v 血压低于血压低于180/110mmHg。v 无意识障无意识障碍。碍。v 瘫痪肢体的肌力在瘫痪肢体的肌力在级以下，持续时间超过级以下，持续时间超过1小时。小时。v 头部头部CT排除脑出血排除脑出血，化验检查正，化验检查正常凝血状态。常凝血状态。v 患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。v1.禁食，不放置鼻禁食，不放置鼻饲管管v2.插尿管（最好于溶栓前插尿管（最好于溶栓前进行）行）v3.不用有不用有创血血压及中心静脉及中心静脉压监测v4.不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、吡格雷、华法林法林v5.避免：吸痰，抽血气分析，肌注避
16、免：吸痰，抽血气分析，肌注药物物v6.可以使用皮下胰可以使用皮下胰岛素素v7.控制血控制血压目目标值：SBP180mmHg DBP110mmHg 阿替普酶给药之前注意事项阿替普酶给药之前注意事项溶栓病人的护理溶栓病人的护理v溶栓前：溶栓前：溶栓前：溶栓前：开通开通绿色通道，色通道，进行影像学行影像学检查，化，化验血常血常规、肝肝肾功等。功等。选择粗大血管留置静脉留置粗大血管留置静脉留置针，保，保证溶栓溶栓药物物能能够进入血管内。入血管内。溶栓病人的护理溶栓病人的护理v溶栓时：溶栓时：溶栓时：溶栓时：药物物剂量量 爱丽通（阿替普通（阿替普酶）50mg/支支 患者患者67Kg*0.9mg/Kg 6
17、mg+5ml（10%）54mg+45ml（90%）v溶栓时：溶栓时：溶栓时：溶栓时：阿替普阿替普酶药物半衰期物半衰期较短，短，为4-5分分钟，溶栓，溶栓过程程中先将中先将总用量的用量的10%药量量1分分钟内内输入患者体内，剩余的入患者体内，剩余的90%的的药量量1小小时内内输入患者体内。入患者体内。v监测血血压，意，意识状状态、语言及肌力恢复情况。言及肌力恢复情况。溶栓病人的观察溶栓病人的观察v密切观察患者病情密切观察患者病情密切观察患者病情密切观察患者病情：包括意包括意识、瞳孔、生命体征及肢、瞳孔、生命体征及肢体活体活动、语言等言等变化。化。做好血做好血压监测，2h内每内每15分分钟1次，随
18、后次，随后6h内每内每30分分钟 1次，以后每小次，以后每小时监测1次，直至次，直至24小小时，并做好，并做好记录。溶栓病人的观察溶栓病人的观察v溶栓后溶栓后：患者患者绝对卧床卧床24小小时，减少搬，减少搬动和不必要的探和不必要的探视，继续病情病情观察，察，24小小时后常后常规复复查头部部CT，血常，血常规、凝血常凝血常规，无禁忌症者，无禁忌症者给予抗凝予抗凝药物，防止血栓形成。物，防止血栓形成。v注意注意观察有无牙察有无牙龈、黏膜、皮肤有无出血，特、黏膜、皮肤有无出血，特别注意有无注意有无头痛，痛，恶心、呕吐等不适，如出心、呕吐等不适，如出现上述症状立即上述症状立即汇报医生，医生，复复查头部
19、部CT排排除除脑出血。出血。v 意识状态评估意识状态评估：溶栓溶栓过程中出程中出现头痛，痛，恶心呕吐、意心呕吐、意识状状态加重，瞳孔不等大，突加重，瞳孔不等大，突发的血的血压持持续升高（大于升高（大于180mmHg）等立即通知医生，）等立即通知医生，询问是否停用溶栓是否停用溶栓药物。物。溶栓病人的护理溶栓病人的护理v 溶栓后血液溶栓后血液处于低凝状于低凝状态，注意避免各种意外，注意避免各种意外伤害，如害，如跌倒、跌倒、坠床、磕碰等。床、磕碰等。对各种注射及穿刺点均各种注射及穿刺点均应延延长压迫迫时间，防止出血、感染。，防止出血、感染。v 并并发症：溶栓后最症：溶栓后最严重的并重的并发症是出血，
20、包括症是出血，包括颅内出血、内出血、皮肤黏膜出血及内皮肤黏膜出血及内脏出血。出血。v 再灌注再灌注损伤、过敏反敏反应的的发生、血管再生、血管再闭塞塞v讨论二讨论二v1、患者为何在脑梗塞之后又发生心律失常、患者为何在脑梗塞之后又发生心律失常、急性冠脉综合征？胆囊炎？急性冠脉综合征？胆囊炎？v 脑源性多器官功能障碍综合征脑源性多器官功能障碍综合征 （CMODS）v脑源性多器官功能障碍综合征脑源性多器官功能障碍综合征 （CMODS）由于由于脑的急性功能障碍后所直接的急性功能障碍后所直接导致的致的脑以外以外2个或个或2个以上的器官同时或序贯发生功个以上的器官同时或序贯发生功能障碍，进而发展可导致能障碍
21、，进而发展可导致MODS（多器官功（多器官功能障碍）能障碍）,引起死亡引起死亡。让人增加感染机会人增加感染机会v讨论三讨论三v心律失常的观察及护理心律失常的观察及护理v急性冠脉综合征的护理急性冠脉综合征的护理护护理理要要点点静脉溶栓静脉溶栓的护理的护理 心律失常心律失常 的护理的护理5、护理要点、护理要点感感染性休克染性休克的护理的护理心律失常的护理心律失常的护理 抢救措施 观察及护理临床特征Question 1Question 2Question 31 14 4 持续心电监护，观察心率及持续心电监护，观察心率及心律的变化。心律的变化。遵医嘱应用可达龙，留置针，输遵医嘱应用可达龙，留置针，输液
22、泵控制滴数。液泵控制滴数。患者卧床，避免情绪激动，保患者卧床，避免情绪激动，保持大便通畅持大便通畅 2 23 3心脏并发症的预防心脏并发症的预防心心律律失失常常的的护护理理频发室上性早搏频发室上性早搏成对室性早搏成对室性早搏下壁心肌梗死下壁心肌梗死 -定定 义义v急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)是是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，表皮破损或出现裂纹以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，表皮破损或出现裂纹,继而出血或血栓形成继而出血或血栓形成,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，它是
23、包括不稳定心绞痛，心肌病理基础的一组临床综合征，它是包括不稳定心绞痛，心肌梗死的一系列临床病征。梗死的一系列临床病征。临床表现临床表现v主主要临床表现：心绞痛进行性加重；新近发生心绞痛；休息要临床表现：心绞痛进行性加重；新近发生心绞痛；休息或轻劳动时出现心绞痛；梗死后心绞痛，含服硝酸甘油后可或轻劳动时出现心绞痛；梗死后心绞痛，含服硝酸甘油后可以缓解以缓解。v该患者主要表现为面色苍白，全身冷汗该患者主要表现为面色苍白，全身冷汗 呼吸困难，憋喘。呼吸困难，憋喘。护理措施护理措施-急救措施急救措施v迅速评估高度危险的迅速评估高度危险的ACS，观察胸痛的情况，观察胸痛的情况（心前区、胸骨后、颈部、左肩
24、前部、右臂内（心前区、胸骨后、颈部、左肩前部、右臂内侧、下颌骨，也可为上腹部）侧、下颌骨，也可为上腹部）v首先要病人安静平卧。首先要病人安静平卧。v鼻导管给氧，立即床旁心电图。鼻导管给氧，立即床旁心电图。v立即建立静脉通路。立即建立静脉通路。v进行床旁心电监护，严密监测心律、心率、血进行床旁心电监护，严密监测心律、心率、血压和血氧饱和度变化。压和血氧饱和度变化。v准备好急救器械，必要时要行心电除颤抢救。准备好急救器械，必要时要行心电除颤抢救。时间就是心肌！时间就是生命！时间就是心肌！时间就是生命！护理措施护理措施-预防并发症预防并发症v出血出血-观察全身皮肤、粘膜有无出血点，使用静脉留置针，减
25、观察全身皮肤、粘膜有无出血点，使用静脉留置针，减少穿刺。少穿刺。v猝死猝死-心电监护，备好抢救设备和除颤仪以及抢救药品。心电监护，备好抢救设备和除颤仪以及抢救药品。v电解质紊乱电解质紊乱-监测电解质和酸碱平衡状况。监测电解质和酸碱平衡状况。v心衰心衰-观察病人有无咳嗽、咳痰、气急、夜尿增多等表现观察病人有无咳嗽、咳痰、气急、夜尿增多等表现v肺水肿肺水肿-避免一切可能加重心脏负担的因素，控制输液速度和避免一切可能加重心脏负担的因素，控制输液速度和液体入量。液体入量。v肢体血栓肢体血栓-定期做肢体被动活动。定期做肢体被动活动。v讨论四讨论四v医生在转科记录里提到医生在转科记录里提到 “感染性休克感
26、染性休克”感染性休克的临床表现感染性休克的临床表现 感染性休克的护理感染性休克的护理 护护理理要要点点静脉溶栓静脉溶栓的护理的护理 心律失常心律失常 的护理的护理5、护理要点、护理要点感感染性休克染性休克的护理的护理感染性休克感染性休克v定定义：感染性休克：感染性休克(septic shock)，亦称，亦称脓毒性休克，是指由毒性休克，是指由微生物及其毒素等微生物及其毒素等产物所引起的物所引起的脓毒病毒病综合征伴休克，感染合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循物等侵入血循环，产生生细胞胞因子和内源性介因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系，作用于机体
27、各种器官、系统，影响其灌，影响其灌注，注，导致致组织细胞缺血缺氧、代胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。器官功能衰竭。这一危重一危重综合征即合征即为感染性休克感染性休克临床表现临床表现v感染性休克感染性休克呼吸呼吸呼吸呼吸频频率和幅率和幅率和幅率和幅度的改度的改度的改度的改变变意意识识和精神状和精神状态态(反映中枢神反映中枢神经经系系统统的血流量的血流量)经经初期的躁初期的躁动动后后转为转为抑郁淡漠，甚至昏迷抑郁淡漠，甚至昏迷尿尿量量 50ml/h50ml/h观观观观察及察及察及察及护护护护理理理理 输液液过程的程的护理理 迅速迅速扩容容纠酸是抗休克酸是抗
28、休克的关的关键。积极控制感染极控制感染合理合理应用抗生用抗生素素心理心理护理理感染性休克感染性休克密切密切观察病情察病情变化，化，监测生命体生命体征征远离卒中远离卒中脑中风的主要症状脑中风的主要症状面瘫面瘫(Facial weakness)能微笑吗？能微笑吗？有嘴角或有嘴角或眼角下垂吗？眼角下垂吗？肌无力肌无力(Arm weakness)能伸举上肢吗？能伸举上肢吗？言语困难言语困难(Speech difficulty)能吐字清晰并能吐字清晰并进行沟通吗？进行沟通吗？尽早就诊，快速行动尽早就诊，快速行动(Time to act fast)如果出现中风发作如果出现中风发作症状，请立即致电症状，请立即致电120