讲课第五节脑血管疾病.ppt

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1、 第五节第五节 脑血管疾病脑血管疾病cerebrovascular disease（CVD）概述概述n脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。n发病率高：发病率高：120-180/10120-180/10万万n致残率高：致残率高：75%75%n死亡率高：死亡率高：100100万万 /年年n给家庭和社会带来沉重负担给家庭和社会带来沉重负担脑血管疾病的分类脑血管疾病的分类n按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。n按性质按性质出血性出血性缺血性缺血性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出

2、血脑出血脑出血TIA脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞复习脑血液循环复习脑血液循环n脑血液供应脑血液供应复习脑血液循环复习脑血液循环n脑底动脉环脑底动脉环复习脑血液循环复习脑血液循环n颈内动脉：颈内动脉：n椎基底动脉椎基底动脉眼动脉眼动脉后交通动脉后交通动脉脉络膜前交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉供供应应大大脑脑半半球球的的前前3 3/5 5血血液液供供应应大大脑脑半半球球的的后后2 2/5 5血血液液小小脑脑和和脑脑干干大脑后动脉大脑后动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉脑桥支、内听动脉大脑血管结构

3、特点大脑血管结构特点脑动脉脑动脉：内内膜膜层层厚厚，有有较较发发达达的的弹弹力力膜膜，中中层层和和外外层层壁壁较较薄薄，没没有有弹弹力力膜膜，脑脑动动脉脉几几乎乎没没有有搏搏动动，这这样样可可避避免免因因血血管管波动影响脑功能。波动影响脑功能。脑静脉：脑静脉：腔腔大大壁壁薄薄弹弹性性差差；无无静静脉脉瓣瓣；大大多多不不与与动动脉脉伴伴行行；静静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。特点：特点：1 1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞。血液来的栓子，故易患脑栓塞。2 2、因脑动脉壁薄

4、，当血压突然升高时，又容易导致脑、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出血。出血。脑的血流及其调节脑的血流及其调节n正常脑血流量正常脑血流量800-1000ml/min800-1000ml/min1/51/5流入椎基底动脉流入椎基底动脉4/54/5流入颈内动脉流入颈内动脉脑的平均重量脑的平均重量1400g1400g占体重的占体重的2 23 3，脑血流量占全身脑血流量占全身15152020。n脑血流量的调节脑血流量的调节 平均动脉压平均动脉压6060160mmHg160mmHg可自动调节可自动调节 脑血管疾病的危险因素脑血管疾病的危险因素n可干预可干预v高血压高血压v糖尿病糖尿病v心脏病

5、心脏病vTIATIA或脑卒中病史或脑卒中病史v其他：肥胖、无症状其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等动脉炎等 n不可干预不可干预v年龄年龄v性别性别v种族种族v遗传因素遗传因素 脑血管疾病的病因脑血管疾病的病因n基本病因基本病因1 1、血管壁病变、血管壁病变1 1）高血压性脑细小动脉硬化）高血压性脑细小动脉硬化2 2）脑动脉粥样硬化为最常见）脑动脉粥样硬化为最常见3 3）血管先天性发育异常和遗传性疾病）血管先天性发育异常和遗传性疾病4 4）各种感染和非感染性动、静脉炎）各种感染和非感染性动、静脉炎5 5）中毒、代谢及全身性疾病导

6、致的血管壁病变）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2 2、心脏病：、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等细菌性心内膜炎、心房纤颤等3 3、其他原因：、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等血管内异物如空气、脂肪等脑血管疾病的病因脑血管疾病的病因n促发因素促发因素1 1、血液动力学因素：、血液动力学因素：1 1）血压过高或过低：如高血压、低血压、）血压过高或过低：如高血压、低血压、血压的急骤波动。血压的急骤波动。2 2）血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可）血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可 诱发缺血性脑血管疾病。诱发缺血性脑血管疾病。3

7、3）心脏疾病：如心功能不全、心律失常）心脏疾病：如心功能不全、心律失常 可诱发脑梗死。可诱发脑梗死。2 2、血液成分改变：、血液成分改变：如血液粘稠度增高、凝血机制异常。如血液粘稠度增高、凝血机制异常。脑血管病三级预防脑血管病三级预防n一级预防一级预防n二级预防二级预防n三级预防三级预防短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作transient ischemic attack,TIAtransient ischemic attack,TIA TIA概述概述n概概念念：颈颈动动脉脉系系统统或或椎椎基基底底动动脉脉系系统统短短暂暂但但反反复复发发作作的的供供血血障障碍碍，导导致致供供血血区局限性神经功能缺

8、失症状。区局限性神经功能缺失症状。一一般般每每次次发发作作持持续续数数分分钟钟至至数数小小时时，2424小时内完全恢复小时内完全恢复。n短暂性脑缺血发作好发于短暂性脑缺血发作好发于50507070岁，男岁，男性多于女性。性多于女性。TIATIA患病率为患病率为180/10180/10万万。TIATIA病因和发病机制病因和发病机制n微栓子学说微栓子学说n脑血管的狭窄、痉挛或受压脑血管的狭窄、痉挛或受压n血液动力学因素血液动力学因素n血液成分改变血液成分改变TIA临床表现临床表现nTIATIA基本临床特征基本临床特征 发作性发作性 短暂性，症状短暂性，症状2424小时内完全缓解；小时内完全缓解；可

9、逆性，症状可完全恢复，一般不留可逆性，症状可完全恢复，一般不留 神经功能缺损神经功能缺损 反复性，每次发作出现的局灶症状符反复性，每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应区合一定的血管供应区 年龄多在年龄多在5050岁以上岁以上TIA临床表现临床表现n颈内动脉系统：颈内动脉系统：病灶对侧单肢无力或不完全病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，对侧感觉障碍性瘫痪，对侧感觉障碍.眼动脉缺血眼动脉缺血:短暂的单眼失明短暂的单眼失明优势半球缺血优势半球缺血:可有失语可有失语n椎基底动脉系统：椎基底动脉系统：以以眩晕眩晕为常见症状为常见症状 一般一般不伴耳鸣不伴耳鸣 特征性的症状：特征性的症状：跌倒发作跌倒发

10、作 短暂性全面遗忘症短暂性全面遗忘症 治治 疗疗n病因治疗病因治疗n药物治疗：药物治疗：抗血小板聚集药：阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集药：阿司匹林、氯吡格雷 抗凝药物：针对房颤患者抗凝药物：针对房颤患者 钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：血管扩张剂血管扩张剂 n外科治疗外科治疗预后n未经治疗的TIA：n1/3发展成脑梗塞n1/3可反复发作n1/3可自行缓解 脑脑 梗梗 死死 cerebral infarction,CIcerebral infarction,CI 概述n是是指指局局部部脑脑组组织织由由于于血血液液供供应应中中断断而而发发生的缺血性坏死或脑软化。生的缺血性坏死或脑软化。n在脑血管疾病中

11、最常见，占在脑血管疾病中最常见，占6090%。n临床最常见的类型：临床最常见的类型：脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 脑脑 血血 栓栓 形形 成成 cerebral thrombosis,CT 概概 念念n指指颅颅内内外外供供应应脑脑部部的的动动脉脉血血管管壁壁因因各各种种原原因因而而发发生生狭狭窄窄或或闭闭塞塞，在在此此基基础础上上形形成成血血栓栓，引引起起该该血血管管供供血血范范围围内内的的脑脑组组织织梗梗塞塞性性坏坏死死，出出现现相相应应的的神神经经系统症状和体征。系统症状和体征。病病 因因n脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化，高血压常与动脉硬化并存高血压常与动脉硬化并存 颈动脉脉粥样硬化的

12、斑块脱颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称落引起的栓塞称血栓血栓-栓塞栓塞n其次为各种病因所致的脑动其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等性血管内凝血的早期等 发病机制发病机制n血栓形成机制血栓形成机制动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉内膜炎动脉内膜炎血管内皮损伤血管内皮损伤血小板黏附血小板黏附白色血栓白色血栓TXA2、5-HT、PAF 红色血栓红色血栓管腔狭窄、闭塞管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止血流缓慢、停止发病机制发病机制n脑梗死形成机制脑梗死形成机制 脑血流障碍脑血流障碍 脑血流降至脑血流降至20ml/20ml/（100g100g脑组织脑组

13、织*min*min）时，）时，脑细胞电活动停止。脑细胞电活动停止。脑血流降至脑血流降至10ml/10ml/（100g100g脑组织脑组织*min*min）时，）时，神经细胞膜功能完全衰竭神经细胞膜功能完全衰竭 脑血流完全阻断脑血流完全阻断5-10min5-10min，神经细胞膜则发生不可逆损害。神经细胞膜则发生不可逆损害。因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。时间内恢复血流。发病机制发病机制n脑梗死形成机制脑梗死形成机制v脑血流障碍脑血流障碍v神经细胞缺血性损害神经细胞缺血性损害 能量代谢障碍和酸中毒、自由基损伤、缺血性

14、脑水肿能量代谢障碍和酸中毒、自由基损伤、缺血性脑水肿等等 发病机制发病机制临床表现临床表现n好发于中年以后，多见于好发于中年以后，多见于50506060岁以上的病人岁以上的病人n起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，1-31-3天达高峰天达高峰n先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约约25%25%人有人有TIATIA发作史发作史n多数病人无意识障碍及生命体征的改变多数病人无意识障碍及生命体征的改变 临床表现临床表现n颈内动脉系统脑梗死颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫病灶对侧偏瘫 偏盲偏盲 偏身感觉障

15、碍偏身感觉障碍失语、失认等失语、失认等临床表现临床表现n椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 眩晕、呕吐、眩晕、呕吐、共济失调共济失调 交叉性瘫痪等。交叉性瘫痪等。临床表现（分型）临床表现（分型）1 1、可逆性缺血性神经功能缺失（、可逆性缺血性神经功能缺失（RINDRIND）时时间间超超过过2424小小时时，但但在在1-31-3周周内内恢恢复复，不不留留任任何何后后遗遗症。症。2 2、完全型：、完全型：起起病病6 6小小时时症症状状即即达达到到高高峰峰，为为完完全全性性偏偏瘫瘫，病病情情重重，甚至出现昏迷，多见于血栓甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。栓塞。3 3、进展型：、进展型：局局灶灶性性脑脑缺缺

16、血血症症状状逐逐渐渐进进展展，阶阶梯梯式式加加重重，可可持持续续6 6小小时至数日。时至数日。4 4、缓慢进展型：、缓慢进展型：症状在症状在2 2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。栓形成。实验室和其他检查实验室和其他检查n脑脊液脑脊液nCTCT和和MRIMRI 脑脑CTCT扫描：扫描：在在24244848小时后可见低密度梗死灶；小时后可见低密度梗死灶；MRIMRI：可在数小时内检出脑梗死病灶。可在数小时内检出脑梗死病灶。实验室和其他检查实验室和其他检查诊断要点诊断要点n年龄、病史年龄、病史n发病情况：在安静休息的情况下起病发病情况：在安静休

17、息的情况下起病n症状、体征症状、体征nCTCT、脑血管造影等、脑血管造影等治疗要点治疗要点一、重视超早期治疗：时间窗内溶栓治疗一、重视超早期治疗：时间窗内溶栓治疗一、急性期治疗一、急性期治疗1.1.抗血小板聚集：小剂量阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集：小剂量阿司匹林、氯吡格雷2.2.抗凝抗凝针对房颤患者等针对房颤患者等3.3.调控血压调控血压4.4.控制血糖、调节血脂控制血糖、调节血脂5.5.评价吞咽功能，必要时鼻饲评价吞咽功能，必要时鼻饲6.6.预防并发症：坠积性肺炎、深静脉血栓、褥疮等。预防并发症：坠积性肺炎、深静脉血栓、褥疮等。7.7.脑保护治疗脑保护治疗8.8.血管介入治疗血管介入治疗9

18、.9.外科治疗外科治疗治疗要点治疗要点发病发病3h3h以内静脉溶栓以内静脉溶栓适应症：适应症：诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损 年龄大于等于年龄大于等于1818岁岁 患者家属签署知情同意书患者家属签署知情同意书 发病发病3-4.53-4.5小时适应症小时适应症 诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损 年龄年龄18-8018-80岁岁 患者家属签署知情同意书患者家属签署知情同意书在在3 3小时时间窗内的静脉溶栓的适应症明显放宽小时时间窗内的静脉溶栓的适应症明显放宽而发病而发病3-4.53-4.5小时时间窗的

19、患者，控制标准要严格，相对小时时间窗的患者，控制标准要严格，相对禁忌症有：年龄禁忌症有：年龄 8080岁，严重脑卒中，口服抗凝药，同岁，严重脑卒中，口服抗凝药，同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史 n 常用溶栓药物：常用溶栓药物：rt-PArt-PA（0.9mg/kg0.9mg/kg）、）、尿激酶（尿激酶（100-150100-150万万IUIU）等，监测凝血功等，监测凝血功能等。能等。治疗要点治疗要点恢复期治疗恢复期治疗目的目的 促进神经功能恢复促进神经功能恢复措施：功能锻炼、理疗、措施：功能锻炼、理疗、体疗、针灸等体疗、针灸等 脑脑 栓栓 塞塞cerebral e

20、mbolism 概概 述述n指指各各种种栓栓子子随随血血流流进进入入颅颅内内动动脉脉系系统统使使血血管管腔腔急急性性闭闭塞塞引引起起相相应应供供血血区区脑脑组组缺缺血血坏坏死死及及脑脑功功能障碍。能障碍。n起病急，在活动中起病起病急，在活动中起病n局局限限性性神神经经缺缺失失症症状状多多在在数数秒秒至至数数分分钟钟内内发发展展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种 n栓子来源：心源性、非心源性、来源不明栓子来源：心源性、非心源性、来源不明病理与病理生理病理与病理生理n多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑

21、血栓形成基本相同。病理上与脑血栓形成基本相同。n病理生理病理生理 栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。症状可有所缓解。临床表现临床表现n发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的血管病中最快的n多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可多属完全性中风，栓塞部

22、位继发血栓时病情可逐渐进展逐渐进展n可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍n神经系统定位体征神经系统定位体征n原发病的症状和体征原发病的症状和体征n易发生梗塞后出血易发生梗塞后出血辅助检查辅助检查n头部头部CTCT有低密度病灶，低密度区中有高有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞密度影提示为出血性梗塞n腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞出血性梗塞可有红细胞n心电图可见心律失常、心肌梗塞等心电图可见心律失常、心肌梗塞等n拍胸片拍胸片n脑血管造影脑血管造影治疗及预后治疗及预后n脑栓塞治疗与动

23、脉血栓性脑梗死治疗基本相同。脑栓塞治疗与动脉血栓性脑梗死治疗基本相同。n超早期：掌握适应症的前提下争取在时间窗内实施溶超早期：掌握适应症的前提下争取在时间窗内实施溶栓治疗栓治疗n急性期及恢复期：抗凝治疗为首选，预防复发急性期及恢复期：抗凝治疗为首选，预防复发n原发病治疗原发病治疗 脑脑 出出 血血intracerebral hemorrhage，ICH 概概 述述n是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 n好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人n脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为81/1081/10万，万，n

24、高致死率和高致残率，高致死率和高致残率，n死亡的主要原因：脑水肿死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成 病病 因因n高血压和动脉粥样硬化：高血压和动脉粥样硬化：最常见最常见n颅内动脉瘤颅内动脉瘤n脑动静脉畸形脑动静脉畸形 n其他：脑动脉炎、其他：脑动脉炎、血液病等血液病等 高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤发病机制发病机制临床表现临床表现n高血压病史高血压病史

25、n多在活动状态下急性发病多在活动状态下急性发病,迅速进展迅速进展n有明显的全脑症状有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍头痛、呕吐、意识障碍n血压明显增高血压明显增高n有神经系统的定位体征有神经系统的定位体征n可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征临床表现临床表现n壳核出血（内囊外侧型出壳核出血（内囊外侧型出血）血）：最常见：最常见v头和眼转向出血病灶侧，头和眼转向出血病灶侧，呈双眼呈双眼“凝视病灶凝视病灶”侧侧v三偏三偏：出血灶对侧偏瘫、出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏身感觉障碍和对侧同向偏盲偏盲 v出血灶在优势半球，可伴出血灶在优势半球，可伴有失有失语语临床表现n丘脑出血（内囊内侧型出血）丘

26、脑出血（内囊内侧型出血）v占脑出血占脑出血15-24%15-24%v向外压迫内囊向外压迫内囊-三偏症状三偏症状v向内破入脑室向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变v向下扩展向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。能衰竭而死亡。临床表现临床表现n脑桥出血脑桥出血小量出血：小量出血：交叉性瘫痪交叉性瘫痪 、凝视瘫肢凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室大量出血常破入第四脑室 昏迷昏迷 死亡死亡 临床表现临床表现n小脑出血小脑出血 枕部剧烈头痛、枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐眩晕、频繁呕吐和平

27、衡障碍，但和平衡障碍，但无肢体瘫痪。无肢体瘫痪。临床表现临床表现n脑室出血脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm1.5 cm内出血内出血破入脑室者。破入脑室者。原发性脑室出血：占脑出血的原发性脑室出血：占脑出血的3 35 5。轻型：头痛，呕吐，项强，轻型：头痛，呕吐，项强，KernigKernig征（），征（），酷似蛛网膜下腔出血；酷似蛛网膜下腔出血；重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑

28、强直，呼吸深，鼾声明显，体四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。辅助检查辅助检查n常规检查：血尿常规、血糖、肾功等常规检查：血尿常规、血糖、肾功等n头部头部 CT CT：发病后立即出现高密度影发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大并可显示血肿的部位、大 小、小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室临近水肿带、有否移位及是否破入脑室n腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性n血管造影：寻找出血原因血管造影：寻找出血原因诊断要点n病史病史+急性起病

29、急性起病+症状症状+脑脑CTCT治疗治疗n急性期治疗原则急性期治疗原则:防止进一步出血防止进一步出血 降低颅内压降低颅内压,控制脑水肿控制脑水肿 维持生命体征维持生命体征 防止并发症防止并发症 适合手术的手术治疗适合手术的手术治疗n恢复期治疗：促进神经机能恢复恢复期治疗：促进神经机能恢复治疗治疗1.1.就地治疗就地治疗,安静卧床安静卧床,如许搬动应尽量保持平稳。如许搬动应尽量保持平稳。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。2.2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有:20%20

30、%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等3.3.调控血压：调控血压：收缩压收缩压220mmHg或舒张压或舒张压120mmHg120mmHg 可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低4.4.注意电解质，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发注意电解质，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症症5.5.手术适应症：手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；小脑出血血肿超过小脑出血血肿超过10ml10ml；壳核出血血肿超过壳核出血血肿超过50ml50ml，或有脑疝迹

31、象的；，或有脑疝迹象的；脑叶出血超过脑叶出血超过40ml40ml；阻塞性脑积水阻塞性脑积水 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage，SAH 概述n概概念念：是是多多种种病病因因所所致致脑脑底底部部或或脑脑及及脊脊髓髓表表面面血血管管破破裂裂，血血液液直直接接进进入入蛛蛛网网膜膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。n以先天性动脉瘤多见。以先天性动脉瘤多见。n动脉瘤破裂所致者好发于动脉瘤破裂所致者好发于30306060岁岁临床特点临床特点n突然发病突然发病,剧烈头痛剧烈头痛n最具特征体征最具特征体征:脑膜刺激征脑膜刺激征n最具特征性检

32、查最具特征性检查:腰穿血性脑脊液腰穿血性脑脊液临床表现临床表现n青壮年多发青壮年多发n活动或情绪激动时急性发病活动或情绪激动时急性发病n突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状一过性意识障碍，少数可有精神症状n脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性n少数可见玻璃体膜下片块状出血少数可见玻璃体膜下片块状出血n老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍障碍辅助检查辅助检查n腰穿：腰穿：脑脊液压力增高，脑脊液压力增高，外观呈均匀一致的血性外观呈均匀一致的血性nCTCT：脑沟、脑池内高密度灶：脑沟、

33、脑池内高密度灶n血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术位、大小，决定能否手术诊断诊断n诊断：主要根据下腔出血三主征诊断：主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液腰穿均匀一致的血性脑脊液治疗治疗n治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发挛，去除出血的原因和防止复发1.1.绝对卧床，避免一切能引起血压和颅压增高的绝对卧床，避免一切能引起血压和颅压增高的因素因素2.2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成止血药：

34、抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等4.4.脱水，减轻脑水肿脱水，减轻脑水肿5.5.对症对症 6.6.手术治疗手术治疗 脑出血和脑梗塞的鉴别要点脑出血和脑梗塞的鉴别要点 脑出血脑出血 脑梗塞脑梗塞1.发病年龄发病年龄 60岁以下岁以下 多多60岁以上岁以上2.TIA史史 多无多无 常有常有3.起病状态起病状态 活动中活动中 安静状态或睡眠中安静状态或睡眠中4.起病速起病速 急急(分、时分、时)较缓较缓(时、日时、日)5.血压血压 明显增高明显增高 正常或增高正常或增高6.全脑症状全脑症状 明显明显 多无多无7.意识障碍意识障碍 较重较重 较轻或无较轻或无8.颈强直颈强直 可有可有 无无9.头颅头颅CT 高密度病灶高密度病灶 低密度病灶低密度病灶10.脑脊液脑脊液 血性血性,洗肉水样洗肉水样 无色透明无色透明其中最重要的是其中最重要的是2、3.两条。两条。