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1、肝硬化失代偿期的治疗和护理纲要1、病史介绍2、疾病简介3、护理问题4、护理措施5、讨论病史介绍（一）入院病史：患者,唐海珠,女,65岁,住院号201116088,系“腹胀、乏力 一年余”入院。患者一年前体检发现肝硬化在解放军105医院 行脐血干细胞移植术，术后无明显不适。今年4月，无明显诱 因下出现腹痛，疼痛剧烈时出现意识模糊，呼之不应，再次 就诊于105医院，考虑肠梗阻经患者要求保守治疗后好转。其 住 院检查发现大量腹水及右侧胸水，于右侧背部置一胸水引 管引流胸水.胸腹部增强CT示右肺胸膜下及左肺小结节灶右侧 胸腔积液，考虑肺部恶性肿瘤。患者既往有早搏病史十余年 左肱骨软骨肉瘤术后四年，目前
2、患者是为求进一步治疗入住 我科。体检T36.50C P80次/分 R20次/分 BP120/80mmHg，全 身皮肤巩膜轻度黄染，右下肺呼吸音减低，腹部膨隆，脾肋 下约2cm，质韧，无压痛，腹水征阳性，双下肢凹陷性浮肿。入院诊断：肝硬化失代偿期 脐血干细胞移植术后 左肱骨上端软骨肉瘤术后 胸腹水病史介绍（二）现病史：右胸腔置管院外带人，入院后医嘱予抗炎止痛保肝对症 支持治疗，并抽取胸水检查提示胸水性质是漏出液，故 给予5次的CIK细胞治疗。在住院期间，患者疼痛明显，主要为右侧胸部牵拉痛；9月15号，因肝功能和凝血功 能明显变差，随时可能诱发肝昏迷，且目前考虑为多浆 膜腔积液，继发腹膜炎可能，病
3、情危重，医嘱告病重。因胸腹水严重，置管穿刺处持续渗出，9月19号予以外 置造瘘袋,保护局部皮肤，现皮肤完整。整个病程中间 断低热，时有胸闷，氧气间断吸入且无人陪护。实验室检查：血常规:RBC 3.16*1012/L HB 107.0G/L PLT 65.1*1012/L 血生化:总蛋白 55.6g/L 谷丙78IU/L 谷草 85IU/L 直接胆红素 25.7ummol/L 间接胆红素 38.7ummol/L肝硬化失代偿期肝硬化：是一种常见的慢性肝病，可由一种 或多种原因引起肝脏损害，肝脏呈 进行性、弥漫性、纤维性病变,使肝 变形、变硬而导致肝硬化。该病早 期无明显症状，后期则出现不同程 度的
4、门静脉高压和肝功能障碍。肝硬化图 对比图肝硬化晚期症状 1、全身症状：疲倦乏力，肝硬化晚期症状多半有皮肤干 枯粗糙，面色灰暗黝黑。2、消化道症状：食欲减退，进食后即感到上腹不适和饱 胀恶心、呕吐，肝硬化晚期对脂肪和蛋白质耐受性差 进油腻食物，易引起腹泻。3、门静脉高压：表现为食道静脉曲张，脾大和腹水尤以 食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄很易 破裂导致消化道大出血。4、腹水形成：肝硬化晚期腹水出现前常有腹胀，大量水 使腹部膨隆，腹壁绷紧发高亮，状如蛙腹，行走困难 有时膈显著抬高，出现呼吸和脐疝。5、出血倾向及贫血：肝硬化晚期常有鼻腔出血，齿龈出 血、皮肤淤斑、胃肠粘膜糜烂出血、呕血与黑
5、粪。门静脉高压症三大症状1、脾肿大脾肿大：脾肿大多合并有脾功能亢进症状，如贫血，血细 胞及血小板减少等。一般而言脾脏愈大，脾功能 亢进愈显著。2、上消化道出血上消化道出血：当门静脉压力增高后，使胃底静脉及食管 下端静脉曲张。因此，食管下端静脉曲张是门静 脉高压症的重要表现。常因溃疡、创伤而破裂出 血。由于有肝功能损害致凝血机能障碍，出血多 不易停止。临床表现为呕血和柏油样便等上消化 道大出血3、腹水腹水：腹水的出现是肝功能代偿不全的表现。在有腹水的 病员中，腹壁浅静脉往往曲张较明显，有时伴有黄疸。肝硬化的并发症感染：肝硬化患者常有免疫缺陷，可有发热 恶心、呕吐与腹泻，严重者有休克肝 硬化易并发
6、各种感染如支气管炎、肺 炎、结核性腹膜炎、胆道感染、肠道 感染、自发性腹膜炎及革兰氏阴性杆 菌败血症等。肝硬化的并发症门静脉血栓形成：血栓形成与门静脉梗阻时门静脉内血流 缓慢，门静脉硬化，门静脉内膜炎等因 素有关。如血栓缓慢形成，局限于肝外 门静脉，且有机化，或侧支循环丰富，则可无明显临床症状，如突然产生完全 梗阻，可出现剧烈腹痛、腹胀、便血、呕血、休克等。肝硬化的并发症腹水：常人腹腔中有少量液体，大约50ml，当液体量大于200ml时称为腹水。腹水 为失代偿期肝硬化的常见的并发症。其发生机制有多种学说。腹部可有不 同程度的压痛和腹膜刺激征，腹水多 为渗出液，但因渗出的腹水常被原有 的漏出性腹
7、水所稀释，其性质可介于 漏出与渗出液之间。护理问题 1、感染 2、疼痛 3、体液过多 4、体温过高 5、活动无耐力 6、皮肤完整性受损的危险 7、预感性悲哀 9.10 P1 感染与机体免疫功能降低有关 I1 1、根据医嘱使用抗生素控制感染的进展。2、保持患者床单位及穿刺处皮肤清洁干燥,对 于穿刺点处予以敷料覆盖，随时潮湿随时 更换，并请换药室予以外置造口袋保护皮 肤，减少外部感染因素。3、对可能感染因素，采取相应的护理措施，比如肺部感染：观察有无咳嗽咳痰及咳痰 的性质；保持病室内空气流通，提供一个 舒适整洁的生活环境。4、监测体温，对于严重感染应采取保护性隔离。9.19 O1 感染继发症状未加
8、重，体温37.5度。9.3 P2 疼痛-与置管不适及疾病有关 I2 1、观察疼痛的性质、部位、持续时间。2、妥善固定胸水引流管，避免牵拉，必要时协助 医生调整置管位置，避免导管尖端在体内刺激 3、根据医嘱应用止痛药物；应用药物期间，要严 格执行服药制度，看服到口，按时按量服用并 宣教服药的相关注意事项。4、与患者沟通，了解患者心理，给予心理指导，同时指导患者转移注意力：如听舒缓的音乐，想些愉快的事情，保持病房安静给患者提供利 于休息的环境。9.16 O2 疼痛不影响睡眠。9.3 P3 体液过多胸腹水与肝硬化失代偿期有关 I3 1、根据医嘱应用利尿药物，使用药物期间注意观 察患者有无头晕乏力，监
9、测血压。2、胸水严重时，协助医生采用胸腔置管引流液体 引流过程中速度要缓慢，观察引流液体的性状 颜色、量，并准确记录，观察胸闷气喘症状；腹水严重时，采用腹腔放液术，一次性放液不 超过1000ml，并监测腹围体重每周一次，观 察腹水消长情况，同时也需观察液体的的颜色 性状、量，并做好记录。3、遵医嘱应用保肝药物，补充白蛋白，一方面补 充机体蛋白丢失量，另一方面改善胶体渗透压 减轻腹水渗出。9.15 O3 患者未诉胸闷腹胀。9.10 P4 体温过高-与感染和疾病本身有关 I4 1、监测体温变化。2、体温高于38.5度时，遵医嘱给予药物治疗，出汗多时，与温水擦拭，并更换潮湿衣服 保持床单位清洁干燥，
10、体温低于38度时，使用物理降温，适当的饮水。3、保持室内空气流通，适当松紧盖被 4、饮食宜清淡易消化，避免油腻的食物。9.19 O4 体温在37.5度。9.3 P5 活动无耐力-与疾病导致机体不能耐受有关 I5 1、给予日常生活半补偿如打饭至床头、床上使 用便器、协助进水进餐、协助洗漱等。2、把随时需要的物件放置床头柜，呼叫器置于床 头，随时帮助患者。3、加强病房巡视，及时满足患者所需。4、劳累时，给予氧气吸入。9.18 O5 患者可自行下床如厕，HGB 113.2g/L。9.14 P6 皮肤完整性受损的危险 I6 1、鼓励患者更换卧位，宣教患者勿朝置管侧卧 位，避免胸水渗出，减轻局部皮肤受潮刺激 2、保持床单位清洁平整干燥，保持穿刺处皮肤 清洁干燥，发现潮湿及时更换敷料，避免潮 湿长期刺激。3、观察局部皮肤情况，请换药室给予更换外置 造瘘袋，班班做好交接。9.19 O6 现皮肤完整。9.4 P7 预感性悲哀 I7 1、与患者沟通，了解患者心理动态，同时 向患者讲解疾病的进展和转归，加强患 者对疾病的认识，从认知上接受的疾病 的进展。2、鼓励儿子多与其交流，并鼓励其他家人 及朋友来看望，给予心理支持。3、值班护士或管床护士，多看望患者多沟 通，及时满足患者需要，通过语言和非 语言的交流让患者感受医护人员给予的温暖。9.15 O7 患者目前已能正确认识疾病的转归。谢 谢！