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1、新生儿心律失常 新生儿心律失常概述 新生儿心律失常在临床上并不少见,国内外都有不少报道。国外Southal等观察3000例在医院出生的健康新生儿,常规心电图,心律失常的发生率占1%。jones等报道1028例早期新生儿常规心电图检查,心律失常的发生率为4.28%。国内张凤薇等做3892例新生儿心电图检查,心律失常的发生率为0.46%。近年来由于心电监护和24小时动态心电图(Holter)的应用,新生儿心律失常的发现率增加,有人报道可达13%。【新生儿心律失常的发生率】【新生儿心律失常的病因】新生儿心律失常可发生于宫内或生后,宫内发生时称为胎儿心律失常,出生后发生心律失常的病因是多方面的,常见病
2、因如下:l1.各种器质心脏病如先天性心脏病、病毒性心肌炎、心肌病等。l2.各种新生儿感染性疾病如新生儿肺炎、败血症、上呼吸道感染、肠道感染等。l3.围产因素l新生儿窒息缺氧是引起心律失常的常见原因。l其它围产因素(即胎儿分娩前后母亲和胎儿的异常)如孕母产前及产程中用药、胎儿脐带绕颈、头盆不称、宫内窘迫等皆可引起心律失常。l4.水电解质平衡紊乱如低血钾、高血钾、低血钙、酸中毒等及某些药物如洋地黄等。l5.新生儿心导管检查及心外科手术。l6.健康新生儿可以发生心律失常.其原因可能与其传导系统发育不成熟有关。【新生儿心律失常的类型和发病特点】类型 新生儿室上性心律失常较室性多见,年长儿及成人则以室性
3、心律失常占多数。刘薇庭等报道73例新生儿心律失常中,室上性心律失常占多数,共49.3%,各种类型的传导阻滞占26.02%,室性心律失常仅占10.46%。新生儿心律失常的发病特点:l1.功能性及暂时性心律失常多见。l2.预后较年长儿及成年人好。l3.心律失常的预后取决于引起心律失常的原发病。新生儿心律失常多为功能性及暂时性,但也有少数严重心律失常。阵发性室上性心动过速多发生在无器质性心脏病的婴儿,但发作时心率达230250次/分,可引起急性充血性心力衰竭,如不及时救治,可致死亡。因此被称为“需要急救处理的良性心律失常”。阵发性室性心动过速、心室扑动及颤动、窦性停搏、窦房阻滞及严重房室传导阻滞等可
4、见于严重器质性心脏病或严重全身性疾病的终末期,也可见于严重缺氧、酸中毒、电解质紊乱或药物(如洋地黄)中毒。l有人报道,新生儿猝死综合征中10%为心律失常引起。因此对新生儿心律失常不可掉以轻心,应密切观察,积极治疗。以下介绍几种常见的心律失常：一、窦性心律失常l窦性心律的特点:l(1)P波按规律发生,为窦性P波,即在I、II、aVF导联直立,aVR导联倒置。同一导联P波形状相同。l(2)P-R间期不短于0.08秒(新生儿正常P-R间期最低限)。窦房结由起搏细胞和过渡细胞构成 新生儿窦房结发育不成熟 过渡细胞少,对起搏细胞的滤过和调节作用差 窦房结发出的激动不能受到有效的调节和控制,新生儿窦房结的
5、起搏频率不稳定,变化大。新生儿窦房结特点(一)窦性心动过速 新生儿窦房结发放激动过速,频率超过正常范围上限称为窦性心动过速。【诊断】l1.心率超过新生儿正常值上限。一般认为足月儿窦性心率上限为179190次/分,早产儿上限为195次/分。l2.心电图应具备窦性心律的特点:l(3)同一导联R-R间期差0.12秒。【临床意义】l1.新生儿窦性心动过速多为交感神经兴奋性增高,体内肾上腺素活性增强的结果,常见于健康新生儿于哭叫、活动、喂奶后。l2.新生儿发热、贫血、各种感染、休克、心力衰竭及某些药物如阿托品、肾上腺素等应用后。l3.某些器质性心脏病如病毒性心肌炎、先天性心脏病等。新生儿窦性心动过速多见
6、于健康儿,一般不需治疗,如为某些疾病引起者应治疗原发病【治疗】(二)窦性心动过缓l新生儿窦房结发放激动过缓,频率低于正常范围下限称为窦性心动过缓。【诊断】1.心率低于新生儿正常值下限。一般认为足月儿窦性心率下限为90次/分。有报道足月儿入睡时心率可慢至70次/分。早产儿略低于足月儿。2.心电图具备窦性心律的特点。【临床意义】新生儿窦性心动过缓多为副交感神经兴奋性增高所致,也可由窦房结异常引起,见于以下情况:l1.正常新生儿的某些生理活动如打嗝、呵欠、排便等可引起窦性心动过缓,小的早产儿甚至鼻饲时也可有明显的窦性心动过缓。l刺激副交感神经如压迫前囱、眼球、刺激鼻咽部、颈动脉窦及夹住脐带等都可引起
7、窦性心动过缓,心率可慢至80次/分左右。l2.新生儿呼吸暂停发生时或发生后。胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、低体温、严重高胆红素血症、颅内压升高(见于颅内出血、颅内感染等)以及某些药物如洋地黄、利多卡因、奎尼丁等皆可引起窦性心动过缓。l3.某些器质性心脏病如病毒性心肌炎、先天性心脏病等病变影响窦房结时,或新生儿窒息缺氧影响窦房结,心内直视手术损伤窦房结时都可引起窦性心动过缓。窦性心动过缓是窦房结功能不良的临床表现之一。【治疗】l新生儿窦性心动过缓的治疗主要应针对原发病。严重者(心率0.lO秒。期前出现的P波后可继以正常的QRS波或不继以QRS波(未下传)或继以轻度畸形的QRS波(室内差异传导)。不完
8、全性代偿间歇。l2.交界性早搏 QRS提前出现,形态与正常相同。QRS前后无P波或有逆传P波(P-R|同期0.10秒,R-P间期0.10秒,T波与主波方向相反。完全性代偿问歇。【治疗和预后】l新生儿早搏无原发病者,一般预后较好,常在1月内消失。l早搏有原发病者,应治疗原发病。l早搏本身多无症状,一般不需要治疗。但如早搏频发,有发展为心动过速倾向者,应给抗心律失常药物治疗,常用者为心律平,用法为每次5mg/kg,每日34次口服。三、阵发性室上性心动过速l阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速(paroxysmal supraventricular tachycardia)是新生儿常见的心律失常,
9、是新生儿期的临床急症之一。【病因】l多见于无器质性心脏病的新生儿,系由于心脏传导系统发育不成熟所致,待发育成熟,心动过速即不再发作,大约50%58%合并预激综合征。也可见于器质性心脏病如病毒性心肌炎、合并心房肥大的先天性心脏病如三尖瓣闭锁、下移畸形、房间隔缺损等。l感染性疾病如上感、肺炎、腹泻等多为发病的诱因,合并感染性疾病者约占30%左右。l此外,药物中毒(如洋地黄),心导管检查及心外科手术也可引起阵发性室上性心动过速。【临床表现】l阵发性室上性心动过速可发生在宫内和出生后。l宫内发生阵发性室上性心动过速,因其过速的心率常被误诊为宫内窘迫。l出生后发生的阵发性室上性心动过速多突然起病,患儿表
10、现呼吸急促,口周发钳,面色苍白,烦躁不安,拒奶,肝大等,心率快而匀齐,一般230320次/分。发作时间超过24小时易发生心力衰竭。【心电图诊断】3535l三个或三个以上连续而快速的室上性(房性或交界性)早搏,R-R间期规则,房性者时有P波,结性者无P波或有逆传的P,但因心率过速，P波常不易辨认,故统称为阵发性室上性心功过速。l QRS形态多数正常,但可因室内差异传导而变形、发作时心跳过速可造成心肌供血不足,致SI段降低,丁波低平或倒置。【鉴别诊断】l新生儿阵发性室上性心动过速主要应与窦性心动过速鉴别:室上速与窦性心动过速鉴别l(1)阵发性室上性心动过速心律规整匀齐,每分钟心率的变异12次,而窦
11、性心动过速心律多不匀齐。l(2)窒上性心动过速心率更快,一般在230320次/分。而窦性心动过速一般在220次/分以下。l(3)室上性心动速为异位节律,具有突然发作,突然终止的特点,而窦性心动过迷心率变化是逐渐的。l(4)室上性心动过速发作时刺激迷走神经的方法可突然终止发作,或无效。而对窦性心动过速只能使心率稍减慢。【治疗和预后】l阵发性室上性心动过速半数以上不伴器质性心脏病,因此多数预后较好,但发作时如不及时治疗可发生心力衰竭而危及生命,有人称之为需紧急治疗的良性心律失常,因此应积极治疗。治疗方法如下:1.刺激迷走神经l新生儿常用潜水反射法,即用冰水浸湿的毛巾或冰水袋(用薄的橡皮囊做成)敷盖
12、于患儿整个面部1015秒,给以突然的寒冷刺激,通过迷走神经反射而终止发作,一次无效间隔35分钟可再试一次。2.药物治疗l(1)地高辛(digoxin):是常用的药物,对合并心力衰竭者也有效。用快速饱和法,足月儿饱和剂量0.03mg/kg,早产儿0.02mg/kg,静脉给药。首次剂量为1/2饱和量,余量分2次,8小时内进入。l(2)心律平(普罗帕酮propafenone):是广谱高效抗心律失常药,可静脉给药用于治疗室上性阵发性心动过速,用量每次1mg/kg,加于5%10%葡萄糖20ml中缓慢静脉注射。如无效,20分钟后可再重复1次。2.药物治疗l(3)-肾上腺 素受体阻断剂l更适用于室上性心动过
13、速伴有预激综合征或QRS波增宽者。l心得安（普萘洛尔propranolol)用量每次0.1mg/kg加于10%葡萄糖20ml中缓慢静脉注射。美 托 洛 尔（metoprolol)用 量 每 次0.050.1mg/kg，用法同心得安。l(4)三磷酸腺苷(ATP):快速静脉注射有兴奋迷走神经作用,可停止心动过速发作,每次0.20.4mg/kg 不稀释,快速“弹丸式”静脉推注。l以上药物静脉注射时必须同时做心脏监护,如无监护条件也应一边推注一边做心脏听诊,一旦心率突然下降转为窦性心律,则应即刻停止推药,以防发生心跳骤停。l刺激迷走神经可以与药物,尤其是洋地黄配合进行,有时刺激迷走神经无效,给予注洋地
14、黄后，再进行刺激则能转律成功。l对有严重传导阻滞的患儿,以上药物要慎用。3.超速抑制l药物治疗无效者,可给患儿放置食道电极进行食道心房调搏。给予超过室上性心动过速速率的超速起搏,此起搏抑制了引起室上性心动过速的异位节律点,然后停止起搏,窦房结恢复激动并下传,窦性心律恢复。4.电击复律l药物治疗无效者，也可采取电击复律,即用体外同步直流电击术,剂量为515瓦秒/次,在心电监护下进行,术前应停用洋地黄l2天。用以上方法转律后为防复发,可用地高辛维持治疗6月1年。四、阵发性室性心动过速l阵 发 性 室 性 心 动 过 速(paroxysmal ventricular tachycardia)新生儿少
15、见,也是严重的心律失常。【病因】l阵发性室性心动过速多见于严重的器质性心脏病如病毒性心肌炎、先天性心脏病、心肌病等。l也可见于某些严重全身性疾病的终末期,或某些药物如洋地黄等中毒、严重电解质紊乱以及心导管检查、心外科手术等。【临床表现】l病情多较严重,有原发病的临床表现。l由于室性心动过速,致心输出量降低,可有心源性休克及心力衰竭的表现,患儿面色苍白,心音低饨,血压下降,未梢循环不良。l也可出现心源性脑缺血,致惊厥、昏迷等。心室率一般在200次/分以下。【心电图特征】8888l3个以上连续的室性早搏,QRS波宽大畸形,T波与主波方向相反。可见与QRS波无关的窦性P波,心室率150200次/分。
16、室速与室上速鉴别 (1)室上性心动过速心律规整匀齐,心率快;而室性心动过速速率稍慢,一般为150180次/分,心室率有轻度不规则。l(2)室上性心动过速QRS波前后可有与其相关的P波,也可无P,而窒性心动过速QRS前后无与其相关的P波,有时可见与其无关的窦性P波及窦性P波夺获心室。l(3)室上性心动过速伴室内差异传导时可类似室性心动过速,但心电图多表现右束支传导阻滞的图形,即在V1导联多为M形,V5导联有深宽S波。l(4)发作间隙,室上性心动过速见房性或交界性早搏,而室性心动过速见室性早搏。【治疗】l首先为病因治疗。l抗心律失常药物可用利多卡因(lidocaine),每次1mg/kg,加入5%
17、10%葡萄糖20ml中静脉缓慢推注,必要时510分钟可再重复1次。转律后静脉点滴维持,按每分钟0.020.05mg/kg。l也可用苯妥英钠,尤其对洋地黄中毒引起者,每次24mg/kg,溶于生理盐水20ml中缓慢推注,如无效，510分钟后可重复1次。l还可用心律平或心得安静脉注射(用法见“室上性心动过速”)。l如药物治疗无效,也可用直流电转复。六、房室传导阻滞l第I度房室传导阻滞在心电图上主要表现为P-R间期延长,新生儿期0.12秒,房室比例仍保持1:1。l其发病原因有先天性心脏病、心肌炎等,但临床上最常见的原因是洋地黄作用,此非停药指征,宜密切随访观察。l体征除心脏第I音往往较低外,余无其他特
18、殊表现。只需给予病因治疗。I度II-AVB51514343II度l第II度房室传导阻滞时,窦房结的冲动不能全部传达心室,因而造成不同程度的漏搏。心电图改变有两种类型:l第I型(莫氏I型),又称文氏型:P-R间期逐步延长,终于P波后不出现QRS波:在P-R延长的同时,R-R间期逐步缩短,而且QRS波脱漏之前、后两个P波的距离小于最短的R-R间期的两倍,。l第II型(莫氏II型):P-R间期固定不变,但心室搏动呈现规律性地脱漏。治疗针对原发疾病,但第II型有可能发展为III度房室传导阻滞,应予警惕。III5959III度l第III度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞,此型心房与心室各自独立活动,彼
19、此无关,心室率比心房率慢。阻滞可发生于房室结或房室束,阻滞位置越低,则心室率越慢,QRS波越宽。【病因】lIII度房室传导阻滞分为获得性和先天性两种,l前者多见于心肌炎症。l后者多数是传导系统先天发育缺陷,常见于母亲患有结缔组织疾病,如系统性红斑狼疮,类风湿关节炎、皮肌炎等,由于母体产生的抗体,使胎儿时期的传导系统受到损害。l约30%的病儿可能与先天性心脏病有关,常见的有房室间隔缺损、右位心、纠正性大血管转位和单心室,偶见于心内膜弹力纤维增生症。l90年代欧洲儿童心脏协会报道,在593例先天性完全性房室传导阻滞婴儿中15例有家族史。【临床表现】l心室率在5080次/分的患儿可无症状,仅在体检时
20、发现。l心脏杂音视有无先天性心脏病而异。如无其他心脏合并畸形,心脏昕诊时可无杂音或胸骨左缘II级收缩期杂音和心尖区舒张期第三心音,这是由于每次心输出量较高所引起。l心率在3045次/分时,多出现呼吸困难,气急,周围性青紫及充血性心力衰竭。l先天性完全性房室传导阻滞,在胎儿心率监测时,多持续低于100次/分,常误诊为宫内窘迫而行紧急剖宫产。伴有先天性心脏病的胎儿还可能出现胎儿水肿,提示有心功能不全。【治疗】l三度房室传导阻滞由心肌炎引起者，l可给激素治疗。l如心率过慢可给阿托品或异丙基肾上腺素，阿托品每次0.01mg/kg0.03mg/kg，肌肉或静脉注射，异丙基肾上腺素0.1mg加入510%葡萄糖50100ml中静脉点滴，根据心率调整滴数，严重者可用临时导管起搏。l先天性者，无症状可不治疗。l应用起搏器的指征:阻滞部位偏下在希氏束远端，QRS时限延长。新生儿心室率50次/分,尤其是出现心源性脑缺氧综合征者,一般可先试给经静脉的起搏导管710天,以改善心功能,然后改用心肌电极和埋藏电池。l完全性房室传导阻滞一旦出现心力衰竭,应立即给予地高辛和利尿剂等抗心衰治疗。【预后】l先天性者，如心室率6080次/分，QRS时限正常而又无先天性心脏病者，多数以后也不会发生严重问题。伴有先天性心脏病者,长期生存率只有20%左右。后天性者，经积极治疗，多能治愈。