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1、一、平安工作组织班 委 会班 长:副 班 长:纪律委员:劳动委员:体育委员:平安委员:组 长:平安小分队队长(由平安委员兼任):成员:二、学生个性信息特别体质学生情况统计姓 名特别体质名称详细情况应考前须知以及书面告知本人、利害关系人情况厌学学生情况统计姓 名监护人姓 名监护人有效联络方式学生个性特点备注留守学生情况统计姓 名住 址委托监护人(需办理委托手续)父母外出何地、从事何业委托监护人姓名与学生关系联络方式单亲学生情况统计姓 名住 址直截了当抚养该生的监护人单亲缘故(离异、丧偶、孤儿等)与学生关系联络方式校外租房、校外托管学生情况统计姓名租房或托管根本情况(租房地址、托管地点)监护人是否
2、同意校外租房、校外托管学生情况统计姓名租房或托管根本情况(租房地址、托管地点)监护人是否同意三、过程治理记录学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假缘故请假期间确认销假日期或逾期缘故通话时间接话人身份请假缘故确 认学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假缘故请假期间确认销假日期或逾期缘故通话时间接话人身份请假缘故确 认学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假缘故请假期间确认销假日期或逾期缘故通话时间接话人身份请假缘故确 认学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假缘故请假期间确认销假日期或逾期缘故通话时间接话人身份请假缘故确 认学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假缘故请假期间确认销假日期或逾
3、期缘故通话时间接话人身份请假缘故确 认旷 课 学 生 追 踪 记 录旷课首日日期姓 名追踪班主任或课任教师追踪情况记载返校时间旷课节数查明旷课原 因通话日期、时间接话人身 份学生去向旷 课 学 生 追 踪 记 录旷课首日日期姓 名追踪班主任或课任教师追踪情况记载返校时间旷课节数查明旷课原 因通话日期、时间接话人身 份学生去向突发事件跟踪处置记录发生时间信息来源事件缘故经 过及时处置情况跟踪处置情 况是否向上级报告突发事件跟踪处置记录发生时间信息来源事件缘故经 过及时处置情况跟踪处置情 况是否向上级报告平安治理个别学生谈话记录时间谈话对象主题内容摘要学生签名:效果平安治理个别学生谈话记录时间谈话
4、对象主题内容摘要学生签名:效果平安治理个别学生谈话记录时间谈话对象主题内容摘要学生签名:效果平安治理个别学生谈话记录时间谈话对象主题内容摘要学生签名:效果平安治理个别学生谈话记录时间谈话对象主题内容摘要学生签名:效果平安治理个别学生谈话记录时间谈话对象主题内容摘要学生签名:效果平安治理个别学生谈话记录时间谈话对象主题内容摘要学生签名:效果平安治理个别学生谈话记录时间谈话对象主题内容摘要学生签名:效果平安治理个别学生谈话记录时间谈话对象主题内容摘要学生签名:效果平安治理个别学生谈话记录时间谈话对象主题内容摘要学生签名:效果平安治理个别学生走访记录时间走访对象走访教师走访目的走访情况家长意见家长签
5、名:年 月 日平安治理个别学生走访记录时间走访对象走访教师走访目的走访情况家长意见家长签名:年 月 日平安治理个别学生走访记录时间走访对象走访教师走访目的走访情况家长意见家长签名:年 月 日平安治理个别学生走访记录时间走访对象走访教师走访目的走访情况家长意见家长签名:年 月 日平安治理个别学生走访记录时间走访对象走访教师走访目的走访情况家长意见家长签名:年 月 日平安治理个别学生走访记录时间走访对象走访教师走访目的走访情况家长意见家长签名:年 月 日平安治理个别学生走访记录时间走访对象走访教师走访目的走访情况家长意见家长签名:年 月 日平安治理个别学生走访记录时间走访对象走访教师走访目的走访情
6、况家长意见家长签名:年 月 日平安治理个别学生走访记录时间走访对象走访教师走访目的走访情况家长意见家长签名:年 月 日平安治理个别学生走访记录时间走访对象走访教师走访目的走访情况家长意见家长签名:年 月 日班级平安隐患排查整改情况记录表排查时间: 年 月 日 排查人:教室、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在咨询题整改措施落实情况校舍平安房梁、屋顶和墙面是否存在平安隐患水电平安电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、灯具、投影仪等是否完好是否有学生在寝室使用电炉、热得快等用电器用水设备是否完好防盗设备门窗是否完好无损,是否按时锁门关窗,防盗网是否完好管制刀具及危险品是否有学生携带管制刀具和危险物
7、品进入校园、教室或寝室学生矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等平安隐患学生行为学生是否存在不平安的行为举止心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行性传染疾病是否按规定对寝室、教室进展卫生消毒,室内环境是否整洁卫生说明:此表每两周检查一次,内容详细如实填写。班级平安隐患排查整改情况记录表排查时间: 年 月 日 排查人:教室、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在咨询题整改措施落实情况校舍平安房梁、屋顶和墙面是否存在平安隐患水电平安电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、灯具、投影仪等是否完好是否有学生在寝室使用电炉、热得快等用电器用水设备是否完好防盗设备门窗是否完好无
8、损,是否按时锁门关窗,防盗网是否完好管制刀具及危险品是否有学生携带管制刀具和危险物品进入校园、教室或寝室学生矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等平安隐患学生行为学生是否存在不平安的行为举止心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行性传染疾病是否按规定对寝室、教室进展卫生消毒,室内环境是否整洁卫生说明:此表每两周检查一次,内容详细如实填写。班级平安隐患排查整改情况记录表排查时间: 年 月 日 排查人:教室、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在咨询题整改措施落实情况校舍平安房梁、屋顶和墙面是否存在平安隐患水电平安电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、灯具、投影仪等是否
9、完好是否有学生在寝室使用电炉、热得快等用电器用水设备是否完好防盗设备门窗是否完好无损,是否按时锁门关窗,防盗网是否完好管制刀具及危险品是否有学生携带管制刀具和危险物品进入校园、教室或寝室学生矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等平安隐患学生行为学生是否存在不平安的行为举止心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行性传染疾病是否按规定对寝室、教室进展卫生消毒,室内环境是否整洁卫生说明:此表每两周检查一次,内容详细如实填写。班级平安隐患排查整改情况记录表排查时间: 年 月 日 排查人:教室、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在咨询题整改措施落实情况校舍平安房梁、屋顶和墙
10、面是否存在平安隐患水电平安电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、灯具、投影仪等是否完好是否有学生在寝室使用电炉、热得快等用电器用水设备是否完好防盗设备门窗是否完好无损,是否按时锁门关窗,防盗网是否完好管制刀具及危险品是否有学生携带管制刀具和危险物品进入校园、教室或寝室学生矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等平安隐患学生行为学生是否存在不平安的行为举止心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行性传染疾病是否按规定对寝室、教室进展卫生消毒,室内环境是否整洁卫生说明:此表每两周检查一次,内容详细如实填写。班级平安隐患排查整改情况记录表排查时间: 年 月 日 排查人:教室
11、、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在咨询题整改措施落实情况校舍平安房梁、屋顶和墙面是否存在平安隐患水电平安电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、灯具、投影仪等是否完好是否有学生在寝室使用电炉、热得快等用电器用水设备是否完好防盗设备门窗是否完好无损,是否按时锁门关窗,防盗网是否完好管制刀具及危险品是否有学生携带管制刀具和危险物品进入校园、教室或寝室学生矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等平安隐患学生行为学生是否存在不平安的行为举止心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行性传染疾病是否按规定对寝室、教室进展卫生消毒,室内环境是否整洁卫生说明:此表每两周检查一次,内
12、容详细如实填写。班级平安隐患排查整改情况记录表排查时间: 年 月 日 排查人:教室、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在咨询题整改措施落实情况校舍平安房梁、屋顶和墙面是否存在平安隐患水电平安电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、灯具、投影仪等是否完好是否有学生在寝室使用电炉、热得快等用电器用水设备是否完好防盗设备门窗是否完好无损,是否按时锁门关窗,防盗网是否完好管制刀具及危险品是否有学生携带管制刀具和危险物品进入校园、教室或寝室学生矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等平安隐患学生行为学生是否存在不平安的行为举止心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行性传染疾病是
13、否按规定对寝室、教室进展卫生消毒,室内环境是否整洁卫生说明:此表每两周检查一次,内容详细如实填写。班级平安隐患排查整改情况记录表排查时间: 年 月 日 排查人:教室、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在咨询题整改措施落实情况校舍平安房梁、屋顶和墙面是否存在平安隐患水电平安电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、灯具、投影仪等是否完好是否有学生在寝室使用电炉、热得快等用电器用水设备是否完好防盗设备门窗是否完好无损,是否按时锁门关窗,防盗网是否完好管制刀具及危险品是否有学生携带管制刀具和危险物品进入校园、教室或寝室学生矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等平安隐患学生行为学生是否存在不平安的行为举止
14、心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行性传染疾病是否按规定对寝室、教室进展卫生消毒,室内环境是否整洁卫生说明:此表每两周检查一次,内容详细如实填写。班级平安隐患排查整改情况记录表排查时间: 年 月 日 排查人:教室、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在咨询题整改措施落实情况校舍平安房梁、屋顶和墙面是否存在平安隐患水电平安电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、灯具、投影仪等是否完好是否有学生在寝室使用电炉、热得快等用电器用水设备是否完好防盗设备门窗是否完好无损,是否按时锁门关窗,防盗网是否完好管制刀具及危险品是否有学生携带管制刀具和危险物品进入校园、教室或寝室学生
15、矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等平安隐患学生行为学生是否存在不平安的行为举止心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行性传染疾病是否按规定对寝室、教室进展卫生消毒,室内环境是否整洁卫生说明:此表每两周检查一次,内容详细如实填写。班级平安隐患排查整改情况记录表排查时间: 年 月 日 排查人:教室、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在咨询题整改措施落实情况校舍平安房梁、屋顶和墙面是否存在平安隐患水电平安电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、灯具、投影仪等是否完好是否有学生在寝室使用电炉、热得快等用电器用水设备是否完好防盗设备门窗是否完好无损,是否按时锁门关窗,防盗
16、网是否完好管制刀具及危险品是否有学生携带管制刀具和危险物品进入校园、教室或寝室学生矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等平安隐患学生行为学生是否存在不平安的行为举止心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行性传染疾病是否按规定对寝室、教室进展卫生消毒,室内环境是否整洁卫生说明:此表每两周检查一次,内容详细如实填写。班级平安隐患排查整改情况记录表排查时间: 年 月 日 排查人:教室、宿舍和学生集体场所等内容排查重点存在咨询题整改措施落实情况校舍平安房梁、屋顶和墙面是否存在平安隐患水电平安电路是否有破皮、脱落等现象开关、插座、灯具、投影仪等是否完好是否有学生在寝室使用电
17、炉、热得快等用电器用水设备是否完好防盗设备门窗是否完好无损,是否按时锁门关窗,防盗网是否完好管制刀具及危险品是否有学生携带管制刀具和危险物品进入校园、教室或寝室学生矛盾学生之间是否存在纠纷、矛盾或冲突等平安隐患学生行为学生是否存在不平安的行为举止心理健康是否有学生存在情绪不稳定等反常心理倾向疾病防控是否有学生患流行性传染疾病是否按规定对寝室、教室进展卫生消毒,室内环境是否整洁卫生说明:此表每两周检查一次,内容详细如实填写。四、平安教育教案课题授课时间授课人教学内容:教学目的:教学课时:教学过程:教学活动完毕后,部分学生签名确认:四、平安教育教案课题授课时间授课人教学内容:教学目的:教学课时:教
18、学过程:教学活动完毕后,部分学生签名确认:四、平安教育教案课题授课时间授课人教学内容:教学目的:教学课时:教学过程:教学活动完毕后,部分学生签名确认:四、平安教育教案课题授课时间授课人教学内容:教学目的:教学课时:教学过程:教学活动完毕后,部分学生签名确认:四、平安教育教案课题授课时间授课人教学内容:教学目的:教学课时:教学过程:教学活动完毕后,部分学生签名确认:四、平安教育教案课题授课时间授课人教学内容:教学目的:教学课时:教学过程:教学活动完毕后,部分学生签名确认:四、平安教育教案课题授课时间授课人教学内容:教学目的:教学课时:教学过程:教学活动完毕后,部分学生签名确认:四、平安教育教案课
19、题授课时间授课人教学内容:教学目的:教学课时:教学过程:教学活动完毕后,部分学生签名确认:四、平安教育教案课题授课时间授课人教学内容:教学目的:教学课时:教学过程:教学活动完毕后,部分学生签名确认:四、平安教育教案课题授课时间授课人教学内容:教学目的:教学课时:教学过程:教学活动完毕后,部分学生签名确认:四、平安教育教案课题授课时间授课人教学内容:教学目的:教学课时:教学过程:教学活动完毕后,部分学生签名确认:四、平安教育教案课题授课时间授课人教学内容:教学目的:教学课时:教学过程:教学活动完毕后,部分学生签名确认:四、平安教育教案课题授课时间授课人教学内容:教学目的:教学课时:教学过程:教学
20、活动完毕后,部分学生签名确认:四、平安教育教案课题授课时间授课人教学内容:教学目的:教学课时:教学过程:教学活动完毕后,部分学生签名确认:四、平安教育教案课题授课时间授课人教学内容:教学目的:教学课时:教学过程:教学活动完毕后,部分学生签名确认:四、平安教育教案课题授课时间授课人教学内容:教学目的:教学课时:教学过程:教学活动完毕后,部分学生签名确认:四、平安教育教案课题授课时间授课人教学内容:教学目的:教学课时:教学过程:教学活动完毕后,部分学生签名确认:四、平安教育教案课题授课时间授课人教学内容:教学目的:教学课时:教学过程:教学活动完毕后,部分学生签名确认:四、平安教育教案课题授课时间授
21、课人教学内容:教学目的:教学课时:教学过程:教学活动完毕后,部分学生签名确认:四、平安教育教案课题授课时间授课人教学内容:教学目的:教学课时:教学过程:教学活动完毕后,部分学生签名确认:五、平安活动记录时间地点主持人活动主题活动方式活动过程平安活动记录时间地点主持人活动主题活动方式活动过程五、平安活动记录时间地点主持人活动主题活动方式活动过程平安活动记录时间地点主持人活动主题活动方式活动过程五、平安活动记录时间地点主持人活动主题活动方式活动过程平安活动记录时间地点主持人活动主题活动方式活动过程五、平安活动记录时间地点主持人活动主题活动方式活动过程平安活动记录时间地点主持人活动主题活动方式活动过程五、平安活动记录时间地点主持人活动主题活动方式活动过程平安活动记录时间地点主持人活动主题活动方式活动过程六、平安事项告家长书回收记录发放时间内容学生姓名回执情况学生姓名回执情况学生姓名回执情况