2023年病房手卫生整改措施（精选4篇）_手卫生整改措施.docx

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1、2023年病房手卫生整改措施（精选4篇）_手卫生整改措施 病房手卫生整改措施（精选4篇）由我整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“手卫生整改措施”。 第1篇：手卫生执行整改措施 手卫生执行整改措施 篇1：手卫生持续质量改进报告 院感持续质量改进报告本 项 目 手卫生依从性 部 门 院感科负 责 人 *启用时间 20XX.04.01 20XX年制 *医院医院持续质量改进记录表 一、项目：手卫生依从性 二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未 及时洗手，就为其他病人进行护理操作。三、成立改进小组 组长: 成员： 四、改进前现场调研 对20XX年1月份手

2、卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.注： 五、解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析 方法 手卫生教育培训不足 制度 管理上不够重视，全员手卫生氛不足 护士长监控欠有力,手卫生依从性 差 手卫生用品取得欠方便 手卫生意识不强 未养成良好的 手卫生习惯 人员 洗手设施不完 善 理人员配备 不足 环境 六、改进方案 1.规范执行医院手卫生作业流程。七、改进措施 1.全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.12.28） 2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸 3.每床及每治疗车配备速干手消毒剂 4.向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核

3、6.院感质控员实时检查手卫生执行情况 7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改 八、改进后效果 对20XX年2月1日至3月30日手 卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.20XX年2月至3月护士手卫生情况统计表 2.手卫生相关知识理论考试成绩： 3.手卫生操作考试成绩： 4.手卫生依从性持续质量改进前后 九、结论 1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%； 2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。篇2：手卫生持续改进措施及效果评价 手卫生持续改进措施及效果评价 做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫生不但是实行安全医

4、疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如下： 一、检查内容 1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。3、手卫生正确率及依从性调查。4、医务人员手采样细菌培养。 5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。二、存在问题 1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配 备不充足，且无干手设施；少数科室存在水龙头漏水现象。 2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。 3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训

5、内容中应当知晓的知识掌握不熟练。 4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范洗手。 5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员手部细菌菌落数超标（5cfu/cm2)。 三、原因分析 四、改进措施 1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员

6、熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。 3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科室，要及时补齐，保证使用方便。 4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。 五、效果评价 通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。 1、20XX年手卫生正确率统计： 一季度：抽查28人，5人洗手法执行不规范，洗手正确率为82.14%； 二季度：抽查24人，4人洗手法执行不规范，洗

7、手正确率为83.33%； 三季度：抽查22人，2人洗手法执行不规范，洗手正确率为90.91%； 四季度：抽查39人，1人洗手法执行不规范，洗手正确率为97.44%。全 年：抽查113人，12人洗手法执行不规范，洗手正确率为89.38%。 2、20XX年手卫生依从性统计： 一季度：抽查25人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96%； 二季度：抽查28人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96.43%； 三季度：抽查28人，1人洗手依从性较差，洗手依从率为96.43%； 四季度：抽查28人，2人洗手依从性较差，洗手依从率为92.86%； 全 年：抽查109人，5人洗手依从性较差，洗手依从率为 95.

8、41%。 3、20XX年手卫生采样结果统计： 一季度：抽查26份，1份样本有细菌生长，其中，0份菌落数超标； 二季度：抽查26份，9份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标； 三季度：抽查24份，6份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标； 四季度：抽查24份，7份样本有细菌生长，其中，4份菌落数超标； 全 年：抽查100份，23份样本有细菌生长，其中，12份菌落数超标。 较去年相比，今年手卫生正确率及依从性等已经有显著提高，仍存在意识不强等问题，但基本达到二甲评审要求，手卫生工作处于持续改进中。在今后的工作中，要在现有基础上继续加强手卫生监管，使手卫生工作逐步步入正轨，以达到控制医院感染，保障患

9、者安全的目的。感染管理科 篇3：手卫生持续改进效果分析 手卫生持续改进效果分析 运用PDCA管理总结 一、方案设计 1、开始时间：20XX年7月 2、总结时间：20XX年6月 3、实施部门：医院感染管理科 4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具，特设定20XX年7月12月为整改落实阶段，20XX年1月6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。 5、项目目标：通过加强手

10、卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性80%,，洗手方法正确率90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。二、存在问题及原因分析 1、医院手卫生设施现状：目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干；手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。 2、20XX年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作比 较规范，但手卫生相关知识回答

11、不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。3、原因分析（鱼骨图）： 图一.手卫生执行情况差原因分析鱼骨图 三、制定改进措施（见对策鱼骨图）： 图二.手卫生执行情况差对策鱼骨图 四、实施内容（附洗手池改造申请及简报）： 1、针对以上考核结果，医务人员洗手操作比较熟练，但手卫生依从性差，院感科将针对各级各类人员分批组织手卫生专题培训，加大宣传与督查力度，提高认识、改变观念，以促进全院人员高度重视，按照手卫生规范要求落实好手卫生。 2、征得医院领导层的重视，投入必要的资金改进手卫生设施，确保洗手可及性强、方便、实用

12、、规范。将各重点部门及各诊疗区域原有洗手池改为足踏式，放置专用洗手液，安装干手装置；手术室更衣处、口腔科诊 疗室洗手池旁增加洗手液及安装干手装置；神外重症病房内增加24个足踏式洗手池、洗手液及安装干手装置。 3、合理配备快速手消毒液。各科治疗车、换药车、护理车、查房病历车、病区走廊、电梯口等处悬挂快速手消毒液，可避免因工作繁忙对手卫生的忽视，更有利于医务人员在进行连续性治疗和护理时落实好手卫生。科室指定专人负责手卫生用品使用情况，用完及时补充。 4、加大手卫生宣传氛围。将原来的洗手池墙贴“六步洗手图”改版，新洗手墙贴内容包含“七步洗手法”、洗手指征、洗手时间；各病区走廊、电梯口悬挂快速手消液处

13、张贴精美的洗手宣传贴图；临床办公室电脑均使用手卫生宣传图作为屏保；将手卫生知识列入健康宣教内容，对住院患者及家属宣传覆盖率100%。 5、科室领导重视手卫生的管理。科主任和护士长要充分认识到手卫生的必要性和重要性，洗手用品及干手纸巾的领用作为科室正常、必要的开支，不能因节约而影响手卫生的执行。要加强对科室医务人员手卫生的管理，定期或不定期地检查科室人员手卫生执行情况，对于做的不到位的进行教育，对于做得好的人员提出表扬。 6、加大院科两级对手卫生执行的督查、考核力度。院感科随时对各科手卫生进行督查，每月对各科手卫生进行考核，并与科室绩效考核挂钩；科室充分发挥感控小组职责，每月自查，每季度考核。五

14、、效果评价 1、统计20XX、20XX手卫生考核情况数据进行对比分析（见表二、图三），手卫生操作正确率、依从率逐步提高。 DUJINGYAN NO.2 PEOPLEs HOSPITAL 表二：20XX年14季度与20XX年12季度手卫生考核统计 图三：20XX年14季度与20XX年12季度手卫生考核情况对比图 2、统计20XX、20XX年每季度各临床病区手卫生依从 性，分析手卫生改进情况（见表三、图四）： 表三：20XX年14季度与20XX年12季度各病区手卫生依从性考核统计 第2篇：手卫生的整改措施 手卫生的整改措施 基层医院手卫生现况及改进措施 116013辽宁省大连市中医医院 关键词 基

15、层医院 手卫生 现况 改进措施 doi:10.3969/j.in.1007-614x.2023.02.104 医院感染是当今世界公共卫生关注的重点。医院感染大部分为接触性传染，医护人员的手为病原菌重要传播媒介，由医护人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30%。洗手是解决医护人员手污染、预防和控制病原菌传播、降低医院感染率的重要手段。大量资料显示，医务人员工作中洗手率低，手的带菌率高。因此，提高医务人员的自觉性，认真贯彻落实洗手制度，对防止医院感染具有重大意义。 整改前手卫生现况 洗手率低：医院感染与医护人员手卫生密切相关。手在临床工作中的带菌状况已有相当多的研究报道。肥皂普通洗手是目前临床上常

16、用的方法，尽管卫生部对洗手指征有明确规定，医院感染管理科也反复强调洗手的重要性，临床医生护士对洗手也有明确认识，但在实际工作中却很难落实到行动中去。在临床工作中，我们经常看到，大部分医生在查房过程中从检查开始，到最后结束，至始至终不曾洗手；门诊医生也仅有少数几名在检查个别患者后才洗手；护士在静滴、肌肉注射等操作过程中，也往往忽略了两例患者之间需要洗手这一环节，经常是完成整个病区护理操作后才洗手。另外，篇2：手卫生持续质量改进报告 院感持续质量改进报告本 项 目 手卫生依从性 部 门 院感科负 责 人 *启用时间 2023.04.01 2023年制 *医院医院持续质量改进记录表 一、项目：手卫生

17、依从性 二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未 及时洗手，就为其他病人进行护理操作。三、成立改进小组 组长: 成员： 四、改进前现场调研 对2023年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.注： 五、解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析 方法 手卫生教育培训不足 制度 管理上不够重视，全员手卫生氛不足 护士长监控欠有力, 手卫生依从性 差 手卫生用品取得欠方便 手卫生意识不强 未养成良好的 手卫生习惯 人员 洗手设施不完 善 理人员配备 不足 环境 六、改进方案 1.规范执行医院手卫生作业流程。七、改进措施 1.全民手卫生相关知识及作业流程培训（2

18、.12.28） 2.改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.12.15)3.每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1-2.15)4.向院办申请增加护士人力配备，弹性排班(2.13.30)5.全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.222.28)6.院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.13.30)7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改 (2.153.30)八、改进后效果 对2023年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.2023年2月至3月护士手卫生情况统计表 2.手卫生相关知识理论考试成绩： 3.手卫生操作考试成绩： 4.

19、手卫生依从性持续质量改进前后 九、结论 1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%； 2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。篇3：2023年手卫生依从性调查分析三月份 全院2023年三月份手卫生依从性调查结果分析及整改措施 一、手卫生性从性调查情况 1、调查人员组成： 由院感科院感质控人员组成调查小组：感染科主任徐冬梅、陈香对全院医护人员手卫生依从性随机跟踪暗访。 2、调查方法： 根据院感科制定调查表格； 采用直接观察法，调查人员随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容； 汇总调查表，计算医护人员手卫生依从率。 3、调查结果

20、： (1)本院本月医务人员手卫生依从率调查共观察到全院医护人员手卫生时机100次，执行手卫生60次，手卫生依从率60%。 （2）调查中发现，接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触体液后、接触患者周围环境后五个环节实施情况有较大差别，接触周围环境后36.84%、接触患者前70.37%、无菌操作前73.33%、接触患者后57.58%、接触体液后66.67%如图： (3)手卫生设施配置情况：治疗室、换药室、医生办公室均配有皂液和干手纸、治疗车上配备速干手消毒剂、护士站台面配有速干手消毒剂 二、手卫生依从性差的原因分析 我们仍将手卫生执行情况作为考核重点内容，现场提问手卫生知识、手卫生用品配置及时完

21、善、观察执行情况，发现手卫生依从性低有以下原因： 1、对手卫生的态度：对手卫生不重视，认为工作繁忙、病人需要优先、频繁的手卫生没有必要，手卫生用品投入是增加科室支出、造成浪费，认为手卫生用品配备、执行就是为了应付上级部门检查。2、对手卫生的认知：医护人员对手卫生重要性认识不足，对手消毒剂的安全性、有效性认(转 载于: 在 点 网:手卫生的整改措施)知程度较低，未完全正确掌握手卫生知识及时机，对手卫生依从性影响较大。 3、手卫生设施：普遍存在无擦手纸，洗手液、速干手消剂用完未及时补 充。 4、手卫生执行中存在问题：医护人员未养成良好的手卫生习惯，发现有感控人员在场时执行较好，洗手方法正确，但卫生

22、手消毒时使用消毒剂量不足。 三、手卫生改进措施 此次手卫生依从性调查反映出我院的手卫生依从率较低，分析原因后，采取相应措施，以逐步提高手卫生依从性： 1、创造手卫生氛围，提高手卫生意识。采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医护人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。培训有计划并定期考核培训效果，发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，继续暗访自查手卫生执行情况，总结问题所在，全院知晓并整改。经常性地以各种方式现场提问，采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使全院工作人员熟练掌握手卫生知识和方法。3、加强对手卫生的监督

23、和反馈。手卫生落实考核结果与科室绩效挂钩。每月医院感染管理质量自查中，将手卫生作为重点项目进行检查，并对存在问题进行原因分析和帮助整改，以进一步提高医务人员手卫生依从性，降低医院感染发生率，保障患者安全。 第3篇：医院病房整改措施 医院病房整改措施 【篇1：医院检查整改报告】 关于卫生监督所4月20检查的整改报告 一、存在的问题 1.门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。2.紫外线消毒记录无累计时间。 3.门诊治疗室无医疗废物处置记录本。4.门诊治疗室未设置医疗废物转送桶。 5.住院部治疗室泡手桶无消毒液更换时间标识。6.住院部病房内患者输液无输液卡。 7.一次性注身器（2023

24、0812）一次以下输液器（20230219）未索取 生产厂家同批次检验报告单。8.未公开医德医风监督途径。 9.未公开将需服务的项目，内容和服务对象。10.执业人员张文杰执业地址未及时变更 11.未拟定医疗事故月分析制度，中医师查房制度，中医会诊制度。12.放射工作人员未佩戴个人剂量计。13.未建立放射工作人员职业健康档案。14.未拟定投诉接待“首诉负责制”。 15.未建立受赠受助及接受捐赠情况登记本。16.未建立不明原因疾病的病历分析及总结。 二、原因剖析 1.对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习。2.缺乏医疗法律、法规的学习。 3.对医疗设备工作原理认识不够全面。4.未加强医德、医风的学习

25、与教育。 三整改措施 1.加强预防医学普及与学习。在医务人员中全面强加预防医学知识的学习，提高工作人 员的认识，抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免 交叉感染情况的发生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题，如：护理站泡手桶未标识 清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以及明显的消毒液更换时间标签。 医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去向登记，做到院内不交叉 感染，院外不污染环境。 2.认真学习医疗法律法规。医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗发律法规的学习，积极开展医疗事故的事例学习及医疗事故处理办法管理的相关内容，建立医

26、疗事故月分析制 度，中医师查房制度、中医会诊制度。根据本院实际情况，门诊与住院部协调操作，做到每一位门诊轮流患者都有输液登记，护士站与输液患者都各持输液卡，全面落实三查七对制度。 （附件一、二、三） 3.合理、规范使用医疗设备。对本院的医疗设备进行规范化的管理，设备使用每次的运 行情况、设备维护情况登记在册，了解医疗设备工作原理，做到医务人员与设备“知已知彼”，工作人员要有防护，设备要常维护。针对本次上能行政主管部门所提出的问题，如：紫外线 消毒灯管的累计时间，放射工作人员佩戴个人计量计等情况，立即整改。每根新紫处线消毒管有效消毒时间大约有5000小时，累计时间一到，马上更 换。放射工作人员建

27、立个人健康档案，定期体检。关于佩戴个人计量设备情况，已提交主管 领导协调解决。完善了一次性用品的使用管理（生产厂家检验报告单）。 4.加强医德、医风建设，增强全心全意为人民服务的观念。良好的医德医风是一种动力，它能引导每一位医务人员去为能够更好的解除患者病痛而更加努力学习业务。在大力加强医 德、医风建设的同时，我们也要认真、虚心接群众对我们的监督，公开我们的服务项目，建 立完整的监督途径，设立医德、医风监督小组，由院长担认医德医风监督组长，副院长和相 关负责同志为成员，认真落实医德医风监督工作。今后，我们将改变以往不良习气，规范我们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶

28、段医疗卫生服务工 作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展。以 上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。附件一： 天堂镇卫生院医疗事故月分析制度 为了确保医院各科室医疗服务过程能够安全有序的进行，由院长、业务副院长及各科室 负责同志成立医疗事故分析小组。 1.每月进行医院医疗服务过程中所存在的问题进行分析、即时解 决问题。 2.各科室负责同志对本科室在实际工作中所存在的问题作出归纳总结。 3.组织医务人员学习医疗法律、法规，医疗事故处理条理。4.对在医疗服务过程中违反操作的人员进行批评与教育。 5.不定时检查医疗操作情况。特别是对一些操作风险大的诊疗活 动的医患

29、沟通情况、谈化记录、操作规范、操作记录等方面进行随机检查。 6.遇到不能解决的问题，即时上报上级主管部门，协调解决。 7.重点对每月医疗质量、医疗服务、病历书写规范、临床合理用 药等进行分析评议。 8.每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议会。附件二 中医师会诊制度 1.凡遇证情复杂等疑难重危病证，应即时申请会诊。重危或急诊会诊，必须随请随到。会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。科内会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师主持并召集有关 医务人员参加，经 治医师做好详细会诊记录。科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，被邀 科室应指派主治医 师以上人员前往，会诊

30、要在两天内完成。院内会诊由主任医师提出并主持，重大会诊需经医务科同意，邀 请有关人员参加。 会诊时，医务科要有人参加。无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医生及主治医 师，应准备好四诊 摘要及有关材料。会诊中要充分讨论，做好记录，最后 由主持人进行总结。篇2：医院检查 整改报告3 尊敬的卫生局领导： 感谢2023年7月20日太原市晋源区医政处领导和各位专家组老师对我院申请的医疗 机构执业许可证年度检验进行现场审查，针对存在的问题，2023年7月27日我院召开科 室负责人会议，对存在的问题进行讨论，并提出整改措施。现将整改情况报告如下： 一、存在的问题： 1、处方书写不规范，抗生素使用欠

31、规范，交接班记录欠规范。2、检验科未开展室间质评。 3、高危药品标识不清，护理制度及操作规程熟悉度欠佳。 4、诊疗室设置欠合理，无洗手设施。手术器械包内器械清洗不 洁，有锈迹。 二、整改措施： 1、严格按照处方管理规范的要求书写处方； 2、对急、危、重病患者要严格按照十五项医疗核心制度中 的医生交接班制度进行交接班。交接的医师双方必须进行责任交接班签字，并注明日期 和时间。 3、严格按照抗菌药物临床应用指导原则的有关规定使用抗 菌素。积极投资建设细菌培养室，开展临床微生物检测与细菌的耐药监测工作，以达到 进一步合理使用抗菌素。 4、治疗室药品摆放要合理、规范，高危药品要有红色标识。5、加强学习

32、护理制度及护理操作规程，使每个护士都熟知。6、治疗室尽快安装洗手池。 7、手术器械严格按照消毒技术规范规定进行清洗、消毒。打开手术包若发现器械不洁则禁止使用，立即更换器械包。 8、送检验科人员外出培训，学习有关质量控制等方面的内容。今后我们积极主动做好 各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查，及时发现问题，及时解决问 题。严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以上内容，敬请领导提出宝 贵指导意见。*医院 2023年7月28日篇3：医院整改报告 关于xx医院存在问题整改情况与下一步 发展思路汇报 尊敬的卫生局领导： 去年八月份县卫生局组织评审组对我院工作进行检查评审

33、，指出诸多存在问题，并作出 相应的处理，对维护我县卫生改制成果，切实保护医院职工利益，保障患者基本权利及医疗 安全具有重要意义，对xx医院长远发展具有重要的促进和鞭策作用。为了更好发展xx医院，保护职工利益，解决病人看病贵，看病难的问题，我们针对评审 中存在问题进行认真梳理和整改，经过一段时间的努力，我们做出了一些成绩，现在我们将 xx医院近期工作和下一步发展思路向领导汇报如下： 一、按要求变更医院法人 重新调整股权结构 1、原有xx股东全部退出股份，化解了原有股东间矛盾。目前为yy一人购买原有股份，占有xx医院100%股份。 2、医院法人将在卫生局同意下依法变更，医疗机构执业许可证将同时进行

34、校验和变 更。 3、成立医院管理和监督领导小组，这项工作将在法人变更和取得医疗机构执业许可证 后按步骤进行。今后将按照有关要求正常召开职工大会，研究医院重大发展决策和重要工作 决定。 二、统一医疗发展思路，强化内部管理，迅速提高公卫服务和医护等工作质量 1、成立新的医院管理班子，我们通过走访当地群众，和老职工谈心，开内部职工交心会，找到医院发展症结，弄清楚存在问题，统一了医院的发展方向。大家认为，医院内部矛盾是 管理上的矛盾，是可以改变的，如果不迅速改变现状，xx医院不但自身发展受到极大影响，还将拖累全市、全县医改成果，甚至成为改制后第一个退出医疗市场的一级医院。认清问题 谋发展，决不成为改制

35、拖累人，目前在xx医院内部形成领导拿决策，想出路，职工齐心上，带头干，全院上下努力争口气，谋发展，做事业，开辟医院工作大好局面。 2、树立医疗安全第一思想，首抓医护质量管理和人员引进。我们知道，医疗工作事关 百姓生命安全，与生命息息相关，事关百姓无小事，百姓小事做好成大事。第一步引进内、外、妇、儿、中、护、药等各科执业人才十二名，改变了过去医院“医 院无管理，看病无医生，注射无护士，拿药无药师”的四怪现象，现在基本满足各科室需求，解决当地居民看病的实际困难。第二步我们新聘请注册执业护士六名，给xx医院护理工作带来新的气象，对我们现有的护理质量保证起到至关重要的作用，同时成立管理组织对各科室病人

36、登记、上报等存在问题 进行督查和整改。第三步对现在工作人员进行严格管理，保证人员到岗在位，实行考勤机一天二次考勤，并确立考勤小组对医院在岗人员进行不定期抽查，奖优罚懒。 三、引进人才增加设备 美化环境服务百姓 目前cc县医疗卫生事业发展迅速，医疗资源总量大幅扩张，但乡镇医院存在环境简陋，医务人员技术老化，医疗设备陈旧，医疗项目不全等问题，背离当前cc医疗市场发展的总体 趋势，难以满足农村居民不断扩大的医疗需求，也难以适应cc经济社会快速发展的需要。为 此我们做了以下努力： 1、改善医疗环境，逐步达到一级医院要求。近日，我院已投资近十万元对原病房进行改造，对内部环境进行整改，如新修、改建住 院部

37、、护理组、药库、化验室、b超等科室，整理院内花草树木，美化环境，清理下水道，修建三个水冲式厕所和二个化粪池，改造医院原有的老化线路，确保用电安全。 2、添加基本医疗设备。正洽谈购进彩超一台，预配空调三十台、目前已配备十台空调并 安装到病房和有关科室，对手术室设备进行全面更新，如麻醉机、心肺监护仪等，计划投资 十五万元。 四、着力做好公共卫生工作 1、成立公共卫生领导小组，指定专人负责，定期督查各项公共卫生工作进度情况，要求 所有医护人员积极配合公共卫生 工作，对拒不履行公共卫生工作的医务人员，坚决不录用，录用就要履行职能，不履行 就走人。 2、树立服务为主、预防为主的工作思想，宣传工作走在前。

38、作为医务工作者，我们要改变被动看病为主，以药养医，以利益为第一的滞后思想，要真正为病人着想，为病人 服务，以预防为主，以宣传为主导。我院将在一月份新安装大屏幕电子显示屏，一是用于公 共卫生重点工作的宣传；二是结合季节性传染病防治等工作做好相关知识宣传；三是公布医 疗服务相关信息。 3、按照江苏公共卫生服务要求，完善公共卫生服务工作。对过去存在的资料不全，资料缺失，公共工作履行不到位情况在新的一年我们将迅速整改到位。我们计划与xx卫生院 联系进行全乡65岁以上老人免费体检工作，做好疟疾病等传染病防治工作，主动接受xx卫 生院各项工作监督和指导。另外，我们将重点强化全乡居民建档和精神病管理工作，充

39、分利 用我院糖尿病和精神病两大科室的专业人才，在卫生院安排下，对村级卫生室人员进行免费 培训，与他们一道走进社区，随访糖尿病和精神病人，在全县形成第一家具有真正专业特色的防治队伍。目前我们医院以糖尿病和精神卫生防治为依托、为特色，并逐步涉入老年病防 治和老年人托管、心脑血管病防治等多项工作，最终形成一家具有特色和影响力的一级综合乡镇医院。五、加强新农合工作的管理 一是保证不套取新农合资金，加强病人管理和审核；二是对病历等材料进行严格管理，做到病历等材料由院长亲自审核，不过关不放行，并对不符合要求的相关人员予以处罚；三 是成立病案室与住院病人管理处，切实加强病案管理和医院病人的规范管理；四是定期

40、对新 农合人员进行培训和继续教育，选定政治素质高，业务能力强，服务态度好的专职人员负责 合作医疗病人住院、结报等服务工作。 六、妥善解决医院遗留问题 保证现有职工的利益一是上半年医保资金迅速到位，对过去未交的医保资金也与原有法人和股东协调迅速交 纳到位；二是对改制后死亡职工按照改制时协议和规定办理；三对现有正常上班职工，积极 协调有关单位，按国家规定签定人事代理合同，能交纳养老保险、医疗保险、失业保险的，一并缴纳，不符合有关条件将积极联系交纳集体单位养老保险和新型农村合作医疗保险等，切实保证职工基本利益；四是一心谋医院发展，保证职工工资和福利等待遇，稳定人心，保 证不引发上访、集访、群访等事件

41、，将事情矛盾处理在医院内部，决不给局领导增加麻烦，为局领导分忧，为cc的卫生发展做出自己应有的贡献。综上所述，我们通过股权重组，内部调整，外联技术，内抓管理，人员整改，设备更新，目前xx医院各项工作取得了一定成绩。我们现恳请县卫生局领导在百忙之中，抽空对我院工 作进行指导，并为我院协调医保，新型农村合作医疗等相关工篇4：医院消防自查整改工作 汇报 xx医院 消防自查、整改工作汇报消防工作是单位一项重要的日常工作，关系到财产安全、人身安全、社会稳定和经济发 展。当前是火灾高发期，各类不安全因素增多，极易诱发火灾事故。遵照成都市公安消防局的消防安全培训指示，本着对单位负责、对医务人员负责、对患者负

42、责和对社会负责的态度，医院于5月20日对全院消防设施进行了全面的检查。现将本次检查和整改情况汇报如下。 一、自查情况 （一）医院各楼层和各病区、办公区安全通道指示标示完整、清楚。应急灯无损坏，电 源良好，能够达到疏散要求。 （二）全院共备有干粉灭火器14个，消防栓4个。消防栓每层楼1个，灭火器平均每层 楼4个。经检查均可正常使用。 （三）全院的电线线路去年进行整体改造，电线、开关、插座、电闸均是重新购买按照 相关标准安装而成。病房禁止病员烧水煮饭，现电线线路状良好。 （四）各楼层消防管道通畅、有充足的水源，管线布局全理，能正常工作，达到消防安 全的要求。 （五）医院消防工作防范制度尚不健全。

43、二、当前消防态势评估通过这次检查发现，医院消防工作总体上较好，但仍暴露出很多不足，存在一些消防安 全隐患。最为突出的是灭火器数量不够，在重点部位上还没有配备，不能使用的没有及时进 行更换。再者是消防安全防范制度不全、部分工作人员消防安全常识不足、消防意识不强、自我防护能力欠缺。 三、整改措施 （一）把消防安全工作做为一项重要工作来抓，主要领导亲自布署，业务院长亲手抓。 重点部位责任到人。门诊由内外科和放射科负责；住院部由住院部医生负责；办公区和职工 食堂由院事务长负责。 （二）医院建立火灾巡查、处置制度，发现火灾隐患第一人必须及时处理、上报。灭火 救灾时要全员动手，通力合作，共同进行救灾。 【篇2：医院整改方案】 医院等级复审整改方案 省卫生厅医院复查及管理评价专家组对我院进行了等级复评和管理年活动检查。找出了存在的问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下。 一、医院管理方面。按照卫生部全国医院工作制度及工作人员职责重新制定医院工作制度及工作职责（2023年完成），对医院领导工作分工进行了调整，医疗工作有一位副院长主管，各科有位