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1、学习目的了解异位妊娠的分类、输卵管妊娠的病因、病理。掌握输卵管妊娠的临床表现、诊断及辅助诊断方法。熟悉输卵管妊娠手术指征及非手术治疗方法。第1页/共73页定义definition l受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫外孕。l妇产科常见急腹症 之一，发生率约 1，是孕产妇的 主要死亡原因之一。l发生率近年上升趋势明显。为什么？第2页/共73页 壶腹部 78 输卵管妊娠 峡 部 12 (9598%)伞 部 5 间质部 2 腹腔妊娠12 阔韧带妊娠0.5 其 他 卵巢妊娠1 宫颈妊娠0.5 宫角妊娠 剖宫产子宫瘢痕处妊娠 异位妊娠的发生部位第3页/共73页异位妊娠的发生部位 78%12%
2、5%0.5%2%12%1%0.5%第4页/共73页第一节 输卵管妊娠病因etiology病理pathology临床表现manifestation诊断diagnosis鉴别诊断Differential diagnosis治疗treatment第5页/共73页病因etiology1.输卵管炎症主要原因2.输卵管手术史10%20%3.输卵管发育不良或功能异常4.辅助生殖技术5.避孕失败6.其他第6页/共73页输卵管炎症u输卵管黏膜炎淋病奈瑟菌及沙眼衣原体感染u输卵管周围炎流产和分娩后感染u结节性输卵管峡部炎结核杆菌感染 近年来输卵管炎症近年来输卵管炎症？第7页/共73页慢性输卵管炎第8页/共73页输
3、卵管手术史u输卵管绝育史腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术u输卵管粘连分离术、输卵管成形术（输卵管吻合术、输卵管造口术）u输卵管妊娠保守手术者第9页/共73页输卵管发育不良或功能异常u发育不良输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室、有输卵管副伞等u功能异常蠕动、纤毛活动、上皮细胞分泌u精神因素输卵管痉挛和蠕动异常第10页/共73页输卵管发育不良或功能异常第11页/共73页辅助生殖技术u1998年美国报道因助孕技术应用所致输卵管妊娠的发生率为2.8%。u卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠第12页/共73页避孕失败u宫内节育器避孕失败u紧急避孕药避孕失败？第13页/共73页其他u盆腔肿瘤
4、压迫输卵管u输卵管子宫内膜异位症第14页/共73页盆腔肿瘤压迫或牵引第15页/共73页输卵管子宫内膜异位症第16页/共73页病理pathology1.输卵管妊娠的特点（1）输卵管妊娠流产（tubal abortion）（2）输卵管妊娠破裂（rupture of pregnancy）（3）陈旧性宫外孕（4）继发性腹腔妊娠2.子宫的变化第17页/共73页输卵管妊娠流产多见于妊娠812周输卵管壶腹部妊娠受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，蜕膜形成不完整，胚泡向管腔突出，最终突破包膜而出血，胚泡与管壁分离如胚泡完整剥离输卵管妊娠完全流产如胚泡剥离不完整输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血
5、肿，甚至流入腹腔第18页/共73页第19页/共73页输卵管妊娠破裂多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，由于间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生在孕12-16周。第20页/共73页第21页/共73页第22页/共73页第23页/共73页 输卵管妊娠时孕卵的着床部位 1、着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂 2、着床于粘膜皱襞间常穿破管壁第24页/共73页陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称
6、为陈旧性宫外孕。第25页/共73页继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，胚胎排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，但偶尔也有存活者。若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。第26页/共73页子宫的变化输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体 滋养细胞产生HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎受损或死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛，检查无滋养细胞为特点。若胚胎死亡已久，内膜尚可见A-S反应。（对诊断异位妊娠有一定价值）第27页/共73页A-S反应
7、镜下见子宫内膜腺体 上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细 胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞质有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。第28页/共73页临床表现manifestation 症状:停经 腹痛 阴道流血 晕厥与休克 腹部包块体征:一般状况腹部检查盆腔检查第29页/共73页症状停经 多有68周停经史，约有2030%的患者无停经史。腹痛 主要症状。输卵管妊娠流产或破裂前，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样疼痛伴恶心、呕吐。若血液局限于病变区，则主要表现为下腹部疼痛；当血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现
8、肛门坠胀感；若出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛及胸部疼痛。第30页/共73页症状阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血，可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起，与阴道流血量不成正比。腹部包块 血肿较久，与周围组织或器官粘连形成，包快较大或位置较高者，腹部可扪及。第31页/共73页体征u一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，可出现休克表现：面色苍白、脉快而细弱、血压下降等。体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可略升高，但不超过38C。u腹部检查：下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量500ml)腹部包块 第32页/共73页体征u盆腔检查
9、：阴道可见少许血液 后穹隆饱满、触痛 宫颈举痛或摇摆痛主要体征之一 子宫稍大变软 子宫有漂浮感 子宫一侧或后方触及包块 第33页/共73页双合诊第34页/共73页症状体征辅助检查诊断diagnosis第35页/共73页辅助检查妊娠实验超声诊断阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查 子宫内膜病理检查第36页/共73页妊娠实验测定尿HCG或血-HCG是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低，翻倍间隔时间长。血-HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。第37页/共73页超声诊断B型超声显像有助于诊断异位妊娠，且经阴道超声检查（TVS）较腹部超声检查准确性高
10、。声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊。宫腔内假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成）误诊为宫内妊娠。第38页/共73页诊断早期异位妊娠，将血-HCG与B型超声配合应用，对确诊帮助很大。腹部超声见到孕囊时血-HCG应高于6500miu/ml阴道超声见到孕囊时血-HCG应高于2000miu/ml若血-HCG高于6500miu/ml而宫内未见孕囊，或见到宫内有囊腔而血-HCG持续低于2000miu/ml，均应考虑有异位妊娠的可能。阴道超声的优越性在于孕5周时即可见到妊娠囊，对异位妊娠包快的辨别能力也高于腹部超声。第39页/共73页阴道后穹隆穿刺是一种简单而可靠的诊断方法
11、，适用于疑有腹腔内出血的病人。若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，说明有血腹症存在。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。若穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。第40页/共73页阴道后穹隆穿刺第41页/共73页腹腔镜检查异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适用于原因不明的急腹症鉴别。若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查。第42页/共73页子宫内膜病理检查目的在于排除同时合并宫内妊娠流产诊断性刮宫，组织送病检：切片中见到绒毛宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛异位妊娠。第43页/共73页鉴别诊断Differential d
12、iagnosis输卵管输卵管输卵管输卵管妊娠妊娠妊娠妊娠流产流产流产流产急性输急性输急性输急性输卵管炎卵管炎卵管炎卵管炎急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎黄体破黄体破黄体破黄体破裂裂裂裂卵巢囊肿卵巢囊肿卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转蒂扭转蒂扭转停经停经停经停经多有多有多有多有有有有有无无无无无无无无多无多无多无多无无无无无腹痛腹痛腹痛腹痛突然撕裂样突然撕裂样突然撕裂样突然撕裂样剧痛，自下剧痛，自下剧痛，自下剧痛，自下腹一侧开始腹一侧开始腹一侧开始腹一侧开始向全腹扩散向全腹扩散向全腹扩散向全腹扩散下腹中央下腹中央下腹中央下腹中央阵发性坠阵发性坠阵发性坠阵发性坠痛痛痛痛两下腹两下腹两下腹两下腹
13、持续性持续性持续性持续性疼痛疼痛疼痛疼痛持续性疼痛，持续性疼痛，持续性疼痛，持续性疼痛，从上腹开始，从上腹开始，从上腹开始，从上腹开始，经脐周转移至经脐周转移至经脐周转移至经脐周转移至右下腹痛右下腹痛右下腹痛右下腹痛 下腹一下腹一下腹一下腹一侧突发侧突发侧突发侧突发性疼痛性疼痛性疼痛性疼痛下腹一侧下腹一侧下腹一侧下腹一侧突发性疼突发性疼突发性疼突发性疼痛痛痛痛阴道阴道阴道阴道流血流血流血流血量少量少量少量少,色暗可色暗可色暗可色暗可有蜕膜管型有蜕膜管型有蜕膜管型有蜕膜管型由少到多由少到多由少到多由少到多有血块或有血块或有血块或有血块或绒毛绒毛绒毛绒毛无无无无无无无无无或有无或有无或有无或有如经
14、量如经量如经量如经量无无无无休克休克休克休克程度与外出程度与外出程度与外出程度与外出血不成正比血不成正比血不成正比血不成正比程度与外程度与外程度与外程度与外出血成正出血成正出血成正出血成正比比比比无无无无无无无无无或较无或较无或较无或较轻轻轻轻无无无无体温体温体温体温正常或低热正常或低热正常或低热正常或低热正常正常正常正常升高升高升高升高升高升高升高升高正常正常正常正常稍高稍高稍高稍高第44页/共73页输卵管输卵管输卵管输卵管妊娠妊娠妊娠妊娠流产流产流产流产急性输急性输急性输急性输卵管炎卵管炎卵管炎卵管炎急性急性急性急性阑尾炎阑尾炎阑尾炎阑尾炎黄体黄体黄体黄体破裂破裂破裂破裂卵巢囊肿卵巢囊肿卵
15、巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转蒂扭转蒂扭转盆腔检查盆腔检查盆腔检查盆腔检查宫颈举痛宫颈举痛宫颈举痛宫颈举痛,直肠子宫直肠子宫直肠子宫直肠子宫陷凹有肿陷凹有肿陷凹有肿陷凹有肿块块块块宫口稍宫口稍宫口稍宫口稍开开开开,子宫子宫子宫子宫增大变增大变增大变增大变软软软软举宫颈举宫颈举宫颈举宫颈时两侧时两侧时两侧时两侧下腹疼下腹疼下腹疼下腹疼痛痛痛痛无肿块触无肿块触无肿块触无肿块触及，直肠及，直肠及，直肠及，直肠指检右侧指检右侧指检右侧指检右侧高位压疼高位压疼高位压疼高位压疼无肿块无肿块无肿块无肿块触及触及触及触及,一一一一侧附件侧附件侧附件侧附件压疼压疼压疼压疼宫颈举痛宫颈举痛宫颈举痛宫颈举痛,触及肿块触
16、及肿块触及肿块触及肿块白细胞记数白细胞记数白细胞记数白细胞记数/血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白/后穹隆穿刺后穹隆穿刺后穹隆穿刺后穹隆穿刺不凝血不凝血不凝血不凝血阴性阴性阴性阴性渗出液渗出液渗出液渗出液或脓液或脓液或脓液或脓液阴性阴性阴性阴性血液血液血液血液阴性阴性阴性阴性-HCG-HCG检测检测检测检测+B B型超声型超声型超声型超声一侧附件一侧附件一侧附件一侧附件低回声，低回声，低回声，低回声，可见孕囊可见孕囊可见孕囊可见孕囊宫内见宫内见宫内见宫内见孕囊孕囊孕囊孕囊两侧附两侧附两侧附两侧附件低回件低回件低回件低回声区声区声区声区子宫附件子宫附件子宫附件子宫附件无异常无异常无异常无异常一侧附
17、一侧附一侧附一侧附件低回件低回件低回件低回声区声区声区声区一侧附件一侧附件一侧附件一侧附件低回声区低回声区低回声区低回声区,边缘清晰，边缘清晰，边缘清晰，边缘清晰，有条索蒂有条索蒂有条索蒂有条索蒂第45页/共73页期待疗法药物疗法 化学药物治疗 中药治疗手术疗法 保守手术保守手术保留患侧输卵管保留患侧输卵管 根治手术根治手术切除患侧输卵管切除患侧输卵管 腹腔镜手术腹腔镜手术治疗treatment第46页/共73页期待疗法 疼痛轻微，出血少；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂证据；血-HCG 1000U/L且继续下降；输卵管妊娠包块直径3cm或未探及；无腹腔内出血。第47页/共73页药物疗法化学药物治疗
18、 主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。条件：无药物治疗禁忌症；未发生破裂或流产；输卵管妊娠包快直径4cm；血-HCG 2000U/L；无明显内出血。第48页/共73页药物疗法化学药物治疗 甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。用法：MTX 0.4mg/(kg.d)im qd5 MTX 1mg/kg或50mg/m2 im 单次 MTX 50mg im qod(1、3、5、7)四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8)MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜）第49页/共73页药物疗法化学药物治疗 监测：、治疗第4、7天测血-HCG，
19、若下降15%，重复剂量治疗。然后每周复查-HCG，直至降至5U/L.、B超中药治疗 活血化瘀，消症 第50页/共73页手术疗法指征 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌症者第51页/共73页保守手术 （1）适应症 有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或有明显病变者。（2）手术方式 妊娠物挤出术（伞部）输卵管切开取胚术（壶腹部）输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）第52页/共73页持续性异位妊娠定义：指输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等。参考标准：术后血-HCG升高、术后3日血-HCG下
20、降20%，或术后2周血-HCG下降10%处理：及时予甲氨蝶呤治疗常获治愈，很少需要再手术。第53页/共73页根治手术（1）适应症 无生育要求的女性；输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。（2）处理措施积极纠正抗休克同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输液，然后手术切除患侧输卵管。对输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术。手术应作患侧子宫角部楔形切除。第54页/共73页开窗取胚开窗取胚切除卵管切除卵管第55页/共73页第56页/共73页腹腔镜穿刺输卵管妊娠囊，吸出部分囊液，注入药物（MTX）。切开输卵管，吸出胚胎，注入药物（MTX）。切除输卵管。第57
21、页/共73页病例女性，30岁，于2009年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。第58页/共73页病史及查体平素月经规律3-4/28-30日，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1A1。T：36.5，P：108次/分，Bp：60/40mmHg。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。第59页/共73页妇科检查外
22、阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，有明显举摆痛，后穹隆饱满。宫体稍大，质软，右附件区触痛明显。血常规：WBC 11.1 109/L，HGB 121g/L，PLT 235 109/L。尿HCG阳性后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。B超：辅助检查辅助检查第60页/共73页第61页/共73页术中所见腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。第62页/共73页 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠 子宫残角妊娠 剖宫产子宫瘢痕妊娠第二节 其他部位妊娠第63页/共73页卵卵 巢巢 妊妊 娠娠p受精卵在卵巢着床和发育，发病率：1:70
23、001:50000p诊断标准：双侧输卵管正常胚泡位于卵巢组织内卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连胚泡壁上有卵巢组织 p临床表现与输卵管妊娠相似，术前很难确诊；术中探查易误诊为黄体破裂，须常规病理检查。p治疗方法：以手术为主64第64页/共73页腹腹 腔腔 妊妊 娠娠p妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发病率：1:15000p分类：原发性腹腔妊娠：两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的证据；无子宫腹膜瘘形成；妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。继发性腹腔妊娠：往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。p治疗方法：剖腹取胎，胎盘的处理要特别慎
24、重！65第65页/共73页宫宫 颈颈 妊妊 娠娠受精卵着床和发育在宫颈管内，极罕见：1:18000诊断标准：妇检示在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫 妊娠产物完全在宫颈管内 分段诊刮，宫腔内未发现任何妊娠产物治疗：确诊后刮宫术。术前做好输血准备；MTX治疗；子宫动脉栓塞；髂内动脉结扎；全子宫切除 66第66页/共73页子宫残角妊娠子宫残角妊娠子宫残角为先天发育畸形。受精卵于子宫残角内着床并生长发育，多发生于初产妇。治疗：确诊后及早手术，切除残角子宫。若为活胎，应先行剖宫产，然后切除残角子宫。67第67页/共73页剖宫产子宫瘢痕剖宫产子宫瘢痕妊娠妊娠剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢
25、痕处。是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病。曾经是极少见的异位妊娠，近几年随着剖宫产率上升，有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。治疗原则：去除病灶，保留子宫，保存生育力。68第68页/共73页小结1.1.异位妊娠的定义和分类。2.2.输卵管妊娠病因和病理变化。3.3.输卵管妊娠的临床表现、诊断与鉴别诊断。4.4.输卵管妊娠的治疗方法（手术指征及手术方式、药物治疗）。第69页/共73页思考与练习名词解释1、异位妊娠（ectopic pregnancy）2、输卵管妊娠（tubal pregnancy）3、Arias-Stella（A-S）反应 4、宫颈举痛5、阴道后穹隆穿刺（culdocentesis）第70页/共73页思考与练习问答题1、输卵管妊娠的临床表现？2、输卵管妊娠的辅助诊断有哪些？3、输卵管妊娠有哪些治疗方法？第71页/共73页 谢 谢第72页/共73页感谢您的观看！第73页/共73页