2023年院感科工作总结.docx

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1、2023年院感科工作总结 【导语】刀豆文库的会员“qaz045sx”为你整理了“院感科工作总结”范文，希望对你的学习、工作有参考借鉴作用。 院感科工作总结1 1、完善医院感染管理体系：院感科增加一名临床药师负责抗菌药物管理，并参与多重耐药菌感染管理。 2、重新修订各项医院感染管理SOP。 3、加强院感知识培训:全年组织全院职工培训5次，实习生培训2次，全院卫生员培训1次、外来器械商培训1次，外派省厅培训3人次。 4、切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是ICU、手术室、消毒供应室、血透室、介入室、胃镜室、口腔科、检验科、感染性疾病科等重点部门的医院感染管理工作。认真开展手术部位

2、、ICU、细菌耐药、多重耐药菌等目标性监测，并按时限要求上报省感控中心。认真做好院感病例监测，建立了发热病人体温监测单，及时发现院感病例，减少院感病例漏报。 5、年初受卫计委的委托筹备萍乡市医院感染质量控制中心组建工作，于4月9日成立并挂靠我院，成为江西省第三家医院感染质量控制中心，萍乡市第一家质量控制中心；并成功举办了市级继续教育项目“医院感染预防与控制管理培训班”，全市各级医疗机构院感分管院长、专兼职人员、医护等400余人参加，发放资料200余本。 6、5月-7月开萍乡市医院感染质量控制中心主任汪美玲带领中心成员开展了“全市基层医院院感防控知识技能基层行活动”，对全市各级医疗机构的院感管理

3、情况进行调研，并提供相关技术指导、咨询与帮扶。并通过此次行动，按照省质控中心15-18号文件精神，根据本市实际情况，规范了全市胎盘流向登记本，死婴、死胎的处置以及手术取出植入物（钢板）的处置，医疗废物“减量化、无害化、资源化”要求。推动和提高了各级医疗机构医院感染防控能力和水平。 7、7月-10月为各级基层医疗机构院感专职人员培训20人次。内容包括：手卫生、安全注射、职业暴露、医疗废物、消毒隔离等知识。 8、9月23日承办全市基层医疗机构医院感染防控技能比武，包括社区卫生服务中心、乡镇医院医师、护士、村卫生所村医共计30名选手参赛，评出团体及个人一、二、三等奖，并组织优秀选手5名进行强化训练，

4、10月30日赴南昌参加全省基层医疗机构医院感染防控技能大比武，获得团体总分第一名，个人总分第一名1个，个人总分第二名1个，优秀奖2个，个人单项第一名3个，个人单项第二名1个的骄人成绩。 8、积极参与抗菌药物临床合理使用的管理，每周与药剂科下科室抽查围手术期抗菌药物使用情况。发现问题及时予以干预并督促整改。加强多重耐药菌感染管理，对每一例病例均下科室督导防控措施落实的情况，通过晨会交班，现场培训多重耐药菌感染的相关知识，提高医、护、工的重视程度和执行力。 8、按照江西省医疗机构输血科建设与临床用血管理检查标准、江西省呼吸科、检验科、产科建设检查标准对各科进行了专项检查，对存在问题提出整改意见，并

5、督促落实。 9、按照江西省医疗废物管理项目要求，落实医疗废物“减量化、无害化，资源化”。院感科及时组织全员培训，与护理部合共同制定相关规定：减少一次性无菌医疗用品的使用，严格医疗废物分类，将传染科未被污染的输液瓶、一次性无菌物品外包装及废弃纸盒归类为生活垃圾，尽量减少医疗废物；推广使用电子血压计，改用75%的酒精消毒体温计等，定期或不定期检查医疗废物分类、收集、运送工作落实情况，及时发现问题，督导科室整改。制作医疗废物“减量化、无害化，资源化”宣教图片与展板，做到全院人人知晓，人人参与。 10、强化手卫生制度管理及监测：每季度检查医务人员手卫生执行情况及手卫生依从性。 院感科 XX-XX-XX

6、 院感科工作总结2 预防和控制医院感染是保证医疗质量和医疗安全的一项非常重要的工作，加强医院感染预防与控制工作，对于保障患者安全、提高医疗质量、降低医疗费用具有重要意义，随着医学的发展及需要，医院感染防控工作已越被重视，现将我院院感科工作总结如下： 一、检查和指导医院感染管理规章制度的落实情况 20xx年是我院创评一级争取审报二级骨科专科医院关键性的一年，我从6月份上班后，在院领导的关心、支持、重视下，由原来对院感工作一无所知到现在逐渐的了解不断深入，我院院感管理制度也由原来的不健全、不够规范、部分不符合医院实际情况未能及时更改、更新、纠正，后来在李总的带领下到二院参观学习，回来后将原来的制度

7、经过多次的纠正、修改及添加，逐渐将院感管理制度健全起来，并将和各科室有关院感方面的制度发放到位并上墙，定期到各科室检查和指导医院感染管理制度的落实情况。 二、对医院感染及其相关危险因素，进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 我院原来开展的监测项目有： 1、住院部治疗室、换药室、门诊治疗室空气消毒效果监测（每月 一次）。 2、手术室空气消毒效果监测：每月一次； 3、手术室医务人员手卫生监测：每月一次； 4、贮血冰箱空气监测；每季一次 5、消毒剂监测：每季度一次 6、污水监测：每季度一次。 20xx年9月19日供应室通过市局组织专家检查验收合格后，10月份开展了供应室各方面的监测

8、，监测项目如下： 1、无菌物品无菌检验：每月一次； 2、环境表面细菌培养：每季度一次； 3、空气消毒剂效果监测：每季度一次； 4、医务人员手卫生监测：每季度一次； 5、高压蒸汽灭菌的生物监测：每周一次，送二院代做。 根据卫生部20xx年4月5日发布，20xx年8月开始实施的医院空气净化管理规范8-2-1监测频度，医院应对高风险部门每季度对空气与消毒质量监测；我院积极响应，从8月份起，大多数监测改为每季度一次。（高压蒸汽灭菌的生物监测除外，还是每周一次），每月一次工作小结，每季度一次分析、反馈并以书面形式报告给分管院长。 三、负责医疗废物暂存处的消毒与管理工作，并对医院的清洁、消毒灭菌、医疗废物

9、管理等工作提供指导； 院感科负责人每日下基层督促清洁工每日将医疗废物暂存处打扫干净，并用4%-7%的84消毒液喷洒地面并做好登记，并检查保洁工人是否按病理性、药物性、损伤性医疗垃圾分类放置，并尽量不要溢出，对不明确分类的提供指导，危险废物由金川公司负责转运、回收，院感负责人要与金川公司交接好并负责登记，并对医院的清洁、消毒、灭菌等提供工作指导。 四、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生消毒、灭菌效果进行监督、监测、发现问题及时整改。 20xx处分9月10日已将医院感染病例监测登记报告制度、清水医院感染病例报告卡发放至临床科室、手术室、消毒供应室，并告知有感染病例及时填写好医院感染

10、病例报告卡，报告给部门负责人，部门负责人立即电话或书面报告医院感染管理部门，医院感染管理部门接到报告后立即进行调查，经证实出现医院感染暴发疑似医院感染暴发时，应立即向分管院长汇报，从我6月份上班以来，暂未发现此案例发生。 五、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 院感科小组成员每月组织医务人员培训1次，培训内容有： 1、国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规、标准等； 2、预防和控制医院感染的目的、意义； 3、职业安全与个人防护； 4、医疗废物管理； 5、污水处理和排放工作。 培训的对象包括：医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤人员。 参于药事管理委员会关于抗菌药物的

11、应用管理、协助拟定合理用药规章制度，确诊为传染病的院感按传染病防治法的有关规定进行管理。 六、不足之处 1、手术部位切口监测由于多方面原因未完全做到位； 2、介于我院特殊情况，院感科人员少，条件不成熟，有些院感方面消毒、监测工作难以开展如： 1、供应室的压力蒸汽灭菌的生物监测，只能委托二院代做； 2、一旦出现疑似医院感染暴发情况，而我们实验室又不能开展病体的培养，而无法确定是否是医院感染暴发或疑似医院感染暴发； 3、今后加强药事管理委员会关于抗菌药物的应用管理、协助拟定临床合理用药有关规定。 院感科工作总结3 过去的一年，在院领导和医院感染管理委员会的领导下，院感科坚持以科学发展观为指导，坚持

12、标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防的方针，以廉政文化建设为基础，以医德医风建设和制度建设为重点，紧紧围绕医疗中心工作，抓好党风廉政建设责任制落实，进一步完善长效机制，坚持以病人为中心，积极开展院感监控工作。严格按照医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗废物管理条例等法律法规和卫生部新颁布的行业标准，坚决纠正医药购销和医疗服务中的不正之风，采取多种措施，加强全院医护人员院感知识培训，提高全院医护人员院感意识，将院内感染率控制在较低水平，为医院的医疗质量保驾护航。对所有住院患者进行医院感染前赡性调查，发现院内感染能及时准确报告。同时加强院感病例上报管理，出现医院感染病例时，加强监测与控制工作。无

13、院感流行事件发生。一季度出一本院感简迅通报全院院感监控工作。 一、加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展 认真贯彻落实医院感染管理办法，完善医院感染管理组织三级体系，由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室感染管理质控小组组成。院感科制定各阶层工作制度，各司其职。 二、完善管理制度，促进各项工作有效落实 依据新标准不断更新完善了我院医院感染管理制度，如消毒隔离制度，职业暴露防护制度，重点部门、重点科室管理制度、突发事件的应急预案等。我科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的制约作用，使各项工作落到实处。 三、加强日常监测力度，提高数据分析准确性 1.医院感染发生率监测： （1）112月

14、份采用前瞻性监测，监测住院病人7656例，院内感染10例，感染率为0.13%，漏报0例，漏报率为0%。 （2）10月份开展横断面调查，按照卫生部医院感染管理办法、医院感染管理监测规范要求，我科于10月24日在全院范围内开展了医院感染现患率调查，调查住院患者502人，实查率100% ,床旁调查180人,没有医院感染病例, 感染率0%。 2.类切口感染率监测： 112月共监测类手术210例，手术切口部位感染0例，类切口感染率为0%。 3.消毒灭菌效果及环境卫生学监测: 根据医院感染管理办法、医院消毒卫生标准等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离，感染监控工作。每月对手术室、重症医学科、内镜室等

15、重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。1-12月抽查采样347份，其中 空气采样培养83份，物体表面采样培养58份，台面采样培养72份，医护人员手采样培养51份，消毒液采样培养23份，无菌物品（包括一次性无菌品抽查）49份，合格率100%。同时要求全院各临床科室对紫外线灯管强度进行监测，发现不合格及时更换，使其合格率达100%。 4.每月对各类标本中细菌培养检出率进行统计，一季度汇总通报一次，1至12月送检标本数为2218例，共分漓到776株细菌，阳性率34.99%。同时还开展留置导尿管、危重病人、ICU等危险因素监测。全

16、年监管耐药菌病人144例，要求科室做好耐药菌病人消毒隔离工作,医师根据药敏结果使用抗生素。并每季度向全院临床科室公布耐药菌排序情况。 四、不断完善消毒隔离措施。 配合护理部做好全院消毒隔离工作，督促检查供应室作好全院集中消毒供应工作，做好手术室嚣械清洗消毒工作。 五、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染。 进一步完善医疗废弃物处置的各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。并对保洁人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。 六、加强职业暴露管理，为个人防护保驾护航。 制定

17、医务人员职业防护制度并有相关措施，基本措施包括： 手卫生、标准预防、着装防护等等,在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙等，以保证医务人员的职业安全。 七、院感培训及考核 定期进行医院感染知识培训，参加人员为全院医护、医技、药剂及保洁人负，培训内容: 院感基础知识、保洁人员职业防护及消毒隔离知识、医务人员手卫生规范、耐药菌病人消毒隔离等。 一年来 院感科做了大量工作,但还存在很多不足之处,在新的一年里，继续做好各项监测工作,加强医务人员个人防护意识 培训,加强手卫生知识学习,做好全院消毒隔离工作,杜绝医院感染发生。 院感科工作总结

18、4 20xx年医院感染管理工作在院领导的正确领导下，狠抓落实，抓实效，注重细节，抓住关键环节，强化医院感染各项制度、措施，做到了医院感染管理系统化、规范化、措施化，现结合本年度工作计划，将一年工作总结如下： 一、结合医疗质量安全活动，细化院感质量管理措施。 为规范科室医院感染管理工作，在去年制定医院感染管理手册的基础上，本年度制定并实施了科室医院感染管理工作手册，进一步规范了科室感染管理工作，明确了科室感染监控小组的职责。日常工作中，在全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作的前提下，认真排查安全隐患，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、胃

19、镜室、检验科、血透室等重点部门的医院感染管理工作，制定了重点部门、重点环节的院内感染控制措施，并常规进行督导、检查，严防医院感染的发生。同时加强了传染病的管理，严格网络直报工作，一年来未发生漏报、迟报现象。 二、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况 为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，院感科加强了院感采样监测，尤其是对对手术室、胃镜室、口腔科、供应室等高危区重点科室，从室内的保洁、消毒、医务人员的操作、物品器械的情况、消毒灭菌等环节入手，每月全面监测空气、物体表面、医务人员的手及消毒液等，全年全院共采样4824份，合格率99。4%。 为掌握监测的准确性，于今年9月份专门邀请xx市疾病

20、控制中心专门对我院的重点区域进行了抽样监测，监测结果全部在正常范围内。 三、规范透析室管理，透析程序严格把关 由于今年透析病人的增多，给透析室的医院感染管理带来了不少隐患。院感科针对透析室的具体情况与特殊布局，进一步规范细节管理，明确了人员岗位职责。从消毒灭菌、无菌操作、一次性用品的使用到每位患者的透析病例的完整性，逐条规范严格把关，发现问题及时督导解决，保证了我院透析患者的安全。 四、规范治疗室布局，严格无菌操作 重点对治疗室污染区进行了改造，按相关要求规整了各种物品的摆放，保证了治疗室的整洁、卫生。 五、加强医疗废物管理，严防不良事件发生 加强医疗废物管理和常规督察，发现问题及时整改。使我

21、院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到责任到人、规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染事件。 六、存在的不足： 全院医务人员手卫生依从性差，不能每治疗一位患者及时吸收或手消毒。 医院感染病例报告不及时，经常出现迟报漏报现象。 医院感染相关知识培训不到位，不能按要求落实培训制度。 总之，医院感染涉及全院每个角落，贯穿于自病人入院到出院的全过程，贯穿于治疗和护理的每一个细节当中，为此医院感染工作要常抓不懈，达到医院感染管理要求的标准，为我院医疗质量提高保驾护航。 院感科工作总结5 本年度，在医院领导的正确领导和大力支持下，认真贯彻落实卫生部颁布的医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗

22、卫生机构医疗废物管理办法等有关医院管理的法律法规，强化环节质量管理及全院医院感染知识培训，严格质量监测及考核，降低了医院感染发病率，保证了医疗安全，全年医院感染率为0%。器械消毒合格率100%，有效的控制了院内感染，确保了医疗安全。现全年工作总结如下： 一、健全组织，完善管理 为了进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，感染管理小组成员，成立了感染质量检查小组，负责每月的感染质量大检查，完善了三级管理体系，将任务细化，落实到人，感控组长负责整改，逐步落实各项工作，使院感工作得到持续改进。 二、加强质量管理，确保医疗安全 一质量控制：每月进行一次大检查，每周随即检查，系统调查收集、整理、

23、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整理，有效的预防和控制医院感染。 二环节质量控制 1、加强重点部门的医院感染管理：儿科病房、新生儿科病房、高压氧等感染管理，每周不定时检查，做到日有安排，周有重点，专项专管，制定科室感染质量检查标准，按照医院感染质量检查标准对手术室重点检查手术后各类器械清洗，消毒及室内消毒效果监测，对新生儿科督查环境管理，工作人员管理，各种物品的消毒等，降低医院感染发生率。 2、强化卫生洗手：手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，为此为医务人员提供洗手设施及洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手

24、质量，减少了院内感染。 三、对医务人员职业暴露进行了监测：严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免职业暴露，并对职业暴露进行监测登记。 四、全年儿科及新生儿科病房无院感发生，儿科仍继续加强院感的管理和控制。 医院院感控制工作总结 医院院感控制 我院在上级卫生部门领导和关怀下，认真贯彻执行国家颁布的中华人民共和国传染病防治法、医疗机构消毒技术规范医疗废物管理办法国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案等有关法律法规，制定了相应的医院感染控制计划，并组织实施，使我院院感发生率控制在较好的范围，本年度未发生院内感染暴发流行。现将2023年度院内感染工作总结如下： 1、完善管理体系，发挥体系作用 为进一

25、步加强医院感染控制管理工作，明确责任，落实分工，今年重新调整充实了医院感染管理领导小组，由院长亲自负责，配备了专职预防保健人员，明确了医院感染管理职责。制定了各科院感管理制度。定期召开医院管理会议，及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，针对各部门的反馈意见，及时正确指导及处理。增强了医院感染管理工作的科学性、预见性，保障了医疗质量和医疗安全。 2、认真学习传染病的防治法，完善疫情报告制度 组织全院职工认真学习中华人民共和国传染病防治法，建立完善了传染病报告登记制度、传染病报告制度、传染病报告奖惩管理制度切实履行法律赋予的责任。发现传染病病人，按照国务院卫生行政部门规定的时限及时进行电子网

26、络报告。今年报告乙类传染病3例。 3、强化消毒、灭菌意识，保证消毒灭菌质量 组织全院临床医务人员学习新的医疗机构消毒技术规范，严格执行消毒、灭菌制度。各科室的注射、穿刺、采血器皿保证做到一人一用一消毒。对应用的一次性医疗器械用后立即销毁，并做详细记录，杜绝2次使用隐患，我院对所购消毒剂及一次性医疗器械进行了备案制度。 科室所有的诊疗器皿，均标有明确的消毒更换日期和详细的记录。 全院严格执行紫外线消毒制度，对消毒时间、地点均有严格要求，并认真做好记录，对所有紫外线灯管每周进行擦拭消毒，即保证了灯管寿命又提高了消毒效果。及时更换紫外线灯管，坚决保证工作环境符合卫生要求。 我院供应室对蒸汽压力消毒锅

27、的消毒进行严格效果监测，按消毒规范要求，对所有消毒物品，每天每次均做BD试验，并做详细标记和记录，保证消毒灭菌质量，为临时提供了可靠安全的医疗保障。 4、加强医疗废物管理，提高院感质量 按照医疗废物管理条例要求，我院今年在环卫局的指导和帮助下对医疗废物用储备室进行了重新改造，使之达到的的卫生要求。对全院的医疗、生活垃圾做到日产日清，各环节均有严格的交接，对所有医疗废物分类包装标识均有严格。重新设计了医疗废物回收登记本，利于回收存档。对医疗垃圾的外运数量，有详细的登记和严密的交接制度。责任明确，分工到人。并对全院职工进行了医疗废物处置的专业培训学习，使医疗废物的管理更符合实际，减少了污染和医务人

28、员受伤害的机会，同时为防止疾病传播，保护人民健康而做出努力。 5、加强院内卫生环境管理，有效预防和控制医院感染 为提高医疗质量，保证医疗安全，使患者就诊建立一个良好的.卫生环境，建立了严格的卫生检查制度，开展了每月一次卫生环境大扫除的工作；进行了大规模的灭蟑螂工作；改变了原来不良的用餐习惯。全体职工在食堂大厅就餐，餐后在食堂清洁间内清洗，杜绝了在科室就餐，污染科室卫生环境的问题。为提高卫生质量，院感领导小组对各科室仪容仪貌、科室卫生、消毒工作记录、消毒隔离、药品使用、医疗废物处理等方面做出了周检查、月检查、季检查的制度，促使院内感染管理达到一个较高的水平。 6、开展多种形式院感培训，提高医务人

29、员院感意识 为强化医院感染控制意识，普及医院感染、消毒技术、传染病防治等相关法律法规知识，院感领导小组制定了详细的学习计划案安排，采取多种形式的感染知识培训，做到了集中学习，分组学习，学有记录、有笔记、有签到并进行现场提问和实际操作的考核，对全院临床医务人员进行院感知识试卷考核，考核成绩归入个人档案。 结束语 本年度，我们院感领导小组在院组织和全体职工的支持下，做出了一点成绩，但差距还很大，如对院内环境的监测，医务人员的手监测，抗生素使用调查等院感工作还未开展。我们决心在下一年度更好地开展医院院感工作。 加强医院感染管理，是有效的预防和控制医院感染的手段。提高医疗质量，是医疗安全的有力保障。

30、院感科工作总结6 在严格落实新冠肺炎疫情防控工作的同时，也不忘认真做好院内的感染防控工作，现将2023年工作总结如下。 一、新冠肺炎疫情防控工作 2023年爆发的新冠肺炎疫情，把感控工作推到了政治层面的新高度，为充分体现感染防控是贯穿诊疗活动的主线，是保证患者安全的底线，是依法执业的底线的“三线”思维，做到“四早”，把好防控关，我科自一月至今始终坚持每天参加发热门诊、留观病房早交班，预检分诊（门诊、急诊、儿科）、核酸采样点、呼吸门诊等重点关口的日常巡查，发现问题及时协调解决；我科始终坚持把针对不同岗位的职工培训工作作为防控工作的前提，结合巡查发现的问题，有的放矢的进行提醒和反复培训；根据国家卫

31、健委的培训会议要求与相关文件精神，积极行动，争分夺秒，制定符合我院实际的新冠肺炎预防与控制方案、流程，并建立感控督导员制度，细化防控措施的监督与落实；在积极开展新冠肺炎防控工作的同时，努力做好日常防控工作。具体工作总结汇报如下： （一）制定新冠肺炎疫情防控相关工作方案、制度、工作流程、工作预案等共54份： 1.*医院应对新冠肺炎工作预案4份； 2.*医院新冠肺炎医院感染防控方案（试行）（含11个附件）、修订第一版（含12个附件）。 3.*医院发热患者诊治流程1份、临床科室新冠肺炎和不明原因肺炎病例诊治流程1份、临床科室转留观流程1份； 4.*医院新型冠状病毒感染的肺炎医院感染预防与控制方案（试

32、行第二版）（含3个附件）； 5.手术室多重耐药菌感染预防和控制技术方案、手术室结核感染预防和控制技术方案 6.*医院新冠疫情防控督导检查表（共8个督查表）。 7.放射检查、B超检查、介入手术治疗的清洁与消毒制度、流程共11份。 （二）应对疫情防控相关培训工作： 针对不同培训对象进行了几十场次的院感培训，并且仍在持续进行，全员培训人次数不少于一万人次。 1.自今年一月开始，在医院积极响应国家“一省保一市”的号召下，医院感染管理办公室负责对我院派出的共四批援鄂医疗队进行新冠防控知识培训，并积极组织做好本院新冠疫情的感染防控工作。 2.组织全院各级各类人员开展新型冠状病毒感染的肺炎相关防控工作培训，

33、包括各科室医生、护士，实验室检验人员、后勤保障工勤人员、来我院学方案、应对秋冬季新冠疫情医疗救治工作方案等内容，并于今年五月建立了感控督导员制度，切实落实新冠常态化防控工作，每季度反馈督查工作效果。 3.为避免集中培训导致人群聚集从而增加疾病传播的风险，从2月开始，我科探索采取多种途径和方式随时更新培训的内容，如通过“感控工作间”APP进行线上学（三）深入科室督查防控工作的落实： 1.新冠肺炎疫情以来，预检分诊、发热门诊及隔离留观病区就成为了疫情防控的前所和重点。根据国家不断更新的新冠肺炎诊疗方案和防控方案，我科每天参加发热门诊、隔离留观病区的早交班，发现问题及时整改；参加我院预检分诊应对疫情

34、的整改和督导；将呼吸门诊与内科门诊分开，单独设置在独立的区域，保证呼吸门诊的患者与其他就诊者分开就诊，严格落实呼吸道隔离。 2.结合我院新冠疫情防控中的薄弱环节和重点科室的感染防控，我科除每日完成常规院感病例筛查、环境卫生学监测、职业暴露监测追踪等外，还保证重点科室督查至少1次/周，非重点科室1次/两周； 3.在感控督导员的督导内容中加强对各病区、区域、部门保洁员日常清洁与消毒工作的实时监督检查；加强对各病区、区域、部门的空气质量监督检查，保证开窗通风次数，推进全院各科室空气消毒机的使用和维护监督；加强对平台科室的监督及检查，制定并培训落实放射检查、B超检查、介入诊疗的清洁与消毒制度和流程，操

35、作规程上墙。 （四）应对疫情，加强传染病管理 自出现新型冠状病毒肺炎病例起，密切关注疫情动态，加强了医院信息管理系统中的“传染病监控”模块和流感医疗服务监测系统的监测，按时上报流感医疗服务检测数据和发热门诊医疗服务监测数据，据国家卫生健康委医政医管局反馈，截至10月24日，发热门诊医疗服务监测数据上传达标率99.85%。根据疫情发生变化动态及时调整流行病学史询问要点，重点关注有无不明原因肺炎病例和聚集性发病，对不明原因肺炎病例和聚集性发病及时进行预警。根据国家卫生健康委发布的“将新型冠状病毒感染的肺炎纳入中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施”的要求，从医

36、院发现了第1例疑似病例以后，每天在立即上网直报疫情的同时，联系和协调疾病预防控制中心到医院完成标本的采集和检测，协助疾控中心完成流行病学调查，追踪患者检测结果，协调确诊患者转诊。截至10月31日，共上报新冠肺炎确诊病例4例，流行性感冒病例10例，院内处置新冠肺炎疑似病例266例、不明原因肺炎病例7例。 （五）其他应急防控工作： 1.自1月31日起持续1个多月，受*省新冠肺炎疫情联防联控指挥部的委派，我科共派出3人参加省防疫指挥部物资保障组，对国际采购、国际捐赠的医用防疫物资进行事前咨询和现场查验。查验物资503批，含779.9342万只口罩、11.3815万套防护服、200套防护服套装、5.8

37、360万只护目镜、279.68万只手套、9100只鞋套、600只安全眼镜、580个呼吸器、7850套隔离衣、14900只帽子、测温枪152只、连体衣75件、核酸类检测试剂盒400个，高效识别医用耗材，指导分类管理和调拨。 2.自1月14日开始，医院感染管理办公室积极配合国家、省指挥部对新冠疫情防控工作的安排，参与对各省、地州市进行新冠防控工作督导检查，共派出十多人次。 3.1月22日我院为收治可能出现的大量疑似新冠患者做准备，紧急对二号楼一楼的疼痛科进行了搬离，我科对*科临时变更为隔离留观病区进行了布局流程的改进，对参加隔离留观病区值班的全体医务人员进行了紧急的培训，并在以后的每天都参与交班，

38、发现问题及时沟通；1月23日我科对即将开展的新冠病毒核酸检测实验室进行了布局和流程的督查，对参与检测的工作人员进行了生物安全和个人防护知识培训，对可能发生的隐患进行了预估和提醒。 二、医院感染管理工作 （一）感控工作分级管理情况 医院感染控制委员会-感控办-临床医技科室感控小组三级管理运转正常，感控办严格执行医院感染管理办法及卫生行业相关标准，实行科主任负责下的分科室包干管理，在覆盖全院所有临床医技科室的前提下，着重加强对重点科室、重点部门、重点环节的医院感染管理。新冠疫情常态化后，除日常感控工作外，还结合本院实际制定了感控督导员制度，最大程度的提高常态化疫情防控的能力。 （二）医院感染监测及

39、报告管理情况 1.医院感染病例监测 每日筛查疑似医院感染病例，及时与各临床科室对接，做到医院感染病例实时监控，发现问题及时处理。截止2023年10月31日上报院感病例*例次，医院感染率*%，医院感染例次率*%；（国家卫生计生委标准为10%），漏报率*%（国家卫计委标准为10%）。 2.“三管”监测 在全院各科室开展“三管监测”，截止10月31日呼吸机相关性肺炎感染率为*，导管相关血流感染率为*，导管相关泌尿道感染率为*。 3.环境卫生学监测 对医院环境物表、物品，人群的清洁、消毒灭菌、隔离等医院感染防控措施进行定期或不定期监测和评价，监测项目按医院感染监测规范规范开展。截止10月31日共采样*

40、件次，其中消毒物品*件次，灭菌物品*件次，消毒物品合格*件次，消毒合格率达*%，灭菌合格率达*%。发现问题及时反馈，帮助科室查找原因，积极整改直至合格为止。 4.治疗性使用抗菌药物前病原学送检率监测 我科采用杏林院感监测系统进行医院感染监测和统计，能够按照需求准确地统计送检率。截止*月*日全院治疗性使用限制级抗菌药物前病原学送检率为*%，治疗性使用特殊级抗菌药物前病原学送检率为*%，均达标（50%；80%）。 （三）医院感染防控措施落实情况 医院感染防控及传染病防控内容涉及病原微生物的监控及隔离措施、医疗机构环境物体表面清洁消毒、医务人员手卫生、可复消诊疗器械/物品的清洗消毒与灭菌、易感人群的

41、保护、安全注射等措施。严格按照2023年责任目标考核评分表内容每月对临床、医技科室进行考核和评分，并通过“感控工作间”APP及时地反馈发现的问题，帮助科室积极查找原因，督促整改，追踪改进效果。截止2023年10月31日，已发布155条感控督导本问题及隐患；另外，为加强新冠肺炎疫情常态化防控工作的落实，自5月6日起开展感控督导员督查工作，依据针对不同病区和部门的督导检查表对全院*个临床、医技科室进行感控督导自查和抽查，截止10月31日已发布*条督查结果反馈，并以问题为导向，持续落实整改。 （四）手卫生监测 截止2023年10月31日，全院各科室自查+感控办抽查手卫生时机数3437次。其中执行了手

42、卫生的次数为3150次，手卫生依从率为91.65%，正确率达96%。根据2023年医院感染管理责任目标考核评分表的要求，普通科室的手卫生依从率应70%，正确率应95%，我院2023年1-10月手卫生依从率及正确率已达标。 （五）多重耐药菌感染预防与控制制度落实情况 我科密切关注多重耐药菌医院感染动态，截止10月31日，共检出*株多重耐药菌，并对相应的患者进行了病例筛查，对感染或定植的患者进行了接触性隔离措施的床旁监管，隔离措施执行情况较稳定。我院多重耐药菌检出率为*%。 针对多重耐药菌检出增多明显的情况，经查看病例和到科室走访调研，分析： 1.统计数据中多重耐药菌感染或定植的患者多数为社区感染

43、或带菌状态入院。 2.多重耐药菌检出率升高明显的月份主要在上半年，原因主要为疫情初期病人数减少，留在医院住院或者不得已到医院就诊的患者多数为危重症患者，感染重、留置各种引流管、反复在多家医院辗转就诊，来诊的患者本身带菌，非院感。经过反馈和有针对性的干预后，下半年检出率出现下降，但多重耐药菌的管理仍是感控工作的一项重点持续的内容。 （六）重点科室感控管理情况 加强对新生儿室、手术室、重症医学科、血透室、介入室、产房、供应室、急诊科等重点科室的监管，落实每周巡查制度，在科室管理中坚持主动沟通、及时干预，与临床、医技科室间形成有效的监督、反馈机制，保证重点科室无重大事件发生。 认真学*省卫生健康委关

44、于印发加强医疗机构常态化疫情防控防止聚集性疫情工作方案和应对秋冬季新冠疫情医疗救治工作方案的通知精神，加强对重点科室和感控薄弱环节或部门进行加强监督和检查，加强对各级各类工作人员的培训，发现问题及时反馈，追踪督导，直至整改完成。 （七）强化全员培训 截止10月31日，我科针对不同培训对象进行了至少20场次的院感培训，全员培训人次数不少于15342人次。 为增加新冠疫情常态化防控工作意识和能力，结合应对秋冬季新冠疫情医疗救治工作方案，我科利用“感控工作间”APP进行线上加强学参加卫生行政和疾控部门举办的传染病防治知识培训班，共计70（18）人次。 （八）医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置情况

45、 对职工在工作场所发生的感染性病原体职业暴露执行备案登记制度，并及时评估，指导预防，定期分析发生职业暴露的薄弱环节，通过不断的培训、反馈，纠正不良操作，提高职工防范意识。截止10月31日，共登记处理职业暴露*例。 三、存在的困难和问题 管理制度和流程在不断完善和全面，但院感执行力还有待提高。 执行力需要全院各科室、人员的全员参与，是人民的战争，不是感控办一个科室就能做好的。 院感科工作总结7 一、在业务院长的领导下，建立健全了各项管理组织；具体由院感科负责执行；科护士长及监测员落实。 二、完善消毒隔离各项制度，并督导落实； 三、加强医护人员的在职教育对新分配、调入人员、实习学生进行消毒隔离知识岗前培训。对科室新上岗的监测员进行操作监测培训。共培训达3次。 四、20xx年组织各科监测员和全院医务人员消毒隔离知识、重点部位感染预防与控制、多重耐药菌防控技术等培训学习11次。 五、每年组织全院医护人员的消毒隔离知识考试1次；要求及格率为85%。 六、组织召开院感委员会12次。 七、加强消毒隔离和院感监控管理措施的落实和奖惩制度的落实。 1、每极度对科室消毒隔离大检查1次；并将检