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山东省 2021 年 10 月高等教育自学考试 考试人员健康管理信息采集表 情形 姓名 健康排查（流行病学史筛查）21天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地（县（市、区）是 否 28天内境外旅居地（国家地区）是 否 居住社区21天内发生疫情 是 否 属于下面哪种情形 确诊病例 无症状感染者 密切接触者 以上都不是 是否解除医学隔离观察 是 否 不属于 核酸检测阳性 阴性 不需要 健康监测 天数 监测 日期 健康码 红码 黄码 绿码 早体温 晚体温 是否有以下症状 发热乏力咳嗽或打喷嚏咽痛腹泻呕吐黄疸皮疹结膜充血都没有 如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病 是 否 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 笔试当天 本人参加 2021 年 10 月高等教育自学考试，现郑重承诺：以上信息属实。如因瞒报或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。签字：联系电话：