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1、课堂目标课堂目标1.1.掌握掌握2007NPUAP2007NPUAP压疮的新定义；压疮的新定义；2.2.熟悉熟悉2007NPUAP2007NPUAP压疮的新分期；压疮的新分期；3 3 了解压疮发生的原因了解压疮发生的原因4.4.了解压疮的影响因素、了解压疮的影响因素、Braden ScaleBraden Scale评分表评分表5.5.熟悉压疮的评估熟悉压疮的评估6 6 预防压疮的误处预防压疮的误处7.7.了解湿性愈合理论了解湿性愈合理论第1页/共42页压疮概况压疮概况有文献报道有文献报道,一般医院压疮的发生率为一般医院压疮的发生率为2.5%2.5%8.8%,8.8%,高达高达11.6%11.6
2、%。脊髓损伤患者的发生率在。脊髓损伤患者的发生率在25%25%85%,85%,且且8%8%与死亡有关。与死亡有关。老年住院患者老年住院患者,发生率为发生率为10%10%25%25%。一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。第2页/共42页2007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panel由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏由于身体局部组织
3、长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死和坏死 。2007NPUAP压疮的新定义：压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于指皮肤或皮下组织由于压力压力，或复合有，或复合有剪切力剪切力或或/和和摩擦力摩擦力作用而发生在作用而发生在骨隆突处骨隆突处的的局限性局限性损伤。损伤。第3页/共42页压疮的分期压疮的分期NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期根据伤口的颜色（RYB）分第4页/共42页压疮的压疮的期期第5页/共42页NPUAP1998压疮分期压疮分期（分四期）（分四期）期：期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。皮肤完整
4、且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）第6页/共42页NPUAP2007压疮分期压疮分期可疑的深部组织
5、损伤可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期期（Stage）期期（Stage ）期期（Stage ）期期（Stage ）不明确分期不明确分期 Unstageable第7页/共42页可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完局部皮肤完整整但可出现但可出现颜色改变颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。的水疱。与周围组织比较与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼，这些受损区域的软组织可能有疼痛
6、、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。可迅速发展，致多层皮下组织暴露。第8页/共42页可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤患者照片患者照片第9页/共42页不明确分期不明确分期(Un
7、stageable)全层组织缺失全层组织缺失溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的
8、（生物学的）覆盖而不被去除体自然的（生物学的）覆盖而不被去除第10页/共42页不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片第11页/共42页根据伤口的颜色根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B（Black）-黑色伤口第12页/共42页压疮的评估压疮的评估压疮的局部情况压疮的局部情况压疮的影响因素压疮的影响因素压疮危险因素评估量表（压疮危险因素评估量表（Risk Assessment ScaleRisk Assessment Scale，RASRAS）第13页/共42页压疮的局部评估压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行
9、2.分期分期3.形状形状4.部位部位5.渗出液的量渗出液的量6.感染？感染？7.疼痛？疼痛？第14页/共42页压疮的影响因素压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等第15页/共42页压疮的危险因素压疮的危险因素1.压力压力Braden&Bergstrom(1987)Braden&Bergstrom(1987)认为：压疮形成的关键是认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受皮肤及其支持结构对压
10、力的耐受力。力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。织危害高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg16-33mmHg（2.01-2.01-4.4KPa4.4KPa），最长承受时间为），最长承受时间为2h2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加
11、对压力的敏感性。萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。第16页/共42页压疮的危险因素压疮的危险因素2.剪切力剪切力引起压疮的第引起压疮的第2 2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它降，因此它比垂
12、直方向的压力更具危害比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在有实验证明，剪切力只要持续存在30min30min，即可造成深部组织的不可逆损害。，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯而剪切力是将水管折弯,所所以剪切力更易阻断血流。以剪切力更易阻断血流。第17页/共42页压疮的危险因素压疮的危险因素3.摩擦力摩擦力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的
13、角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高可使局部皮肤温度增高，温度升高11，能加快组织代谢并增加氧的需要，能加快组织代谢并增加氧的需要量量10%10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。大摩擦力。第18页/共42页压疮的危险因素压疮的危险因素4.潮湿潮湿ReulerReuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的
14、可能性比干燥皮肤高等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5 5倍。倍。潮湿潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能皮肤角质层的屏障功能表皮损表皮损伤，细菌增殖伤，细菌增殖常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性，正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。，尿和粪均为碱性。第19页/共42页压疮的危险因素评估压疮的危险因素评估如果事先做一个如果事先做一个PUPU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人不采取措施的病人1
15、00%100%会发生会发生PUPU；采取措施的只有；采取措施的只有38.2%38.2%会发生会发生PUPU。HibbsHibbs：已发生的：已发生的PUPU中中95%95%是可以预防的，而是可以预防的，而5%5%则属于不可避免则属于不可避免的。的。研究表明，应用压疮危险因素评估量表（研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RASRAS）RASRAS是简便的最是简便的最具预测能力的方法。具预测能力的方法。第20页/共42页压疮危险因素评估量表（压疮危险因素评估量表（RAS）的应用）的应用Braden Scale评分表Norton Scale评分表Waterlow Scale评分表第21页/共42页B
16、raden评分表（评分表（1988年）年）第22页/共42页Braden Scale评分简表评分简表项目项目1分分2分分3分分4分分感觉感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切摩擦力和剪切力力有问题有潜在问题无明显问题分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。第23页/共42页Braden Scale评分法评分法美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措
17、施后，压疮的发生率下降了50%-60%。国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮RAS。将护理工作重点从事后处理转移到事前预防,提高了预防压疮的有效性。第24页/共42页美国皮肤护理规程美国皮肤护理规程评估压疮危险因素评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化每每2h2h翻身翻身1 1次次保持床头低于保持床头低于3030度角度角降低身体与床和椅之间接触表面的压力降低身体与床和椅之间接触表面的压力将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或
18、滑动保持皮肤清洁、光滑、干爽保持皮肤清洁、光滑、干爽避免骨突出处受压避免骨突出处受压第25页/共42页传统的伤口处理方式传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长伤口变干，伤口愈合时间长第26页/共42页现代敷料的种类现代敷料的种类透明薄透明薄膜敷料：如膜敷料：如3m3m薄膜、薄膜、IV3000IV3000等等水胶体敷料水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多粉、安普贴、多爱肤、德湿可等爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸藻酸盐盐敷料敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等优赛、液超妥、藻酸钙
19、钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲亲水性水性纤维：如爱康肤纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSDSSD等等岛状敷料岛状敷料油纱敷料油纱敷料第27页/共42页新型伤口敷料及产品新型伤口敷料及产品伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。第28页/共42页可疑的深部组织损伤可疑的深部组织
20、损伤谨慎处理！谨慎处理！不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。明确可能存在的深部损害。1.1.严禁强烈和快速的清创严禁强烈和快速的清创。2.2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。性清创。3.3.密切观察伤口变化。密切观察伤口变化。第29页/共42页期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴渗液吸收渗液吸收贴贴皮肤保护皮肤保护膜膜1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮
21、肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。第30页/共42页期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用1.1.未破的小水疱（直接小未破的小水疱（直接小于于5mm5mm）2.2.大水疱（直接大于大水疱（直接大于5mm5mm）3.3.真皮层受损，渗液多的真皮层受损，渗液多的4.4.小溃疡小溃疡 第31页/共42页-期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用存在硬痂存在硬痂-可外科清创或水胶体敷可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（料盖于伤口上（24-48h24-48h可使痂皮软可使痂皮软化）。化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）水凝胶（清创）+泡沫
22、敷料；泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长保护，促进肉芽生长盐水纱布盐水纱布湿敷；湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆纱布或封闭敷料覆盖。盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口?第32页/共42页不可分期压疮的敷料选用不可分期压疮的敷料选用有坏死组织有坏死组织/腐肉、硬痂清创
23、，腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染去除坏死组织，减少感染。坏死组织存在：坏死组织存在：1.1.影响伤口评估影响伤口评估2.2.影响肉芽生长影响肉芽生长3.3.影响伤口收缩影响伤口收缩4.4.影响表皮细胞的爬行影响表皮细胞的爬行5.5.促进细菌的生长促进细菌的生长6.6.产生臭味产生臭味伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则。清创方法：清创方法：1.1.外科清创外科清创2.2.机械清创机械清创3.3.自溶清创自溶清创4.4.酶解清创酶解清创5.5.蛆虫清创蛆虫清创1.1.没有红、肿、浮动或渗出的没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。保留干痂。2.2.一旦出现红、肿、浮动或渗出一旦出现
24、红、肿、浮动或渗出时时清创。清创。第33页/共42页何时更换治疗方案？何时更换治疗方案？创面加深或变大创面加深或变大创面上渗液变多创面上渗液变多伤口在伤口在2-42-4周内没有明显周内没有明显改善迹象改善迹象伤口出现感染迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难治疗方案执行有困难更换治疗方案的选择：更换治疗方案的选择：支持面支持面体位变换的频率和姿势体位变换的频率和姿势敷料种类敷料种类营养营养抗感染治疗抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、手术等。其他：高压氧、负压治疗、手术等。当出现以下情况时应当更当出现以下情况时应当更换治疗方案：换治疗方案：第34页/共42页Maklebust(1991),AHC
25、PR(1994)：u 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。特别是水肿和肥胖者更不宜使用。u 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防压力的误区预防压力的误区第35页/共42页应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！？！危重病人
26、是不可行的！危重病人是不可行的！预防剪切力的困惑预防剪切力的困惑第36页/共42页热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自搬动危重患者独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区第37页/共42页f使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。细胞缺穴、甚至坏死。f 涂抹凡士林等油性剂涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。致皮肤浸渍。预防潮湿的误区预防潮湿的误区第38页/共42页现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手被认为是最经济的压疮护理手段。段。第39页/共42页 问题？第40页/共42页第41页/共42页感谢您的观看！第42页/共42页