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1、2023年典型事故案例_大型及典型事故案例 典型事故案例由我整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“大型及典型事故案例”。 部分典型事故案例汇编 安全监督与生产部 2023年4月4日 第一部分 人身事故篇 一、安全措施不全造成检修人员在电除尘内触电死亡事故 1事故经过 2023年5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。
2、2事故原因（1）、运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。（2）、检修人员违反电业安全工作规程的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。（3）、运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。3防范措施 （1）紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。 （2）对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。（3）、对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。 二、检修人员误上带电间隔造成烧伤事
3、故 1事故经过 1999年6月1日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的110KV开关三角机构箱，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于110KV母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。 事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110KV固定双母运行，1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6KVC，其它厂用系统均为正常方式。 6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行1101开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向1101开关上传递东西，后不知何故，王又
4、上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关三角机构箱处，开关放电，电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。 渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102开关、渭董开关跳闸，母差动作，1100开关拒动（原因为保险压接不良），引起110KV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6KV段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上（由于北母失压，#0厂高变无电），断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。 11时26分，经渭董线向110KV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时
5、53分，#2机与系统并网。 2.事故原因 （1）工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。 （2）工作票执行过程中的严重不到位。本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全
6、体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。 （3）1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。 3.防范措施 （1）严格执行工作票制度，杜绝违章作业。 （2）提高运行人员事故应变能力。做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。 （3）对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。 三、运行人员擅自处理缺陷发生坠落造成重伤事故 1事故经过 2023年11月21日22时45分，江西分公司南昌
7、发电厂#5龙门抓斗机(以下简称龙抓)在卸煤时，突然失去供电。司机章X随 即将此情况告知燃运副班长沈XX，沈XX便赶到距地面4米高的#5龙抓集电架平台上处理缺陷，5分钟后电源恢复，龙抓司机继续卸煤。 23时10分，龙抓电源再次中断；23时12分，沈XX又一次来到#5龙抓集电架平台上，发现C相北集电架碳刷脱落，南集电架松动，于是站在该平台上用左手托起南集电架接通电源，同时通知司机卸完煤后，将大车开往停车处；23时15分，在大车行驶过程中，沈XX为躲避未清除的原滑线支架，从集电架平台处坠落。班组人员得知后，立即组织人员将其送往医院就治。 25日11时至16时，医院对沈XX进行了手术，确诊为胸椎骨第7
8、、8、9、10节损伤、第1l节骨折，且有一片碎骨挤压神经，导致部分神经受损。 2事故原因 （1）超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷。根据规定，沈XX得知龙抓存在缺陷后，应立即通知检修人员进行处理，但是，沈XX却违反规定，超职责范围擅自处理设备缺陷。 （2）违反工作票制度，无票作业。按规程要求，在生产现场进行检修工作时，应严格遵守工作票制度。但事故责任人没有履行工作票手续，无票、无监护人、无安全措施工作。 （3）高空作业不系安全带。按要求，在没有采取其它安全措施的情况下，在高度超过15米的平台上作业时，必须使用安全带。事故责任人在离地面4米高、且无安全护栏的集电架平台上作业，没有按要求
9、使用安全带。 （4）在设备运行当中处理缺陷。规程规定，运煤机在运行当中，不准人员 上下和进行维护工作，但事故责任人违反规定，在龙抓卸煤及行走当中，用手拖住集电架给龙抓供电。 （5）新滑线投运后，旧滑线支架未及时拆除。滑线改造工作结束后，旧滑线支架应及时拆除，新设备才能投入运行，但旧的滑线支架尚未拆除，#5龙抓就开始使用。 （6）集电架平台无安全护栏。按要求，生产场所的升降口、楼梯、平台必须装设不低于1050毫米高的栏杆和不低于100毫米高的护板，但#5龙抓集电架平台无安全护栏。 由于存在以上种种问题，沈XX从4米高的集电架平台坠落。此外，沈XX还违反安全规程，接触带电设备没有穿绝缘鞋和戴绝缘手
10、套。 3暴露问题 （1）各级安全生产第一责任人和安全生产工作负责人工作不到位。在整个事故过程中，事故责任人身为班组安全生产负责人，安全意识淡薄，存在一系列违章行为，反映出电厂安全监督不力，考核不严，安全生产工作基础不牢。 （2）制度不健全，修订不及时，工作人员职责不清。事故责任人作为燃运副班长，对运行人员的工作职责不清楚，超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷；安全生产规章制度不完善：安全责任制多年没有修订。 （3）对设备缺陷疏于管理，现场安全状况极差，无法满足正常生产需要。龋龙抓供电系统存在缺陷，却仍然一而再、再而三地强行使用，且没有引起足够的重视；集电架平台无安全护栏，属典型的装臵性
11、违章。 （4）安全培训工作存在较大差距，职工自我防护能力差；班组安全活动流于形式，且没有针对性。 （5）没有严格遵守集团公司的事故报告制度。事故发生后，江西分公司、南昌发电厂没有及时将事故情况向集团公司生产调度室和安全生产职能部门报告。 4防范措施 （1）南昌发电厂要针对这起事故暴露的问题，举一反三，认真查找安全工作中存在的问题，尤其是检查安全生产规章制度的执行情况，以及反违章措施的落实情况，并在全厂范围内广泛深入地开展反违章活动。对设备缺陷和装臵性违章进行一次彻底的治理，坚决杜绝各类违章行为，确保人身和设备的安全。 （2）江西分公司要认真分析所属发电企业近期发生的几起典型事故，深刻反思事故背
12、后的深层次问题。强化安全基础管理工作；认真查找所属发电企业在安全管理、设备状况、人员素质等方面存在的薄弱环节，理清工作思路，制定改进措施，提高安全生产管理水平。 （3）当前，江西地区部分发电企业设备、设施的治理任务较重，各单位要做到工作到位、责任落实，严格执行安全生产各项规章制度，认真落实各项安全措施，确保各项工作安全、有序地进行。 （4）集团公司所属各单位对这起事故要引以为戒，加大反习惯性违章的工作力度，加强各项安全措施的落实，杜绝类似 事故的发生；加强班组管理，实现安全生产管理重心下沉，认真开展危险点分析和预控工作，确保各项安全生产指标的完成。 四、通辽检修分公司发生一起人身伤害事故 1事
13、故经过 2023年10月18日上午9时30分，汽机分公司起重班班长王XX按照分公 司要求，安排班员李XX、杨XX、郑XX、张XX（伤者、男、43岁）配合焊训中心杨XX、李XX搬运万能试验机，参加作业人员总共6人。 9时40分，李XX、杨XX、郑XX、张XX4人到达新焊训中心一楼南侧东数第一个房间处（事故发生地点，房间南北向，窗户在南侧），此时制粉分公司叉车已将万能试验机（长约0.72米、宽约0.57米、高约2.06米、重约1.2吨）运至新焊训中心一楼南侧东数第一个房间窗台上靠里侧一些位臵，万能试验机处于直立位臵。当时现场环境：原窗户拆除，窗台标高降低，窗台外侧距地面高度0.87米、内侧距地面高
14、度0.18米，窗台长约1.7米、宽约0.5米、窗台外西侧有一堆碎砖块（详见图片）。此时6人共同将万能试验机从叉车上利用两块木板垫在窗台上，东侧一块木板长约1.5米、宽约0.11米、厚约0.05米，西侧一块木板长约2米、宽约0.11米、厚约0.05米，尾部分两处用砖块垫起进行找平。然后用叉车齿将万能试验机缓慢推入内部约800毫米左右，此时万能试验机机座南侧边缘距窗内墙约100150毫米，6人使用液压升降车伸入万能试验机底部（底座中间为空腔结构），将液压升降车升起约150mm后，杨XX将西侧木板抽出。 10点20分，6人开始使用液压升降车拉动、水平搬运万能试验机，此时郑志在北侧拉液压升降车，李XX
15、、杨XX在东侧扶万能试验机，杨XX在西侧北面、张XX在西侧南面扶万能试验机，李XX在西侧一旁观看，万能试验机在移动中，先向北侧倾斜一下，郑XX见状立即停止拉车，但万能试验机由北向西南、向南弧线晃动倾翻（见示意图）。万能试验机在向西南倾倒的过程中顶部蹭了汽机分公司起重班工作人员张XX左侧锁骨部位，中部撞击左侧胸部，使张XX向后倾倒，左肩靠在窗口的侧墙上，并受到瞬间挤压，受伤后张XX跳出窗外，仰面斜坐在碎砖堆上。汽机分公司起重班李XX见状立即联系救护车，约10点30分左右救护车赶到现场后将张XX（伤者）送至通辽市医院。 经检查张XX（伤者）左侧后肩胛骨、左侧锁骨骨折、左侧上数第三、第四根肋骨骨折，
16、左侧肺部受挤肿起，后转到沈阳医大二院治疗，医治无效死亡。 2事故原因 直接原因 （1）液压升降车前部与万能试验机底部（底座中间为空腔结构）前端接触面积小，没有全部落实就盲目拖动液压升降车，产生晃动，从而使万能试验机底部右前方（西南角）与液压升降车接触面脱开落空，重心偏斜，造成倾翻，是事故的直接原因之一。 （2）万能试验机在移动中处于直立位臵，物件高度为2.06米，重心高，物件处于不安全状态，是事故的直接原因之二。 根本原因 （1）作业人员安全意识淡薄，自我防护意识差，对危险缺乏识别和控制能力，没有把四不伤害落到实处。 （2）工作组没有对工作场所认真勘察，没有制订出合理的作业方式，作业场地狭窄，
17、附近有砖跺，造成出现意外时躲闪不便。 （3）生产现场以外的安全管理存在盲区，施工组织不力，在两个单位配合的工作中，主体单位没有指定工作负责人，使其工作中没有针对作业实际情况进行危险点分析，没有采取安全防护措施，作业人员冒险作业。 3、暴露问题 （1）安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念任何事故都可以避免的落到实处，管理人员只注重日常检修维护工作，不注重日常检修维护工 作以外的安全生产管理。 （2）安全监督不到位，各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的管理人员上岗到位管理规定，对外围作业的监督检查和指导不够，日常管理上存在薄弱环节。在搬运大件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查
18、。 （3）组织工作不到位，焊训中心对搬家工作不重视，开工前未进行组织分工和采取必要措施，对作业失去有效管理；汽机专业分公司在派出配合人员时，没有详细了解工作情况，未向作业班组提出具体安全技术要求，在安全管理上存在漏洞。 （4）作业人员作业存在随意性，不能严格遵守安全操作规程进行作业，没有按照公司规定的安全生产管理办法进行危险点分析，未采取相应防防范措施。 （5）作业人员安全素质不高，在作业过程中未能预见物件重心高、有倾翻伤人的危险性，采用了不合理的作业方式，为事故的发生埋下了潜在隐患，存在怕麻烦、侥幸行为。 4防范措施 （1）各单位要认真做好集团公司安全理念的学习，确保每一名员工能够在思想上深
19、刻领会其深刻含义，自觉应用安全理念来支配自己的行动。 （2）加强安全生产过程管理，管理人员要行使好自己的监督职责，认真学习本单位的安全生产岗位责任制，确实把岗位责任制落实到实处，强化危险点分析工作，重点控制作业中的危险点，同时增加对外围作业的检查频次，降低作业的风险性。 （3）各单位加强安全生产管理工作，落实好公司制订的安全生产管理办法，认真总结事故教训，制定确实可行的防范措施。管理人员要监督检查防范措施落实情况。 （4）各单位组织开展安全生产专项整顿周活动，各单位针对常规安全工作存在的问题，联系本单位工作实际，认真查找和消除事故隐患，堵塞管理漏洞。 （5）加强安全教育培训工作，认真开展两会一
20、活动，进行规章制度、标准化作业管理的学习；提高员工安全技能水平和对危险识别、控制能力。 五、赤峰检修分公司发生一起人身重伤事故 1事故经过 2023年10月11日，赤峰分公司4人进行赤峰热电四期扩建工程硫化风机管道安装，作业过程中吴XX（组长）负责在零米用绳子控制管件摆动方向，宋XX（焊工）负责操作卷扬机，李XX（起重工）、王XX（伤者、检修工）负责固定滑轮，滑轮固定在9米平台吊装口上方1.2米左右的钢梁上，李XX和王XX一起在9米平台吊装口处坐着观察管件吊装情况，李XX用喊话的方式指挥卷扬机操作人员（宋XX）进行卷扬机启停操作，14时30分吊装第一根（长约16米）到7.6米处固定好，17时4
21、0分进行第二根管件，吊到7.5米时管件与第一根管道发生碰撞造成钢丝绳抖动，此时王XX用手稳住钢丝绳，李XX看到王XX手已松开，李XX低头指挥起吊，当卷扬机启动后听到王XX喊我手被绞住了，李XX赶紧指挥卷扬机停止、回钩，此时已发现王XX右手刮带到滑轮内，将其右手拇指挤断，现伤者已送往北京进行治疗。 2事故原因 直接原因 检修工作人员手碰运行中的钢丝绳，被刮带到滑轮内造成重伤。 根本原因 （1）作业人员自我保护意识差，存在习惯性违章现象。 （2）起重人员安全意思淡薄，在悬挂滑轮时图省事怕麻烦，就近悬挂滑轮，没有考虑滑轮悬挂的高度，埋下了事故隐患。 （3）项目部在改扩建项目上安全管理混乱，分公司主要
22、领导重视不够，区域检修公司制定的安全生产管理办法没有得到有效落实。 3、暴露问题 （1）安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念任何事故都可以避免的落到实处，项目部管理人员只想抢工期，不注重安全，忽视安全管理。 （2）安全监督不到位，项目部各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的管理人员上岗到位管理规定，在吊装大型管件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查。 （3）项目部安全活动流于形式，没有认真落实公司安全生产管理办法，在安全活动记录中只有危险点分析，没有防范措施，说明管理人员和班长对安全活动不重视，安全活动没有起到应有的作用。 （4）作业现场存在习惯性违章，工作人员没有把四不伤害
23、落到实处，工作负责人违章指挥，作业人员在没有卷扬机操作证的情况下进行操作。在吊装过程中，联系方式不正确，指挥人员和操作人员的联系方式用喊话的方式进行联系。 （5）班组对班前会、班后会不重视，没有认真执行公司制定的班组管理标准，班长和工作负责人在开工时都没有交代当天工作的危险点和防范措施，致使工作人员不清楚当天作业的安全注意事项。 （6）特种作业人员技术水平低，没有按要求进行悬挂滑轮，使作业人员及易接触到滑轮，埋下事故隐患。 4防范措施 （1）继续开展集团公司任何事故都是可以避免的安全理念的宣传贯彻活动，确保每一名员工都能深刻领会其深刻含义。 （2）做好安全生产管理工作，针对两会一活动，重新学习
24、安全生产管理办法、班组管理办法，在安全活动中认真总结事故教训，制定防范措施，在班前会上，班长必须把当天工作的危险点和防范措施说细说全。 （3）做好安全监督工作，管理人员认真学习管理人员上岗到位管理贵定，加强现场的监督力度。 （4）组织员工认真学习习惯性违章汇编中的装臵性违章、人员违章、管理违章，提高员工的安全意识。 （5）加强对特种作业人员的管理，利用冬季检修淡季，加强技术培训力度。 第二部分 误操作事故篇 一、运行人员在操作中分神造成带接地刀合刀闸事故 1事故经过 2023年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度，
25、强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。4月6日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作（需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二 乙线操作，进行相位测定）；6日09时00分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布臵，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。 6日09时05分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行220
26、kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分，南母线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理；10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压；10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况；到12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉
27、合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理；12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报；13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常；13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照母联4000串带春二乙线4004操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处
28、检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好，14时11分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位臵的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关（带春二乙线开关）、1号机发变组4011开关、#1高备变4
29、019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。 事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸，14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功；14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电；14时50分，春二甲线送电；14时57分，二东乙线送电；15时09分，旁路带春二乙线恢复送电；15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。 2原因分析 （1）监护人、操作人违反电业安全工作规程（电气部分）第22条每操作完一项，应检查无误后做一个记号。和第24条 操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值
30、班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装臵。 （2）违反防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则25条反 措2.3规定到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打。操作漏项直接造成事故。 （3）大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行人员三番五次地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作。 （4）正常220kV系统操作必须在网控操作站进行远方操作，远方电动合不上，应查明原因
31、后继续操作，就地操作也应是电动合闸，要坚决杜绝手动合闸方式，以保障人身安全。 （5）管理上存在着不严、不细、不到位的问题，尤其是监督不到位。两票三制、操作监护制落实的不到位，流于形式。 （6）运行人员安全培训工作抓的不细、不实，对安规、运规的学习不深、理解不透，对其中的要求没有落到实处。 （7）危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员没有引起足够的重视。 3、防范措施 （1）严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关 （2）操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方
32、向然后再操作，倒闸操作要严格执行电气运行反事故措施中防止带地线合闸的四查：查工作票全部终结；查安全措施全部拆除、回路符合运行条件；查检修单位有书面交代；查运行值班记录、六清：接受命令清、布臵任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清、六核对：核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录之规定； （3）加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣； （4）取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装臵的维护和管理，保持状态完好。 （5）开展安全生产大整顿，领导带头自查，剖析在安全管理方面存在问题，安全生产责任制要落实
33、、管理的重心要下沉。从人员安全思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方面，全方位查找问题，举一反三，剖析原因，制定对策，消除安全隐患。 （6）加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备的稳定可靠。特别是对SW2220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3（系列）型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性，给运行工作创造一个好的工作环境。 （7）贯彻落实二十五项反措，深入开展反违章、反违纪活动，做到生产工作和安全工作的计划、布臵、检查、总结、考核五同时。以反习惯性违章为
34、重点，杜绝人为责任性事故，严格执行两票三制，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核。 （8）加大反习惯性违章的力度，加强操作的过程控制，加强危险点分析及控制措施的落实，确保安全生产组织和技术措施的落实，真正做到安全生产的预 控、可控、在控。 （9）切实开展好大型操作评价和运行操作无差错竞赛活动，严格执行标准，不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为。 二、抚顺发电公司运行人员带地线合开关误操作事故 1事故前系统运行方式及当日工作（1）运行方式
35、 第二变电所66KV系统东母线运行，母联南600开关在开位，母联南600东、西刀闸在合位，西母线备用；7号机在10.5KV第一母线室（东西母线）东母线运行，母联200开关开路备用，母联203、204刀闸合入，西母线备用；10.5KV第二母线室（南北母线）双母线运行，母联300东开关在合位。 （2）当日工作 1号联络变停电（更换动力直流电缆）。 2023年7月31日，10.5KV第二母线室动力直流接地。检修排查确定为1号联络变113开关动力直流电缆接地，需要更换动力直流电缆。8月1日，检修办理第一种工作票，工作任务：更换1号联络变113开关动力直流电缆，电气运行人员于10时10分将1号联络变停电
36、布保，挂三组接地线（1号联络变113开关与母线刀闸间一组、1号联络变第一电缆集中处一组、1号联络变电压互感器一次一组）。 2、事故经过 2023年8月1日11时00分，二配班长（电气主控制室）周XX联系第二变电所值班员张XX：1号联络变检修作业完，写送电操作票，午饭后进行操作。 12时30分，周XX联系第二变电所主值班员李XX说：要操作了，是否给值长陈XX唱票了？李XX问：我们操作啊？此时双方均没有确认和复诵。 12时45分，周XX询问值长陈XX，得知第二变电所唱票已结束，同时值长陈XX向周XX下令1号联络变可以拆除保安措施，专工王XX与周XX带领监护人牛XX、操作人刘XX进行操作。当走到1号
37、联络变第一电缆集中处附近时，听见1号联络变第一电缆集中处放炮（经检查接地线有一相烧断）。周XX用对讲机联系第二变电所主值班员李XX，得知李XX已误将1号联络变663开关合入，立即跑到第二变电所检查，发现1号联络变第二变所侧663东刀闸在合位，663开关合上送电后，差动保护动作，开关跳闸。 3原因分析 （1）第二变电所主值班员（监护人）李XX没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。作为主值班员，负责第二变电所主要工作，在值班长打电话说：要操作了，是否给值长陈XX唱票了？。李XX理解为让第二变所值班人员进行操作，同时没有认真执行复诵制。在操作票不合格（即：原操作票中填写得值长令，开会研究
38、，通知二配不规范，同时漏写得二配值班负责人通知，1号联络变可以送电）的情况下签字，没有尽到监护人审票的职责。执行操作票过程中，监护人李XX没有在操作票上，每操作完一项，画，执行操作票流于形式，特别是在监盘人员刘XX提醒合开关之前向二配值班人员确认一下时，仍没有引起李XX的重视。李XX反而说：正常操作，不用联系（违反规程规定）继续给张XX下令执行合663开关的操作指令。是导致此次误操作的主要原因。 （2）第二变电所值班员张XX（操作人）没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。填写的操作票不合格，未尽到操作人的职责。特别是在监盘人员刘XX提醒合开关之前向二配值班人员确认一下时，也没有引起
39、重视（违反规程规定），而是继续执行李XX的错误操作指令将663开关合上。是导致此次误操作的直接原因。 （3）值班长周XX没有审查第二变电所操作票，未尽到值班长的工作职责。与第二变电所主值班员李XX联系工作时，缺乏工作严肃性，没有严格认真执行工作联系汇报制度。同时没有要求第二变电所主值班员李XX进行复诵，违反规程规定，是导致此次误操作的又一个重要原因。 （4）发电二部专工王XX没有认真对待此次操作，操作前虽然到现场进行监护，但没有按照操作票管理规定及工作联系汇报制度的要求进行监督、监护、检查，没有做到及时纠正此次操作中存在的问题。同时没有起到第三监护人的作用，是导致此次误操作的又一个原因。 （5
40、）值长陈XX没有认真对待此次操作，没有正确履行值长的工作职责，在此次操作过程中没有全面协调和统一指挥操作。在二配值班长周XX没有审票的前提下，就允许第二变电所值班员唱票，同时进行批准操作票，是导致此次误操作的又一个原因。 4暴露问题 （1）抚顺发电公司发电二部在安全管理工作上存在严重漏洞，各级管理人员对安全工作抓的不严、不细、不实。在运行工作管理上没有真正做到操作前联系工作时，严格执行工作联系汇报制度及在审核批准操作票方面认真执行操作票管理制度。联系汇报制度存在漏洞，如：规定二变值班员填写完操作票后，经当班主值班员审核后，可以通过电话向二配班长汇报后，经同意后，允许代签字，而后通过电话向值长唱
41、票（即逐条汇报操作票内容）同意后，允许代签字。 （2）第二变电所主值班员（监护人）李XX、值班员（操作人）张XX责任心不强、安全意识淡薄。没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。 （3）第二变电所主值班员（监护人）李XX审票不认真，批票环节上没有执行逐级审批程序。 （4）值班长周XX安排工作不周密，二配（主控室）侧系统变动情况（挂地线）未及时通知第二变所值班人员，没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。 （5）第二变电所主值班员（监护人）李XX、二配（主控室）值班长周XX对操作票把关不严。 5防范措施 （1）要求各单位加强运行管理，特别要加强220kV系统、66kV系统和水源地线路
42、运行工作的管理，加强两票三制，认真执行操作制度和监护制度。 （2）各单位要开展自查、自纠活动，对填写和执行的操作票、工作票进行认真检查，对存在的问题通报并限期进行改正。各单位于8月30日前将自查情况报分公司安全监督与生产部。 （3）要求各单位完善现场模拟系统图。所有操作要严格执行模拟表演、四对照、复诵制、监护制。 （4）要求抚顺发电公司立即制订操作票审批补充规定，对运行联系汇报制度进行修订，不允许通过电话唱票和代签字，必须当面审核、批准操作票。 三、通辽发电总厂1号主变B相绕组损坏 1事故经过 事故前追溯：2023年11月06日02时05分发现1号炉省煤器东侧漏泄。请求D检，得到批复后，07日
43、12时47分发电机与系统解列，11月08日11时00分D检结束。 2023年11月9日1号机组准备起机。06时1号锅炉点火。 08时50分汽轮机冲转。机组参数正常。 09时00分1号发电机开始升压，合上MK开关，合上DL3、DL4开关，定子电压15.75kv，转子电流700A，220kv母线带电压239 kv。其他各参数正常。 09时05分投入同期装臵直流保险器，检查同期闭锁STA在闭锁位臵，将同期方式切至自动，投入同期开关TTA，将同期装臵复位，通知汽机投入同期允许，进行并网操作。监护人唱票按下1号发电机组自动准同期启动QA按钮，操作人边复诵边将光标点在操作端界面驱动级操作合按钮上，按下，监
44、护人没有确认，操作人和监护人都没觉出错误，又将光标点在确人执行的按钮，驱动级操作合按钮上是2201开关传动试验用的，2201开关合闸立即跳开。 同时，MK、DL3、DL4开关跳闸，1号主变本体压力释放阀喷油，值长命令停止起机操作。 保护动作情况：主变差动速断、发变组差动速断、主变比率差动、主变工频比率差动、主变轻瓦斯、重瓦斯、发电机过流I段保护动作，1、2号机故障录波器、网控1-4号录波器启动。经更换主变压器后，于11月25日13时09分1号发电机组整体启动并网成功，现带负荷200MW，主变压器和机组各项参数正常。 设备损坏情况：1号主变压器距上部铁扼500mm处B相绕组突出100 mm, 突
45、出部分宽度200 mm，严重变形需返厂修复。事故停止机组运行388小时，少发电量7760万千瓦时，少供电量万7489亿千瓦时。无其他设备损坏。 在1号主变故障的同时，2号机组跳闸，主变比率差动、发变组比率差动保护动作。其间锅炉1-4号捞碎渣机，3号除尘泵，6号空压机跳闸，机侧EH循环泵、2号内冷水泵、1、2号给水泵油泵、油净化器、1号轴抽风机、泥浆泵跳闸。判断保护误动作后，10时57分2号发电机与系统并列。 2事故原因 直接原因： （1）运行人员在操作端界面上操作错误，在使用自动准同期装臵并网时，按操作票顺序，执行复归1号发电机组自动准同期装臵系统电压低闭锁信号后，应操作1号发电机组自动准同期
46、启动QA按钮，实际按下的是2201开关合闸按钮，并且确认执行。是本次事故发生的直接原因。 （2）同期检定继电器TJJ接点绝缘不好，导致检定继电器接点经常处在导通状态，绝缘阻值为1.2 M。能够导通合闸回路，当有合闸电源时能够使合闸接触器充分励磁，去合上2201开关，失去非同期闭锁的作用。是本次事故发生和扩大的主要原因。 根本原因： （1）操作中没有认真执行操作监护制，操作人在操作端界面上将光标指到要操作的位臵，没有经过监护人的执行指令。在日常的管理中，发现过执行操作监护制不认真，在操作端界面操作节奏控制不规范的问题，但纠正的不够坚决。没有按集团公司安全生产理念指导安全运行管理。 （2）操作端界面设计不够人性化，将不同结果的操作设在同一界面，而且密度较大，预选操作后提示不明显，在操作中容易选错位臵造成误操作。没有做