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1、.股骨干骨折围手术期中医诊疗方案 一 诊断 疾病诊断 1.中医诊断：参照中华人民*国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准进行诊断.股骨干骨折包括小转子下 25cm 起及股骨髁以上 24cm 止之间的股骨骨折.患者以 10 岁以下儿童多见.近年,交通事故的增多,成人发病比例有增多趋势,男多于女.病史：多有严重外伤史.症状：局部疼痛、肿胀、出现短缩、成角、旋转畸形,下肢功能丧失.DR 摄片检查可明确诊断及类型.2.西医诊断：参照实用骨科学第三版.患者以 10 岁以下儿童多见.近年,交通事故的增多,成人发病比例有增多趋势,男多于女.局部疼痛、肿胀、出现短缩、成角、旋转畸形,下肢功能丧失.患者大腿部肿胀
2、明显,触压痛明显,局部皮下瘀斑,下肢外旋短缩畸形明显.拍摄 DR 片可明确骨折及分型.骨折分型 参照中医病证诊断疗效标准中华中医药学会骨科分会制定的股骨干骨折的症候分类标准.1.上 1/3 骨折：近折端外展外旋移位,远折端向内上方移位.2.中 1/3 骨折：近折端外展移位,远折端向内上方移位,使两折端向前外成角.3.下 1/3 骨折：近折端向前侧移位,远折端向后侧移位.锐利的骨折端可能刺伤腘动、静脉.二、围手术期中医治疗方案 术前：整复和固定 1.整复 1.1 对于无移位的骨折无需整复 1.2 对于有移位的骨折可先行牵引,待 3-4 天肿胀消退、缩短畸形矫正后,再运用手法进行整复.1.2.1
3、牵引 1悬吊皮肤牵引 3 周岁以下儿童,可用此法,先用胶布两条,宽度以不超过大腿周长一半为宜,贴在两下肢内、外侧,长度要超过骨折处 3-5cm,或达到大腿根部.在足底远端约 3cm 左右,用带孔小木板撑开胶布,并在胶布处钻一孔,以作牵引绳穿过之用.将两髋屈90,垂直向上,双下肢同时牵引,重量以能使患儿臀部离开床 1-2cm 为度.患肢可加或不加夹板.牵引过程要注意会阴部清洁及胶布脱落,并密切观察双下肢血运情况.此法牵引复位,简单方便,牵引架要轻,改用夹板固定至骨性愈合.2水平皮肤牵引 适用于 4-8 岁患儿,重量一般 2-3kg.上 1/3骨折,患肢屈髋、屈膝、外展、外旋；下 1/3 骨折,屈
4、膝加大,以.松弛膝后关节囊及腓肠肌,减少远端后移倾向；中1/3,患者屈髋、稍外展,牵引时,要加夹板固定,4-6周去除牵引,继续用夹板固定至骨折愈合.3骨骼牵引 8-12 岁儿童,治疗与成人相同,但穿针牵引位置不宜在胫骨结节部,应选在低于胫骨结节下 2-3 横指处,以免损伤骨骺.1.2.2 手法整复 适用于横断、斜形骨折,碎片不多者.1）上 1/3 骨折 将患肢外展,略加外旋,然后由助手握近端向后挤按,术者握远端由后向前提.2）中 1/3 骨折,将患肢外展,同时用手自断端外侧向内推挤,再以双手在断端前后、内外夹挤.3）下 1/3 骨折 有两种方法：1.在维持牵引下,膝关节徐徐屈曲,并以两手置于腘
5、窝内作支点,将骨折远端由后前向近端推挤.2.患者仰卧位,将患肢平放、膝屈曲位牵引.一助手或用布带固定股骨近端,另一助手握小腿上段向远端牵引,第三助手握踝部向上牵引；在同时用力牵引,术者从腘窝处向前挤压骨折远端向前,使之复位.若股骨干骨折重叠移位较多,手法复位未能完全矫正时,可用反折手法矫正；若有斜形、螺旋骨折背向移位时,可用回旋手法矫正,往往使嵌顿于断端间的软组织解脱；若有侧方.移位,可用双手掌指合抱,肌力大的患者,还可用两前臂或上臂相对夹挤；术者一臂置于近侧骨折端的前外方,另一臂置于远端骨折的后内方,双手交叉,同时用力,在左右两前臂之间,形成一个钳式剪力,使骨折对位,并可应用此法,根据骨折的
6、不同移位方向,改变前臂放置位置而纠正前后方或侧方移位.2.固定 固定方法：根据不同年龄,不同部位,选用不同的固定方法.新生儿产伤的移位不多或无移位骨折,可用竹帘或硬纸板固定 2-3周；或将患肢极度屈曲后固定于自己躯干上；移位较大者,可转,一般都能自行矫正.儿童的稳定骨折,用夹板固定三周即可,不稳定骨折,则须夹板固定配合持续牵引.夹板固定：根据上、中、下 1/3 不同部位骨折而放置固定垫,然后放夹板固定.上 1/3 骨折,平垫放在近端的前方或外侧；中1/3 骨折,平垫放在断端的外侧和前方；下 1/3 骨折,平垫放在近端的前方.然后放置夹板.内侧板由腹股沟至股骨内踝；外侧板由股骨大转子至股骨外踝；
7、前侧板由腹股沟至髌骨上缘；后侧板由臀横纹至腘窝上缘.上 1/3 骨折加外展板.用胫骨结节牵引时,内外侧板远端稍凹即可,若股骨髁上牵引,则内外侧板要选用远端成叉状的夹板,以免妨碍牵引.放好夹板后,用四道扎带绑好.2.3 内固定.术前术后：药物治疗 1.术前外治 1骨折早期术前可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀功效的膏、散剂,如双柏膏、消瘀止痛膏、金黄膏、伤科黄水等；我科自己调配消瘀止痛散 组成：大黄、黄柏、乳香、没药、牡蛎、红花、白芷、黄芩各等分共研细末.功效：凉血化瘀、消肿止痛.用法：用适当药粉与陈醋调匀成膏状,敷于棉夹垫上,外敷骨折患处.术前覆于患肢肿胀明显处,并可辅以 TDP 治疗促进
8、药物吸收和渗透,加强疗效.骨伤鱼油正骨膏 组成：伸筋草 30g,透骨草 30g,千年健 20g,威灵仙 30g,五加皮 20g,荆芥 20g,防风 20g,桂枝 20g,苏木 20g,三棱 20g,莪术 20g,生大黄 30g,桑枝 20g,延胡索 20g,川楝子 20g,乳香 20g,没药 20g,地肤子 20g,车前草 20g,红花 20g 功效：活血化瘀、续筋接骨 用法：膏药纱外敷患处,夹板或石膏绷带外固定 2术后骨折中期可选用具有温筋通络、化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂,如活血散、接骨散、驳骨膏等.3术后骨折后期可采用中药汤剂熏洗局部,以舒筋通络,如海桐皮汤、消肿 I 号方、舒筋洗药
9、、四肢损伤洗方等,中药热毛巾热敷于患肢远端,配合 TDP,改善下肢循环、消肿止痛.4备注：有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏则应避免使用.2.术前内服中药 按骨折三期辨证施治进行分期治疗.（1）骨折初期术前：治法：行气活血,消肿止痛.方用：桃红四物汤、复元活血汤、活血止痛汤加减 方药：桃仁 10g 红花 10g 牛膝 15g 乳香 10g 没药 10g 当归 15g 丹参 15g 独活 10g 木香 10g 赤芍 10g 甘草 6g 中成药：正骨紫金丹、七厘散 术后可予活血止痛汤：（2）术后骨折中期：治法：合营止痛.方用：和营止痛汤加减 方药：赤芍 15g 当归 15g 川芎 15g 苏木 10
10、g 陈皮 10g 桃仁 10g 续断 30g 乌药 10g 乳香 10g 没药 10g 木通 10g 甘草 6g 中成药：接骨丹（3）术后骨折后期 治疗方法：补益肝肾.方用：壮筋续骨汤加减 方药：当归 15g 川芎 15g 白芍 15g 熟地 20g 杜仲20g 川断20g 五加皮20g 骨碎补15g 桂枝 10g 黄芪 30g 补骨脂 30g 菟丝子 30g 党参 30g 木瓜 10g 刘寄奴 10g 地鳖虫 10g.中成药：健步强身丸、续断紫金丹 康复锻炼 1.功能锻炼 无论患者是否手术,都应尽早进行功能锻炼,有利于促进局部功能康复及预防全身并发症.练功治疗是中医一大特色,有利于促进循环,
11、消退肿胀；增强骨折部生理应力,促进愈合；促进肢体功能恢复；防止关节粘连和强直；防止废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现.早期练功活动应在不负重状态下开展,后期练功可借助康复器械锻炼.（1）牵引治疗患者应早期进行床上功能锻炼,牵引后即进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动；1-2周开始直坐床上抬臀运动.3-4周后,两手拉吊环,健足踏在床上,作抬臀活动,臀部可完全离开床,使身体与大腿、小腿成一平线,以加大髋、膝关节活动范围.（2）手术患者于术后 6 小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼,第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼.3 天后根据病人情况可坐起,便于拍背,擦洗等护理,防止肺部
12、感染、褥疮等并发症的发生.根据情况,1 周左右可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动.随着时间推移,负重逐渐增加,6-8 周后可完全负重.外固定支架固定者一般10 周后可拔除.2.须知.扶拐行走要领：先挪拐,后走路,患肢走一步,健肢跟半步.循序渐进,负重练习.一般不宜负重太早,应据 DR 片显示愈合情况,再考虑患肢逐步负重锻炼.其他疗法 1、微波治疗仪治疗,每日二次,每次 30 分钟.2、红外线治疗仪治疗,每日二次,每次 30 分钟.3、骨伤治疗仪治疗,每日二次,每次 30 分钟.4、气压泵治疗仪,每日二次,每次 30 分钟.5、中频治疗仪治疗,每日二次,每次 30 分钟.6、脉冲治
13、疗仪治疗,每日二次,每次 30 分钟.以促进炎症消散、提高药效、改善血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能和预防下肢深静脉血栓.并发症及防治 1、患处膝关节僵硬：多由于固定针对阔筋膜张肌运动具有阻碍作用,且老年人对疼痛较为敏感,因而影响膝关节功能锻炼的进行,容易出现膝关节的僵硬.防治方法；术中按膝关节活动时固定针于阔筋膜张肌上的活动轨迹充分松懈,术毕麻醉实效之前,充分活动患处膝关节；术后鼓励患者早期开展自主的膝关节功能锻炼.2、支架针道感染：支架针长期暴露于体外,对皮肤,皮下组织及其它软组织均产生较大压迫,影响局部血液循环,且老年患者自我护理意识差,外固定针的长时间存在,作为
14、异物对周围组.织刺激,使周围组织抗感染能力降低.防治方法：术中充分松解支架针口周围的皮肤,防止压迫产生；术中使用低速钻,防止钻头产热对皮肤烧灼；加强护理,应用我院消肿杀菌的黄水纱外敷支架针口,促进针口炎症的吸收,减少感染机会；加强护理宣教,使患者养成规律护理支架针口的好习惯.3、髋内翻、肢体短缩畸形：由肢体剪力大、固定或牵引治疗不当以及肌力牵拉等因素导致.采用牵引术或支架外固定术,尽快恢复肢体的长度和力线,保持患肢于外展35中立位.4、并发多种内科疾病：本病多见于老年人,由于患者年老体弱,伤后容易出现呼吸、心血管、泌尿系统感染、褥疮等并发症.防治方法：充分发挥中医整体辨证论治的特长与优势,以扶
15、正祛邪,辨证施治为用药指导原则,局部与整体相结合；在允许的情况下,按照机体的抗病能力,尽早对骨折进行复位和有效的支架外固定,恢复肢体的长度与力线,尽快进行功能锻炼,防止因卧床而出现的合并症.护理 股骨干骨折主要并发症是老年长期卧床引起的各种并发症,易导致严重后果,因此,护理对于股骨干骨折的治疗及预后起重要作用.1.骨折早期护理（1）心理护理：儿童及青壮年患者顾虑多,对预后缺乏信心,对治疗反应消极,护理应重点从心理上解除顾虑,与患者建立.融洽友好的关系,取得患者的信任,使其积极配合治疗.（2）生活护理：给予安静舒适的环境,保证其充足的睡眠,给予易消化食物,并注意预防卧床所带来的并发症,如肺炎、褥
16、疮、泌尿系感染等.（3）牵引护理：注意牵引针孔的护理,牵引的体位应始终保持患肢外展中立位,牵引重量一般为8-10kg.（4）做好术前准备：术前准备对股骨干骨折甚为重要,应详细了解入院者的病情,听其主诉时应向家属询问清楚.患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状,检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病,针对其合并症,术前急早给予对应处理.2.骨折中期护理（1）搬运及卧位：术后病人麻醉作用未完全消失,肢体仍处于无自主状态,搬运时注意患肢体位切勿过度伸、屈及外展活动,一般采用三人平托搬运,必要时给予牵引.（2）支架针口的护理：注意观察针口的渗出、感染情况,渗出多时应及时更换敷料,针口感染多在术
17、后 3-7 天出现,局部红肿、疼痛是早期感染表现,怀疑针口感染时,应及时对症处理.（3）指导患者及时恢复功能锻炼：具体锻炼方法应根据患者全身健康情况、伤情及手术固定稳定性而区别制定.（4）术后常见并发症的预防与护理：术后常见并发症为肺炎、.褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外及针口感染等,针对这些并发症精心护理非常重要.3.骨折晚期护理（1）下床活动时,务必有家人保护,注意安全,以防跌倒再次损伤.（2）加强功能锻炼,预防各种并发症（3）定期门诊复查,DR 片骨折愈合牢固后,可弃拐负重行走.（4）因在家活动量减少,故平时应多饮水,防泌尿系感染.（5）平时注意营养,多晒太阳,逐渐日常生活自理.三 疗效评
18、价 疗效评价标准 1.疗效评价参照国家中医药管理局 中医病证诊断疗效标准 进行疗效评定.治愈：骨折对线对位满意,有连续性骨痂通过骨折线,局部无压痛、叩痛,伤肢无明显缩短,骨折成角小于 5,膝关节屈伸功能受限在 15内,踝关节屈伸活动受限在 5以内.好转：对线对位尚可,骨折线模糊,伤肢短缩小于 2cm 以内,成角小于 15,膝关节活动受限在 30-45以内,踝关节屈伸活动受限在 10-15以内.未愈：骨折对位对线差,髋内翻 25以上,患肢缩短 2cm 以上,膝关节活动受限在 45以上,踝关节屈伸活动受限在 15以上,伤肢不能负重者.2.参照髋关节 Harris 评分系统评定.将髋关节的情况分为疼
19、痛、功能、活动范围、畸形四项,共 100 分 疗效评价方法 一般根据治疗前后X线表现,及骨折愈合后与健侧髋关节进行疼痛、功能、活动范围、畸形、并发症等方面进行对照评价.四、难点分析及改进措施 通过对 2013 年我科股骨干骨折患者中医疗效分析,发现部分患者膝关节、髋关节僵硬、强直,功能受限,这是股骨干骨折患者中医治疗难点之一.针对上述难点进一步优化该方案,下一年度增加以下治疗方案：增加下肢功能锻炼方式,引进助行器,术后卧床时就提早开始下肢功能锻炼,比如指导手术患者于术后6 小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼,第 2 天可半卧位进行患肢CPM 锻炼.3 天后根据病人情况可坐起,便于拍背,擦洗等护理,防止肺部感染、褥疮等并发症的发生.根据情况,1 周左右可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动.膝关节、踝关节等于物理治疗师推拿按摩,活动关节,配合针灸、电针等物理治疗,运用我科新进中频脉冲骨折治疗仪治疗,每日二次,每次 30 分钟.*市中医院骨伤科