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1、掌握：创伤后机体反应的病理生理熟悉：创伤后机体反应的临床意义目的与要求第1页/共46页n n定义：n n创创伤伤后后机机体体反反应应（general general body body response response to to traumatrauma）亦亦称称创创伤伤后后应应激激反反应应（stress stress response response to to traumatrauma），是是指指机机体体受受到到创创伤伤后后所所出出现现的的以以神神经经内内分分泌泌系系统统反反应应为为主主、多多个个系系统统参参与与的的一一系列非特异性全身反应系列非特异性全身反应 第2页/共46页第一节
2、 病理生理学改变第3页/共46页创伤创伤组织损伤、感染组织损伤、感染失血、缺氧失血、缺氧感受器感受器炎症介质炎症介质全身性炎症反应全身性炎症反应 （SIRS）细胞结构功能损害细胞结构功能损害脏器功能脏器功能 交感交感-肾上腺轴肾上腺轴缺血缺血-再灌注损伤再灌注损伤 （IRI）疼痛、恐惧疼痛、恐惧下丘脑下丘脑神经内分泌改变神经内分泌改变全身代谢全身代谢免疫系统免疫系统凝血系统凝血系统循环系统循环系统MODS防御保护防御保护垂体垂体 交感交感-肾上腺轴肾上腺轴第4页/共46页一、神经内分泌系统反应n n（一）交感-肾上腺髓质系统n n机体受伤机体受伤交感神经兴奋交感神经兴奋N N末梢释放去甲肾末梢
3、释放去甲肾上腺上腺肾上腺髓质分泌肾上腺素肾上腺髓质分泌肾上腺素第5页/共46页1、心脏心率加快，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高2、血管皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩，冠状动脉及骨胳肌血管扩张，体内血液再分布以保证心、脑等重要器官的血液供应儿茶酚胺的生理效应第6页/共46页n n3 3、呼吸、呼吸呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，肺泡通气改善，氧供增加肺泡通气改善，氧供增加n n4 4、代谢、代谢促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离脂肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质脂肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质n
4、n5 5、内分泌、内分泌增强促肾上腺皮质激素增强促肾上腺皮质激素(ACTH)(ACTH)、糖、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，抑制胰岛素的分泌素的分泌，抑制胰岛素的分泌 第7页/共46页n n（二）下丘脑垂体肾上腺皮质系统：n n机体受伤机体受伤下丘脑分泌下丘脑分泌CRHCRH腺垂体腺垂体ACTHACTH分泌分泌 第8页/共46页 糖皮质激素的大量分泌 1、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官(如心、脑)的能量供应2、改善心血管系统功能3、降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维持第9页/共46页4、稳定
5、溶酶体膜，防止或减轻组织损伤5、抑制化学介质如白三烯、血栓素、前列腺素、5-羟色胺、致炎性细胞因子等)的合成，减轻炎症反应，减少组织损伤6、降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率第10页/共46页n n（三）其他激素n n1 1、生长激素、生长激素(growth hormone(growth hormone，GH)GH)分泌分泌 增多。增多。促进蛋白质合成、细胞分裂、组织生长、利于修复促进蛋白质合成、细胞分裂、组织生长、利于修复n n2 2、抗利尿激素（、抗利尿激素（ADHADH）分泌增多。促进水的分泌增多。促进水的重吸收，使尿量减少，引起水潴留；也是强效的血重吸收，使尿量减少，引起水潴留
6、；也是强效的血管收缩剂管收缩剂第11页/共46页3、-内啡肽浓度升高，意义在于：反馈抑制交感-肾上腺髓质系统抑制垂体的活性增强机体对疼痛的耐力调节免疫功能对心血管系统具有抑制作用4、甲状腺素分泌增加。T4水平与危重病人死亡率间呈负相关，说明甲状腺激素对提高机体生存能力具有重要意义 第12页/共46页n n5 5、胰高血糖素和胰岛素、胰高血糖素和胰岛素胰高血糖素水平明显升胰高血糖素水平明显升高高 血糖明显升高。儿茶酚胺升高血糖明显升高。儿茶酚胺升高 胰岛素胰岛素水平降低水平降低 n n6 6、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统交感神经兴奋交感神经兴奋 、肾血流量减少、肾血流量
7、减少 可激活肾素可激活肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固醛固酮系统酮系统 体内水钠潴留体内水钠潴留 第13页/共46页二、免疫系统反应与炎症n n全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome(systemic inflammatory response syndrome，SIRSSIRS）n n多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfun-ction syndrom(multiple organ dysfun-ction syndrom，MODS)MODS)n n继发性感染和脓
8、毒症继发性感染和脓毒症(sepsis)(sepsis)第14页/共46页(一)非特异性防御反应与炎症1、非特异性防御反应 n n（1 1）激活补体系统：）激活补体系统：n n 一方面通过产生细胞裂解和促进吞噬作用来一方面通过产生细胞裂解和促进吞噬作用来抵抗微生微的侵入抵抗微生微的侵入n n 产生的活性补体片段，具有炎症介质的作用产生的活性补体片段，具有炎症介质的作用 第15页/共46页（2）激活磷脂酶A2磷脂酶A2 前列腺素（PG）白三烯（LT）血小板活化因子（PAF）氧自由基 血栓素（TXA2）白三烯 蛋白酶溶酶体酶中性粒细胞血管内皮细胞 血栓形成血管通透性增加水肿 细胞膜磷脂第16页/共4
9、6页（3）激活单核-巨噬细胞：n n产生肿瘤坏死因子产生肿瘤坏死因子(TNF)(TNF)、白细胞介素、白细胞介素-1(IL-1)-1(IL-1)、白、白细胞介素细胞介素-6(IL-6)-6(IL-6)、白细胞介素白细胞介素-8(IL-8)-8(IL-8)、干扰素、干扰素(INF)(INF)、集落刺激因子、集落刺激因子n n有益：有益：杀菌、增强免疫活性、促进创面愈合、动员代杀菌、增强免疫活性、促进创面愈合、动员代谢底物、清除受损组织的异物谢底物、清除受损组织的异物n n过多：过多：过度的全身炎症反应，对组织细胞的结构与功过度的全身炎症反应，对组织细胞的结构与功能造成损伤，并降低免疫功能能造成损
10、伤，并降低免疫功能 第17页/共46页n n上述几种作用结合起来具有抗损伤和抗感染的作上述几种作用结合起来具有抗损伤和抗感染的作用，其机制是：用，其机制是：n n输送多形核白细胞和单核输送多形核白细胞和单核-巨噬细胞至损伤部位，有巨噬细胞至损伤部位，有利于对细菌、有害物质和死亡细胞进行吞噬和消化利于对细菌、有害物质和死亡细胞进行吞噬和消化n n形成纤维蛋白屏障，限制微生物和毒素的扩散形成纤维蛋白屏障，限制微生物和毒素的扩散n n稀释毒素，减少损伤稀释毒素，减少损伤n n向损伤组织输送更多的营养物质和氧，促进组织的向损伤组织输送更多的营养物质和氧，促进组织的生长和创面愈合生长和创面愈合第18页/
11、共46页？n n2、机体对炎症反应的调控 n n代偿性抗炎反应综合征（代偿性抗炎反应综合征（compensatory ant-compensatory ant-iinflammatory response syndromeiinflammatory response syndrome，CARSCARS）第19页/共46页表2-1 创伤反应中主要细胞因子的作用 名称 低浓度时的作用 高浓度时的作用 TNF 增强免疫功能；引 过度的全身炎症反应；抑制免疫功 起局部炎症反应；能；增强分解代谢；发热；细胞毒作 促进组织修复和 用，介导细胞损伤；增加血管通透性 创面愈合；低血压 IL-1 增强造血功能；
12、其 发热；增分解代谢；增强中性粒细 余同上 胞粘附于血管内皮和释放炎症介质；促凝血；刺激肝脏合成急性期蛋白；IL-6-6 增强淋巴细胞功能 发热；诱导肝合成急性期蛋白；促 和血细胞分化 进中性粒细胞活性和聚集 干扰素 刺激TNFa、IL-1、IL-6释放；促进巨噬细胞活性和功能 第20页/共46页（二）特异性防御反应创伤合并感染或继发感染，病源菌及其毒素还激活由淋巴细胞介导的免疫应答第21页/共46页（三）创伤对免疫功能的抑制糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、NO第22页/共46页三、凝血系统的改变损伤 外凝血系统 内凝血系统 缓激肽 纤溶系统 组织水肿、炎症和凝血 血液
13、低凝状态 （后期）消耗凝血因子、血小板 血液高凝状态 （早期）DIC 第23页/共46页四、循环系统的改变n n早期：维持心排血量和血压；保证重要器官早期：维持心排血量和血压；保证重要器官(如心脏与大脑如心脏与大脑)的血流灌注的血流灌注n n大出血大出血 ：休克：休克n n恢复有效循环血量后：心率加快、心排血量增加、血压升恢复有效循环血量后：心率加快、心排血量增加、血压升高；高动力的强度和持续时间，一般与休克、创伤的严重高；高动力的强度和持续时间，一般与休克、创伤的严重性和手术的大小呈正相关性和手术的大小呈正相关n n创伤后交感神经兴奋和血浆儿茶酚胺浓度升高，超过一定创伤后交感神经兴奋和血浆儿
14、茶酚胺浓度升高，超过一定的限度时，则可引起心肌损害和心律失常的限度时，则可引起心肌损害和心律失常 第24页/共46页这 是 由 于n n 心肌氧耗量增加心肌氧耗量增加n n 钙内流、钙超载钙内流、钙超载n n 氧化产物氧化产物n n 氧自由基氧自由基n n 冠脉痉挛冠脉痉挛n n 降低室颤阈值降低室颤阈值第25页/共46页五、呼吸系统的改变n n儿茶酚胺分泌增多n n支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提高机体的氧输送高机体的氧输送n n全身性炎症反应综合征n n急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征 第26页/共46页六
15、、消化系统的改变创伤 交感-肾上腺髓质系统兴奋 胃肠血管收缩 粘膜缺血 糖皮质激素、-内啡肽、酸中毒 粘膜屏障减弱粘膜糜烂、溃疡、出血 肠道细菌移位 全身感染或脓毒症 MODS 门静脉血流减少 肝功能障碍 第27页/共46页七、泌尿系统改变n n早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮分泌增多，尿量通常减少分泌增多，尿量通常减少n n创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低温以及高渗性药物，均可使尿量增多温以及高渗性药物，均可使尿量增多n n创伤后尿量可以减少、正常或增多创伤后尿量可以减少、正常或增多第28页/共4
16、6页八、中枢神经系统改变n n创伤后抑郁创伤后抑郁n n创伤后应激障碍创伤后应激障碍 （posttraumatic stressdisorderposttraumatic stressdisorder，PTSDPTSD）第29页/共46页n n1、高代谢：n n炎症介质和应激反应所分泌的大量皮质醇、胰高血炎症介质和应激反应所分泌的大量皮质醇、胰高血糖素、肾上腺素共同作用，导致机体高代谢状态糖素、肾上腺素共同作用，导致机体高代谢状态n n主要表现有：高氧耗量，氧耗与氧输送依赖，通气主要表现有：高氧耗量，氧耗与氧输送依赖，通气量增加，基础代谢率明显升高，导致病人消瘦，机量增加，基础代谢率明显升高，
17、导致病人消瘦，机体免疫力和组织修复能力降低体免疫力和组织修复能力降低九、代谢的改变第30页/共46页n n2、糖、脂肪、蛋白质代谢：n n（1 1）糖代谢）糖代谢n n糖原分解、糖异生明显增强，糖原分解、糖异生明显增强，血糖升高，糖的血糖升高，糖的利用率下降。严重创伤病人输注葡萄糖不能阻止利用率下降。严重创伤病人输注葡萄糖不能阻止糖异生，输注过多则会产生某些有害的结果糖异生，输注过多则会产生某些有害的结果第31页/共46页（2）脂肪代谢脂肪的动员、分解加强，输入脂肪乳剂不但能提供能量还能提供必需脂肪酸，具有“节氮效应”（3）蛋白质代谢轻度创伤时变化不大；中至重度创伤时蛋白质的合成和分解率都明显
18、加快，而分解率增加更明显，呈负氮平衡 第32页/共46页n n3、体液：n n早期表现：具有水、钠潴留倾向早期表现：具有水、钠潴留倾向n n体液分布可发生异常：体液分布可发生异常：第三间隙体液潴留、局部第三间隙体液潴留、局部或全身水肿、机体仍可处于低血容量状态或全身水肿、机体仍可处于低血容量状态第33页/共46页第三节 创伤后机体反应的调控第34页/共46页通过调控增强机体对创伤的抵抗力应激紊乱 继发性损害应激低下应激低下应激过度应激过度第35页/共46页一、机体对创伤后反应的调控（一）下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）机体创伤机体创伤HPAHPA兴奋兴奋肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素提高抵抗力提
19、高抵抗力TNF-TNF-、IL1IL1、IL6IL6下调糖皮质激素受体（下调糖皮质激素受体（GRGR）组织细胞组织细胞GRGR下调下调释放大量的炎症介质释放大量的炎症介质第36页/共46页（二）交感神经系统的调控作用创伤交感肾上腺髓质系统强烈兴奋严重创伤：由于肾上腺素能受体处于失敏第37页/共46页n（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用急性期蛋白补体C3、C-反应蛋白介导巨噬细胞发挥调理素作用清除外源性异物（细菌、寄生虫）和免疫复合物第38页/共46页创伤后应激活化蛋白激酶（SAPK）：介导细胞损伤反应热休克蛋白（HSP）：抗损伤保护细胞并促进细胞修复抗炎抗氧化抗细胞调亡第39页/共46页二
20、、创伤后机体反应的人工调控n n1、预防或消除应激源n n 有效的镇痛有效的镇痛n n 及时补充血容量及时补充血容量n n 心理治疗心理治疗n n 防治感染防治感染n n 麻醉麻醉 （一）降低机体反应的措施第40页/共46页2、免疫与炎症反应的调控n n（1）免疫疗法n n充分补充营养，减少蛋白质的消耗充分补充营养，减少蛋白质的消耗n n选用左旋眯唑、胸腺激素或白细胞介素等免疫增强剂选用左旋眯唑、胸腺激素或白细胞介素等免疫增强剂n n（2）抗炎疗法n n糖皮质激素糖皮质激素n n非类固醇性抗炎药非类固醇性抗炎药第41页/共46页3、预防或治疗应激性损伤 n n（1 1）应激性心律失常和心肌损害
21、的防治）应激性心律失常和心肌损害的防治n n应用应用、-肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂n n应用钙通道阻滞剂应用钙通道阻滞剂n n应用抗氧化剂或超氧化物歧化酶应用抗氧化剂或超氧化物歧化酶n n（2 2）应激性胃粘膜病变的防治）应激性胃粘膜病变的防治n nH H2 2组织胺受体阻滞剂组织胺受体阻滞剂n n中和胃酸和粘膜保护剂中和胃酸和粘膜保护剂n n质子泵抑制剂，如奥美拉唑质子泵抑制剂，如奥美拉唑 第42页/共46页4、其他措施：n n防治肺损伤防治肺损伤n n保护肾功能保护肾功能n n维持水电解质与酸碱平衡维持水电解质与酸碱平衡n n控制体温，减少氧与营养物质的消耗控制体温，减少氧与营养物质的消耗 第43页/共46页（二）增强机体反应的方法n n适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管药物药物n n避免或减少使用削弱应激反应的药物避免或减少使用削弱应激反应的药物n n吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、-肾上腺素受体肾上腺素受体阻滞剂阻滞剂n n支持器官功能或对代谢的调整等支持器官功能或对代谢的调整等第44页/共46页 谢 谢！第45页/共46页感谢您的观看！第46页/共46页