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1、手足口病手足口病临床规范诊治临床规范诊治概概 述述v肠道病毒：脊髓灰质炎病毒(3个血清型）、柯萨奇病毒A组（24个血清型）柯萨奇病毒B组（6个血清型）埃可病毒（34个血清型）新型肠道病毒（6871型）肠道病毒特性肠道病毒特性v属微小RNA病毒科(picornaviridae)v无外壳、正20面体、直径30nm、内含一条单股RNAv不耐强硷、紫外线可降低病毒活性、560C以上高温会失去活性v甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性EV71型病程转归 咽峡炎咽峡炎/手足口症手足口症病毒血症直接侵袭 脑脊髓炎脑脊髓炎(cephalomyelitis)(cephalomyelitis)神神经经性性(neu
2、rogenic)(neurogenic)炎症反炎症反应应(inflammatory response)(inflammatory response)心肺衰竭心肺衰竭(cardiopulmonary collapse)(cardiopulmonary collapse)（神经源性肺水肿）（神经源性肺水肿）后遗症或死亡后遗症或死亡康复康复v潜伏期：一般27,无明显前驱症状v主要表现急性起病，发热和或手足、口腔、肛周等部位的皮疹。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状疱疹性咽峡炎 v一般病例预后良好,多在一周自愈普通病例临床特点EV71对神经系统的损害无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎脑干脑炎脑干
3、脑炎脊髓灰质炎样麻痹脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征格林巴利综合征 多多发发生生在在5岁岁以以下下小小儿儿，1岁岁以以下下婴婴儿儿发发病病最高最高。p级：肌痉挛、共济失调p级：肌痉挛和颅神经受损p级：短暂肌痉挛后呼吸衰竭、周围循环衰竭、休克、昏迷、瞳孔对光反射消失、呼吸停止，多在入院12h内死亡 v脑干受损所致中枢性循环衰竭四肢冷、皮肤花纹等微循环障碍表现,同时可有高热、血压升高,后期血压下降.EV71所致脑干脑炎（以所致脑干脑炎（以2岁以内多见）岁以内多见）重症病例中肺水肿的危险因子重症病例中肺水肿的危险因子v 年龄小于年龄小于3岁岁v 高血糖高血糖(150mg/dl)v 肢体无力肢体无力v
4、白血球升高白血球升高实验室检查v末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高v生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高 v脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常v病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒v血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性物理学检查v胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影v磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主v脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波v心电图
5、：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变确诊病例确诊病例v临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。v1肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。v2分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。v3急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。重症病例早期识别 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。v（一）持续高热不退v（二）精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐v（三）呼吸、心率增快v（四）出冷汗、
6、末梢循环不良v（五）高血压或低血压v（六）外周血白细胞计数明显增高v（七）高血糖神经原性肺水肿v早期表现（非特异性）心率增快血压升高呼吸急促胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊v晚期表现（可诊断）皮肤苍白、湿冷濒死感双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X 线片见双肺大片浸润影此期：病死率分级诊断与处置v3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者属于留观病人，需转至县级（二级）医疗机构住院诊治：v1.发热伴手足口腔及肛周（臀部）皮疹，病程在4天以内v2.疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高v3.发热，精神差住院病人诊断与处置v具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至定点医疗机构（三级）住
7、院诊治：v1.精神差、嗜睡、易惊、烦燥不安（易激惹）v2.肢体抖动或无力、瘫痪v3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良v4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎 具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。重症病例鉴别诊断v1与其它中枢神经系统感染鉴别v（1）其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。v（2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。v2与重症肺炎鉴别v重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相
8、对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。v3循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。治疗治疗:手足口病手足口病/疱疹性咽峡炎阶段疱疹性咽峡炎阶段 v一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理v对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理 监护比治疗重要！监护比治疗重要！治疗治疗:神经系统受累阶段神经系统受累阶段v酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/kgd；氢化可的松35mg/kgd；地塞米松0.20.5mg/kgd，分12次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法v其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）v严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症