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1、急诊抗感染的诊疗思维急诊抗感染的诊疗思维你现在浏览的是第一页，共68页概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理你现在浏览的是第二页，共68页病例思考病例思考陈某，男性，80岁发热、咳嗽、咳痰十天，意识不清2小时。既往COPD病史30余年。T 39 度 BP 90/50 mmHg P 140 次/分 SPO2 70%查血常规：白细胞12.3*109/L,中性粒细胞%85.20%，中性粒细胞 17.10*109/L。血
2、气分析：Ph值 7.156，动脉血氧饱和度68.6%，动脉血二氧化碳分压92.1mmHg，动脉血氧分压41.9mmHg，实际碳酸氢盐13.4mmol/L，标准碳酸氢盐12.9mmol/L。乳酸2.3 mmolL入院诊断：AECOPD，II型呼衰，CAP你现在浏览的是第三页，共68页病例思考病例思考 病人由120送至急诊科，急诊科医生首先做什么工作：A:拍胸片 B:气管插管，机械通气 C:抗感染治疗你现在浏览的是第四页，共68页重视急诊科感染的诊治重视急诊科感染的诊治n n感染病人病情复杂，诊断治疗困难感染病人病情复杂，诊断治疗困难感染病人病情复杂，诊断治疗困难感染病人病情复杂，诊断治疗困难n
3、nCAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科n n真正意义上的严重感染患者真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴跨系统、跨科，伴有有MODS），无论），无论CAI/HAI，常滞留急诊科，常滞留急诊科你现在浏览的是第五页，共68页急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位占急诊就诊病因的第一位13.3.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明 等等等等.世界急危重病医学杂志世界急危重病医
4、学杂志世界急危重病医学杂志世界急危重病医学杂志.2006;5:1512-1515.2006;5:1512-1515.4.4.薛晓艳薛晓艳薛晓艳薛晓艳.中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121.2006;12:1118-1121.5.Solomkin JS et al.Clin Infect Dis.2003;37:997-1005.5.Solomkin JS et al.Clin Infect Dis.2003;37:997-1005.1.CAP/HAP/1.CAP/HAP/吸入性肺炎吸入性肺炎/AECOPD/AECOPD2.752.
5、75的社区获得性肺炎的社区获得性肺炎(CAP)(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗在急诊科进行初始诊断和治疗2 2 3.3.复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔腹腔中空脏器穿孔/损伤损伤)是外科常见疾病是外科常见疾病 4.4.泌尿系统感染泌尿系统感染 5.5.急性扁桃体炎急性扁桃体炎6.6.脓肿形成脓肿形成脓肿形成脓肿形成/腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎(原发性原发性原发性原发性/继发性继发性继发性继发性)3 3急诊科常见的感染性疾病急诊科常见的感染性疾病你现在浏览的是第六页，共68页 急诊科医师面临的挑战急诊科医师面临的挑战n n面对大量社区获得性感染：，诊断和鉴别诊断面对大量社区获
6、得性感染：，诊断和鉴别诊断面对大量社区获得性感染：，诊断和鉴别诊断面对大量社区获得性感染：，诊断和鉴别诊断n n面对大量的医院获得性感染面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重感：识别严重感染，分期分期，推断耐药菌的可能性染，分期分期，推断耐药菌的可能性n n如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择方法，治疗用药的选择方法，治疗用药的选择方法，治疗用药的选择你现在浏览的是第七页，共68页抗感染治疗面临的困惑抗感染治疗面临的困惑诊断诊断n n
7、微生物学诊断较困难微生物学诊断较困难n n缺乏局域药敏资料缺乏局域药敏资料缺乏局域药敏资料缺乏局域药敏资料n n特殊致病菌的检测困难特殊致病菌的检测困难特殊致病菌的检测困难特殊致病菌的检测困难n n留送标本不当和解读报告困难留送标本不当和解读报告困难留送标本不当和解读报告困难留送标本不当和解读报告困难n n认识误区：重症感染医院感染，医院感染认识误区：重症感染医院感染，医院感染耐药菌感染耐药菌感染n n疾病诊断不清或延迟疾病诊断不清或延迟疾病诊断不清或延迟疾病诊断不清或延迟你现在浏览的是第八页，共68页1、预防用药混乱预防用药混乱2 2、忽视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及混合、忽视社区获
8、得性感染中非典型病原菌、病毒及混合、忽视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及混合、忽视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生素感染问题，滥用抗生素感染问题，滥用抗生素感染问题，滥用抗生素3 3、静脉用药比例过高或从不序贯口服、静脉用药比例过高或从不序贯口服、静脉用药比例过高或从不序贯口服、静脉用药比例过高或从不序贯口服4、复杂问题简单化，忽视方案个体化、复杂问题简单化，忽视方案个体化5 5、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普
9、遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案抗感染治疗面临的困惑抗感染治疗面临的困惑治疗治疗你现在浏览的是第九页，共68页概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理你现在浏览的是第十页，共68页定定 义义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义
10、上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。你现在浏览的是第十一页，共68页CAP与与HAP的区别的区别 CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-81你现在浏览的是第十二页，共68页CAP临床诊断依据1.新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛有脓痰，或胸痛2.发热发热3.肺实变或湿罗音肺实变或湿罗音4.WBC10109/L或或4109/L，或核左移，或核左移5.X线：片状、斑片状阴影，或间质改变线：片状、斑片状阴影，或间质改变
11、 标准：标准：1/1-45，并排除其他疾病，并排除其他疾病你现在浏览的是第十三页，共68页CAP临床诊断依据临床诊断依据 以上以上14项中任何一款加第项中任何一款加第5项，并除外肺结核、项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。立临床诊断。排除诊断非常重要你现在浏览的是第十四页，共68页概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意
12、义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理你现在浏览的是第十五页，共68页重症重症CAP的诊断标准的诊断标准 主要标准 次要标准1、需要机械通气 1、R30次/min2、48h内肺部浸润 2、PaO2/F1O250%3、急性肾衰 3、双侧或多叶肺炎 尿量2mg/dl）诊断：2条次要标准或1条主要标准你现在浏览的是第十六页，共68页严重社区获得性肺炎的标准严重社区获得性肺炎的标准n n次要标准次要标准 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率30 30 次次次次/min/min PaO2/FiO2 250 PaO2/FiO2 250 多肺段浸润多肺段浸润多肺段
13、浸润多肺段浸润 意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊/定向障碍定向障碍定向障碍定向障碍 尿毒血症（尿毒血症（尿毒血症（尿毒血症（BUN20 mg/dLBUN20 mg/dL）白细胞减少白细胞减少白细胞减少白细胞减少c c（白细胞计数（白细胞计数（白细胞计数（白细胞计数4000 4000 个个个个/mm3/mm3）血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数100 000 100 000 个个个个/mm3/mm3）低体温（深部体温低体温（深部体温低体温（深部体温低体温（深部体温3636）低血压，须进行积极的液体复苏低血压，须进行积极的液体复苏低血压，须进行
14、积极的液体复苏低血压，须进行积极的液体复苏n n主要标准主要标准 有创性机械通气有创性机械通气有创性机械通气有创性机械通气 感染性休克，须使用血管升压类药物感染性休克，须使用血管升压类药物感染性休克，须使用血管升压类药物感染性休克，须使用血管升压类药物你现在浏览的是第十七页，共68页概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理你现在浏览的是第十八页，共68页CURB 65 index1、Age65 2、R=30次/mi
15、n3、收缩压、收缩压90mmHg,舒张压舒张压75、意识障碍、意识障碍n0个，死亡率个，死亡率1n1 2个，个，8；n3 4个，个，30你现在浏览的是第十九页，共68页PSI 评分标准患者特点患者特点评定分数评定分数人口学因素人口学因素 年龄年龄 男男岁数岁数 女女岁数岁数-10 在护理单位住院在护理单位住院+10合并疾病合并疾病 肿瘤肿瘤+30 肝脏疾病肝脏疾病+20 充血性心衰充血性心衰+10 脑血管疾病脑血管疾病+10 肾脏疾病肾脏疾病+10你现在浏览的是第二十页，共68页PSI 评分标准患者特点患者特点评定分数评定分数体检结果体检结果 精神状态改变精神状态改变+20 呼吸频率呼吸频率3
16、0次次/分钟分钟+20 收缩压收缩压90mmHg+20 体温体温40+15 脉搏脉搏125次次/分钟分钟+10实验室和实验室和X线检查线检查 动脉血动脉血pH值值30mg/dL+20 钠钠250mg/dL +10 红细胞压积红细胞压积30%+10 动脉血氧分压动脉血氧分压60 mmHg+10 胸腔积液胸腔积液+10你现在浏览的是第二十一页，共68页危险分级危险分级 评评 分分验证队例验证队例 患患 者者 死亡率（死亡率（%）推荐治疗地点推荐治疗地点 51 3034 0.1 门门 诊诊 130 9333 29.2 住住 院院根据PSI积分不同分层的死亡率和建议治疗地点你现在浏览的是第二十二页，共
17、68页ATS对CAP诊断的分层（2001）组别判定因素门诊患者，无心肺疾病，无修正因子门诊患者，无心肺疾病，无修正因子门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或COPD）和）和/或其它修正因子或其它修正因子（DRSP和革兰阴性杆菌感染危险因素）和革兰阴性杆菌感染危险因素）住院未入住院未入ICU，伴下列情况：，伴下列情况：a.有心肺疾病和有心肺疾病和/或其他修正因子（包括来自敬老院）或其他修正因子（包括来自敬老院）b.无心肺疾病和无心肺疾病和/或其他修正因子或其他修正因子ICU患者，伴下列情况患者，伴下列情况 a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素
18、 b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素你现在浏览的是第二十三页，共68页我国对CAP诊断的分层 组 青壮年、无基础疾病患者 组 老年人或有基础疾病患者 组 需要住院患者 组 重症患者 （中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999,22:199）你现在浏览的是第二十四页，共68页概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理你现在浏览的是第二十五页，共68页检测手段检测手段检测手段检测手段
19、特特特特 点点点点培养培养(包括痰包括痰培养、血培培养、血培养养)痰培养是目前最常用的诊断方法痰培养是目前最常用的诊断方法总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养方可进行治疗前的痰革兰染色和培养经纤维支气经纤维支气管镜检测管镜检测更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断应用免疫抑制的应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸
20、肺活检血清学检测血清学检测用于诊断非典型病原体用于诊断非典型病原体血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测抗原检测对非典型病原体早期诊断具有重要意义对非典型病原体早期诊断具有重要意义对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型型PCR检测检测用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型目前目前CAP常用检测手段常用检测手段你现在浏览的是第二十六页，共68页关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查1、肺链是最常见病原体，即使常
21、规方法未 能发现病原体者2、尽管DRP在增加，但其对病死率的不利 影响在MIC4mg/L才见到，低耐的意义 尚不肯定。你现在浏览的是第二十七页，共68页关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查3 3、所有所有CAPCAP均有可能感染均有可能感染“非典型病原体非典型病原体”。或单独感染，。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。可能性。4 4、入住入住ICUICU的的CAPCAP患者其主要病原体为肺球，非典型患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道病原体（特别是军团菌）和肠道GNBGNB。铜绿假单胞。铜
22、绿假单胞菌在某些重症菌在某些重症CAPCAP被发现，但仅在有明确性危险因被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义素时才考虑它的临床意义你现在浏览的是第二十八页，共68页关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查5、所有病人都应该进行X线检查6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和革兰染色是不需要的。7、所有住院病人都应该评价血气分析，常规血液生化检查和血培养（两个部位才血）你现在浏览的是第二十九页，共68页关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，革兰染色镜检不能指导菌，则
23、应进行痰培养，革兰染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。片。9 9、不推荐常规血清学检测，但在重症不推荐常规血清学检测，但在重症CAPCAP应该测尿应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性患者收集纤维支气管镜标本。择性患者收集纤维支气管镜标本。你现在浏览的是第三十页，共68页 痰细菌性检查标本1、采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰2、送检：2h,或保留4，24h，（肺炎链球菌不
24、可保留）3、实验室处理：镜检筛选合格标本：SEC25/LPF4、接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养你现在浏览的是第三十一页，共68页检测结果（细菌、非典型病原体）判定检测结果（细菌、非典型病原体）判定确定：确定：1.血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌2.纤支镜或人工气道吸引标本：纤支镜或人工气道吸引标本：细菌细菌10105 5cfu/ml(2+)cfu/ml(2+)BALF:BALF:细菌细菌 10 104 4 cfu/mlcfu/ml（1 12 2）PSB PSB、PBALFPBALF：细菌：细菌 10 105 5 cfu/mlcfu/ml（1 1）3.3.肺炎衣原体抗体滴度升高
25、肺炎衣原体抗体滴度升高44倍倍4.4.军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高你现在浏览的是第三十二页，共68页检测结果判定检测结果判定 有意义：有意义：1.合格痰标本培养细菌合格痰标本培养细菌32.细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）卡他莫拉菌）3.入院入院3天内多次培养到相同细菌天内多次培养到相同细菌4.血清肺炎衣原体抗体升高血清肺炎衣原体抗体升高1：325.军团菌抗体升高抗体升高1：320（ELISA),或间接荧光或间接荧光抗体抗体1：512你现在浏览的是第三十三页，共68页检测结果判定检测结果判
26、定n无意义：1.痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）2.多种病原菌少量生长3.不符上述“确定”和“有意义”条款你现在浏览的是第三十四页，共68页概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理你现在浏览的是第三十五页，共68页IDSA/ATS2007指南指南CAP常见病原体常见病原体 注意：注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流
27、感病毒门诊患者门诊患者住院患者住院患者（非（非（非（非ICUICUICUICU）住院患者住院患者（ICUICUICUICU）病原肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒a a a a肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌军团菌属军团菌属军团菌属军团菌属口咽部定植菌口咽部定植菌口咽部定植菌口咽部定植菌呼
28、吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒a a a a肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌军团菌属军团菌属军团菌属军团菌属革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低 Mandell LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S27Mandell LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S277272.你现在浏览的是第三十六页，共68页CAP病因中非典型病原菌的构成比例病因中非
29、典型病原菌的构成比例欧洲一项荟萃分析欧洲一项荟萃分析欧洲一项荟萃分析欧洲一项荟萃分析致病菌致病菌 门诊门诊 住院住院 ICU ICU肺炎链球菌肺炎链球菌 19.3%25.9%21.7%肺炎支原体肺炎支原体 11.1%7.5%2.0%肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体 8.0%7.0%8.0%7.0%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 3.3%4.0%5.1%军团菌军团菌军团菌军团菌 1.9%4.9%7.9%1.9%4.9%7.9%不明不明不明不明 49.8%43.8%41.5%49.8%43.8%41.5%*Woodhead M.Eur Resp J 2002;20:Suppl.36,20-27*
30、Woodhead M.Eur Resp J 2002;20:Suppl.36,20-27你现在浏览的是第三十七页，共68页我国我国CAP流调情况流调情况n n何礼贤等何礼贤等何礼贤等何礼贤等2003200320032003年年年年11111111月月月月 2005 2005 2005 2005年年年年3 3 3 3月月月月,595,595,595,595例例例例,22,22,22,22 个城市，个城市，个城市，个城市，33 33 33 33 家医院家医院家医院家医院n n刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等2003200320032003年年年年12121212月月
31、月月-2004-2004-2004-2004年年年年11111111月，月，月，月，665665665665例例例例*，7 7 7 7个城市，个城市，个城市，个城市，12121212个中心个中心个中心个中心*共入组共入组665例病人，其中共完成非典型致病原检测例病人，其中共完成非典型致病原检测610例，故例，故CAP致病原谱分析在致病原谱分析在610例样本中计算例样本中计算你现在浏览的是第三十八页，共68页He Lixian,Hu Bijie,et al.2005.Unpublished data我国我国CAP流调流调何礼贤等何礼贤等你现在浏览的是第三十九页，共68页4.刘又宁，陈民钧等 中华
32、结核和呼吸杂志 2006;(29)1:3-8我国我国CAP流调流调刘又宁，陈民钧等（一）刘又宁，陈民钧等（一）你现在浏览的是第四十页，共68页（*共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算）刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 20062006年年1 1月第月第2929卷第卷第 I I 期，期，3-83-8我国我国CAP流调流调刘又宁，陈民钧等（二）刘又宁，陈民钧等（二）你现在浏览的是第四十一页，共68页 流调和指南的启示流调和指南的启示1 1、肺炎链球菌、肺炎链球菌、肺炎链球菌、肺炎链球菌,非典型病原
33、体为首位致病原非典型病原体为首位致病原2 2、细菌与非典型病原体引起的混合感染常见、细菌与非典型病原体引起的混合感染常见3 3、CAPCAP早期早期仍以经验性抗生素治疗为主仍以经验性抗生素治疗为主4、联合抗生素治疗越来越普遍、联合抗生素治疗越来越普遍你现在浏览的是第四十二页，共68页概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理你现在浏览的是第四十三页，共68页 初始经验治疗的考虑初始经验治疗的考虑n n一旦怀疑存在严重
34、感染，立即应用广谱抗一旦怀疑存在严重感染，立即应用广谱抗生素进行经验性治疗生素进行经验性治疗n n选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌菌n n不要保留广谱抗生素为最后选择不要保留广谱抗生素为最后选择16.Kollef MH et al.16.Kollef MH et al.ChestChest 1999;115:462-474.1999;115:462-474.你现在浏览的是第四十四页，共68页早期使用抗生素对预后影响早期使用抗生素对预后影响n n对对18,209例胸片确诊为肺炎的年龄例胸片确诊为肺炎的年龄 65岁的医保岁的医保患者进行一项国际性、随机抽样
35、的回顾性研究患者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究 n n预后取决于使用抗生素的时间预后取决于使用抗生素的时间预后取决于使用抗生素的时间预后取决于使用抗生素的时间:n n住院死亡率住院死亡率住院死亡率住院死亡率n n3030天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率n n住院中位数超过住院中位数超过住院中位数超过住院中位数超过5 5天的患者比率天的患者比率天的患者比率天的患者比率n n3030天再次住院率天再次住院率天再次住院率天再次住院率17.Houck PM et al.Arch Intern Med 2004;164:637-44.17.Houck PM et al.Arch Intern Me
36、d 2004;164:637-44.你现在浏览的是第四十五页，共68页早期使用抗生素对预后的影响早期使用抗生素对预后的影响17.Houck PM et al.17.Houck PM et al.Arch Intern MedArch Intern Med 2004;164:637-44.2004;164:637-44.变量变量变量变量所有患者所有患者所有患者所有患者4 4小时内使用抗小时内使用抗小时内使用抗小时内使用抗菌素菌素菌素菌素4 4小时后使用小时后使用小时后使用小时后使用抗菌素抗菌素抗菌素抗菌素已校正的已校正的已校正的已校正的ORORp p 值值值值3030天死亡率天死亡率12.012
37、.011.611.612.712.70.850.85.005.005住院死亡率住院死亡率7.07.06.86.87.47.40.850.85.03.03LOS5LOS5天的患者天的患者43.343.342.142.145.145.10.900.90.003.0033030天再入院率天再入院率13.413.413.113.113.913.90.950.95.34.34你现在浏览的是第四十六页，共68页严重感染患者严重感染患者不恰当的初始治疗不恰当的初始治疗增加了死亡率增加了死亡率*0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%Luna,1997Luna,1997Ibra
38、him,2000Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1998Harbarth,2003Harbarth,2003Rello,1997Rello,1997Alvarez-Lerma,1996Alvarez-Lerma,1996 恰当的初始治疗恰当的初始治疗恰当的初始治疗恰当的初始治疗 不恰当的初始治疗不恰当的初始治疗不恰当的初始治疗不恰当的初始治疗Mortality*Mortality*Valles,2003Valles,2003*指感染相关的死亡率指感染相关的死亡率指感染相关的死亡率指感染相关的死亡率19.Alvarez-Lerma F et al.19.Alvarez
39、-Lerma F et al.Intensive Care MedIntensive Care Med 1996;22:387-394.1996;22:387-394.20.Rello J et al.20.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200;Harbarth S et al.1997;156:196-200;Harbarth S et al.Am J MedAm J Med 2003;115:529-535.2003;115:529-535.21.Kollef M
40、H et al.21.Kollef MH et al.ChestChest 1998;113:412-420;1998;113:412-420;Ibrahim EH at al.Ibrahim EH at al.Chest Chest 2000;118:146-155.2000;118:146-155.22.Luna CM et al.22.Luna CM et al.ChestChest 1997;111:676-685;Valles J et al.1997;111:676-685;Valles J et al.ChestChest 2003;123:1615-1624.2003;123:
41、1615-1624.你现在浏览的是第四十七页，共68页正确选择初始经验感染治疗方案正确选择初始经验感染治疗方案 充分掌握抗菌药物特性充分掌握抗菌药物特性 抗菌谱、体外活性、组织穿透性抗菌谱、体外活性、组织穿透性 内酰胺药物的选择内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？氟喹诺酮类？抗菌药物用法和剂量抗菌药物用法和剂量 评估抗菌药物安全性评估抗菌药物安全性 其它其它你现在浏览的是第四十八页，共68页抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物作用机制作用机制作用机制作用机制常见药物常见药物常见药物常见药物抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌谱GG菌菌菌菌GG菌菌菌菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌非典型非
42、典型非典型非典型病原体病原体病原体病原体青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类碳氢霉烯类碳氢霉烯类抑制细菌细胞壁聚肽抑制细菌细胞壁聚肽糖合成糖合成/引起细菌溶引起细菌溶解解阿莫西林阿莫西林头孢呋辛头孢呋辛厄他培南厄他培南 O O O O OO OOOOOO氟喹诺酮类氟喹诺酮类抑制抑制DNADNA螺旋酶，阻螺旋酶，阻碍碍DNADNA合成合成左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星 OO 大环内酯类大环内酯类与细菌核糖体与细菌核糖体50S50S亚亚单位结合，影响细菌单位结合，影响细菌蛋白合成蛋白合成阿奇霉素阿奇霉素OOOO 常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱“”对多数菌敏感；对多数
43、菌敏感；对多数菌敏感；对多数菌敏感；“OO”对多数菌临床无效或不敏感；对多数菌临床无效或不敏感；对多数菌临床无效或不敏感；对多数菌临床无效或不敏感；“”尚无资料。尚无资料。尚无资料。尚无资料。你现在浏览的是第四十九页，共68页多变量分析筛选出的与病死率相关的独立多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究危险因素研究18.Leroy O.Intensive Care Med 1995;21:24-31.18.Leroy O.Intensive Care Med 1995;21:24-31.有效的初始治疗可明显降低患者病死率有效的初始治疗可明显降低患者病死率 相对危险度相对危险度相对危险度相
44、对危险度你现在浏览的是第五十页，共68页概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理你现在浏览的是第五十一页，共68页疗效评价疗效评价1、体温，WBC，痰，胸片2、意识，氧合，气道阻力，肺顺应性3、一般情况n免疫状况n重要脏器功能n营养情况n咳痰能力你现在浏览的是第五十二页，共68页治疗评价：治疗评价：1，2，3，7 days1、接受了起始正确抗生素治疗的患者，临 床参数的改善在第一周最为明显2、超过7天的抗生素治疗后
45、，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善3、前3天的改善与住院生存率相关4、缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡 率的增加你现在浏览的是第五十三页，共68页 喹诺酮的组织穿透力喹诺酮的组织穿透力 部位部位环丙沙星环丙沙星a左氧氟沙星左氧氟沙星a加替沙星加替沙星a莫西沙星莫西沙星a房水房水 0.130.23 脑脊液脑脊液 0.370.160.3621.826胆道胆道炎性水泡液炎性水泡液1.170.961.170.84前列腺前列腺 前列腺液前列腺液2.26 1.75 前列腺组织前列腺组织1.861.28 1.73 尿液尿液9.5呼吸道呼吸道 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞10.618.526.52
46、4.5 支气管粘膜支气管粘膜1.71.551.652.07 上皮细胞粘膜液上皮细胞粘膜液1.921.676.95唾液唾液 0.730.80.83痰液痰液0.581.371.27 23.Zhanel GG et al.Drugs.2002;62(1):13-59;24.23.Zhanel GG et al.Drugs.2002;62(1):13-59;24.桑福德桑福德桑福德桑福德热病热病热病热病 指南指南指南指南 20082008年第年第年第年第3838版版版版 .25.Wagenlehner FM et al.J Chemother.2006 Oct;18(5):485-9.25.Wagen
47、lehner FM et al.J Chemother.2006 Oct;18(5):485-9.26.Wagenlehner FM et al.Int J Antimicrob Agents.2008 Jan;31(1):21-6.27.26.Wagenlehner FM et al.Int J Antimicrob Agents.2008 Jan;31(1):21-6.27.莫西沙星国外说明书莫西沙星国外说明书莫西沙星国外说明书莫西沙星国外说明书 .28.Kyriaki Kanellakopoulou et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy
48、2008;61(6):1328-1331.28.Kyriaki Kanellakopoulou et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008;61(6):1328-1331.a a 组织组织组织组织/血清的比值血清的比值血清的比值血清的比值 或组织液或组织液或组织液或组织液/血清的比值血清的比值血清的比值血清的比值你现在浏览的是第五十四页，共68页依从指南可以降低治疗失败和死亡率依从指南可以降低治疗失败和死亡率n n%依从依从依从依从126/974126/97412.912.9未依从未依从未依从未依从49/24949/24919.719.7治
49、疗失败率治疗失败率治疗失败率治疗失败率死亡率死亡率死亡率死亡率29.Menendez R et al.29.Menendez R et al.AJRCCMAJRCCM 2005;757-62.2005;757-62.n n%依从依从依从依从52/96052/9605.45.4未依从未依从未依从未依从22/24522/2458.98.9p=0.03p=0.03p=0.008p=0.008你现在浏览的是第五十五页，共68页国外指南对氟喹诺酮的推荐国外指南对氟喹诺酮的推荐常用指南介绍常用指南介绍常用指南介绍常用指南介绍患者情况患者情况患者情况患者情况推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见IDSA/ATS
50、2007 CAPIDSA/ATS 2007 CAP门诊患者门诊患者门诊患者门诊患者*单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星、左氧氟沙星单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星、左氧氟沙星单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星、左氧氟沙星单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星、左氧氟沙星750mg750mg，吉米，吉米，吉米，吉米沙星）沙星）沙星）沙星）或或或或-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+大环内酯大环内酯大环内酯大环内酯住院非住院非住院非住院非ICUICU患者患者患者患者呼吸氟喹诺酮呼吸氟喹诺酮呼吸氟喹诺酮呼吸氟喹诺酮 或或或或 -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+大环内酯大环内酯大环内酯大环内酯ICUICU住院患者住院患者住院患者住院