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1、正 常 分 娩The Normal Labor&Delivery 分娩分娩（delivery）分娩分娩 是指妊娠满是指妊娠满28周及以上，胎儿及附属物从周及以上，胎儿及附属物从 临产开始到全部从母体娩出的过程临产开始到全部从母体娩出的过程 早产早产(premature delivery)28周周36+6周周 足月产足月产(term delivery)37周周41+6周周 过期产过期产(postterm delivery)42周周-4242周周4141+6+6周周3737周周3636+6+6周周2828周周1 14 4周周2727+6+6周周1 13 3+6+6周周过期产过期产足月产足月产早产早
2、产晚期流产晚期流产早期流产早期流产妊娠时限妊娠时限First(second.Third)trimester of pregnancy早期妊娠早期妊娠中期妊娠中期妊娠晚期妊娠晚期妊娠分娩动因分娩动因n不清不清1.机械性理论2.内分泌控制理论3.神经介质理论4.宫颈和子宫下段成熟学说5.免疫学说综合作用促使胎儿成熟，形成分娩发动。综合作用促使胎儿成熟，形成分娩发动。临产临产(in labor)诊断诊断n临产的主要标志是临产的主要标志是：1、有规律性并逐渐增强的子宫收缩2、伴宫颈管的消失、宫颈口扩张3、胎先露下降影响分娩的因素影响分娩的因素n产力产力 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量将胎儿及其附属
3、物从子宫内逼出的力量n 子宫收缩力子宫收缩力 腹肌及膈肌的收缩力腹肌及膈肌的收缩力 肛提肌的收缩力肛提肌的收缩力n产道产道 骨产道骨产道软产道软产道n胎儿胎儿 取决于胎儿大小、胎位、有无胎儿畸形取决于胎儿大小、胎位、有无胎儿畸形n精神、心理因素精神、心理因素1.子宫收缩力（宫缩）子宫收缩力（宫缩）宫缩：宫缩：主要产力，贯穿整个产程。使宫颈主要产力，贯穿整个产程。使宫颈 展平，颈口扩张，先露下降，胎儿娩出展平，颈口扩张，先露下降，胎儿娩出。宫缩的特点宫缩的特点 节律性节律性 对称性对称性 极性极性 缩复作用缩复作用 子宫收缩的对称性和极性子宫收缩的对称性和极性n对称性对称性 正常宫缩起自两侧宫角
4、部以微波形式左右对称地向宫底中线集中，再以每秒2cm速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调遍及整个子宫。n 极性极性 宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。2、腹肌和膈肌收缩力、腹肌和膈肌收缩力(腹压腹压)n第二产程娩出胎儿的重要辅助力量，（指导产妇适时正确使用腹压）相反 宫口开全前过早运用腹压往往提示难产，并容易导致产妇疲劳和宫颈水肿。第三产程使胎盘娩出。肛提肌收缩力肛提肌收缩力n协助先露完成内旋转、仰伸，n第三产程协助胎盘娩出。精神因素精神因素精神因素是影响产程进展和引起产痛的主要因素。精神因素是影响产程进展和引起产痛的主要因素。有些初产妇对分娩感到害
5、怕和恐惧，常常处于焦有些初产妇对分娩感到害怕和恐惧，常常处于焦虑、不安和恐惧的精神心理状态。这种负面情绪虑、不安和恐惧的精神心理状态。这种负面情绪会使机体产生一系列变化，如心率加快，呼吸急会使机体产生一系列变化，如心率加快，呼吸急促，肺内气体交换不足，致使子宫缺氧收缩乏力，促，肺内气体交换不足，致使子宫缺氧收缩乏力，宫口扩张缓慢，胎儿下降受阻，产程延长，导致宫口扩张缓慢，胎儿下降受阻，产程延长，导致产妇体力消耗过多，同时也促使产妇神经、内分产妇体力消耗过多，同时也促使产妇神经、内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，甚至导致胎儿缺血缺氧，
6、出现胎儿窘迫。压升高，甚至导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。中骨盆平面中骨盆平面RL骨盆入口平面骨盆出口平面骨盆出口平面LRPA The transverse diameter is the distance between the ischial tuberositiesn骨盆轴骨盆轴连接骨盆各假想平面中点的曲线为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴娩出。骨盆倾斜度骨盆倾斜度 女性直立时骨盆入口平面与地面所形成的角度 一般为60度软产道软产道：1.子宫下段的形成：峡部，非孕时子宫下段的形成：峡部，非孕时1cm，临产时长临产时长达达710cm.由于子宫肌纤维的缩复
7、作用由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上下，子宫上下段交界处会形成生理性缩复环。段交界处会形成生理性缩复环。2.宫颈宫颈：颈管消失，颈口扩张，初产妇、经产妇不：颈管消失，颈口扩张，初产妇、经产妇不同。同。3.阴道、盆底软组织、会阴：阴道、盆底软组织、会阴：临产后宫颈的变化临产后宫颈的变化胎儿胎儿1.胎儿大小胎儿大小：（：（胎头大小）胎头大小）n骨缝和囟门骨缝和囟门：可可塑塑性性，变变形形，重重叠叠，头头体体缩缩小小，易易于于分分娩娩。矢矢状状缝、前后囟是确定胎方位的标志。缝、前后囟是确定胎方位的标志。胎头径线：双顶径胎头径线：双顶径 枕下前囟径枕下前囟径 枕颏径枕颏径 枕额径枕额径2.胎位：胎位：
8、枕前位易，枕后位、臀位、横位难产枕前位易，枕后位、臀位、横位难产3.胎儿畸形胎儿畸形：脑积水，脑积水，联体儿联体儿，大腹儿。，大腹儿。枕骨枕骨后囟后囟顶骨顶骨双顶径双顶径(9.3cm)矢状缝矢状缝前囟前囟冠状缝冠状缝额骨额骨人字缝人字缝枕额径枕额径(11.3cm)枕下前囟径枕下前囟径(9.3cm)枕颏径枕颏径(13.3cm)冠状缝冠状缝顶骨顶骨额骨额骨人字缝人字缝枕骨枕骨n胎姿势胎姿势：胎儿在子宫内的姿势称为胎姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形。胎产式胎产式n胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系
9、称为胎产式。胎体纵轴与母体纵轴平行者，称为纵产式；胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式；胎体纵轴与母体纵轴交叉者，称为斜产式胎方位胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点分娩机制分娩机制n胎胎儿儿先先露露通通过过产产道道，为为适适应应骨骨盆盆各各平平面面的的不不同同形形态态和和径径线线而而被被动动发发生生一一系系列列适适应应性性的的转转动动，以以其其最最小小径径线线通通过过产道的过程。产道的过程。以左枕前位为例以左枕前位为例（LOA）n衔接衔接：双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点接近或双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低
10、点接近或 达到坐骨棘水平。达到坐骨棘水平。枕额径枕额径斜径衔接斜径衔接n下降下降：间断贯穿分娩全过程。间断贯穿分娩全过程。n俯屈俯屈：受肛提肌的作用而俯曲受肛提肌的作用而俯曲枕额径枕额径枕下前囟径枕下前囟径n内旋转内旋转：矢状缝矢状缝中骨盆，出口平面前后径中骨盆，出口平面前后径n仰伸仰伸：n复位及外旋转复位及外旋转：n胎肩、胎体娩出胎肩、胎体娩出：总产程总产程n分娩全过程，是指从开始出现规分娩全过程，是指从开始出现规律性子宫收缩至胎儿胎盘娩出律性子宫收缩至胎儿胎盘娩出。产程分期产程分期第一产程第一产程第二产程第二产程第三产程第三产程宫颈扩张期宫颈扩张期胎儿娩出期胎儿娩出期胎盘娩出期胎盘娩出期规
11、律宫缩开始规律宫缩开始宫口开全宫口开全宫口开全宫口开全胎儿娩出胎儿娩出胎儿娩出胎儿娩出胎盘娩出胎盘娩出初产妇:11-12小时初产妇:1-2小时5-15分钟（30分钟）经产妇:6-8小时经产妇:数分钟-1小时1第一产程第一产程临床表现临床表现：n规律宫缩规律宫缩n宫口扩张：宫口扩张：n先露下降：先露下降：以以坐骨棘平面坐骨棘平面为标志为标志n胎膜破裂：胎膜破裂：第一产程分期第一产程分期潜伏期潜伏期规律宫缩宫口3 cm1cm/2-3h16h活跃期活跃期宫口开3cm宫口开全1-2cm/h8h2.观察与处理：观察与处理：n宫缩宫缩 n胎心胎心n宫口扩张及先露下降：宫口扩张及先露下降：活跃期活跃期 ：3
12、 34 4cm 1.5 cm 1.5 小时小时 加速期加速期 4 49 9cm 2 cm 2 小时小时 最大加速期最大加速期 9 91010cm 0.5 cm 0.5 小时小时 减速期减速期 n破膜：羊水性状破膜：羊水性状 胎心胎心 胎头胎头 抗炎抗炎 催产催产 n其他：血压其他：血压 饮食饮食 排便排便 活动活动 休息休息+2.第二产程临床表现第二产程临床表现n宫口开全宫口开全n胎膜破裂：胎膜破裂：自然 人工 n宫缩增强宫缩增强 胎头压迫骨盆底，排便感，加腹压。胎头压迫骨盆底，排便感，加腹压。会阴膨隆，变薄，肛门松驰。会阴膨隆，变薄，肛门松驰。n 胎头拔露：胎头拔露：n 胎头着冠胎头着冠：双
13、顶径越过骨盆出口双顶径越过骨盆出口-仰伸仰伸-复位复位-外外旋转旋转-胎头胎体娩出胎头胎体娩出。2处理：处理：（1 1）监测胎心监测胎心（2 2）指导屏气指导屏气（3 3）接产准备（接产准备（消毒顺序消毒顺序）：）：时机：初产妇，宫口开全；经产妇，开时机：初产妇，宫口开全；经产妇，开4 4cmcm。（4 4）接产：接产：体位、要领体位、要领会阴切开会阴切开n指征：指征：n合并症的阴道分娩（臀位、肩合并症的阴道分娩（臀位、肩难产、产钳、吸引器）。难产、产钳、吸引器）。n会阴过紧、弹力差，胎儿过大会阴过紧、弹力差，胎儿过大的初产妇。女性生殖道瘢痕或的初产妇。女性生殖道瘢痕或愈合不良的愈合不良的II
14、I度裂伤。度裂伤。n缩短第二产程者：如胎儿窘迫、缩短第二产程者：如胎儿窘迫、早产、妊娠高血压疾病、心脏早产、妊娠高血压疾病、心脏病、高度近视病、高度近视n方法：方法：正中切开术正中切开术会阴侧切会阴侧切接产的要领接产的要领 三个1分钟n开始时间：开始时间：胎头拨露致会阴后联合紧张时n目的：目的：使分娩时会阴体不会撕裂n位置：位置：张开手，拇指和其余四指分放在大阴唇的两侧，覆盖住会阴后联合n用力方向：用力方向：保护手向内上方托举，另一手在胎头上方向下用力协助胎头俯屈，使胎头从助产士两手之间娩出n间隔实施：间隔实施：在宫缩时保护，在宫缩间歇时放松，避免会阴体在长时间压迫下水肿n娩出时机：娩出时机：
15、在宫缩间歇时使用腹压胎头缓慢通过阴道口n结束时间：结束时间：胎肩娩出后2处理：处理：新生儿处理：新生儿处理：n 清理呼吸道清理呼吸道nApgar评分评分：判断新生儿窒息及窒息程度判断新生儿窒息及窒息程度 （心率，呼吸，肌张力，喉反射，皮肤颜色心率，呼吸，肌张力，喉反射，皮肤颜色）47分 轻度窒息 小于4分 重度窒息n 断脐断脐n 包婴包婴1.临床表现：临床表现：n胎盘剥离的征象胎盘剥离的征象：（1 1）子宫变硬呈球形，宫底上升）子宫变硬呈球形，宫底上升 （2 2）脐带自行延长脐带自行延长 （3 3）阴道少量的流血阴道少量的流血 （4 4）压子宫下段，不回缩压子宫下段，不回缩n剥离及排出的方式剥
16、离及排出的方式：（1 1）胎儿面娩出：中央剥离，娩出后出血胎儿面娩出：中央剥离，娩出后出血 （2 2）母体面娩出：边缘剥离，流血后娩出）母体面娩出：边缘剥离，流血后娩出 母体处理母体处理（1）协助娩出胎盘协助娩出胎盘（2）检查胎盘胎膜检查胎盘胎膜（3）检查软产道检查软产道（4）预防产后出血：预防产后出血：大于大于500ml（产后产后24小时）小时）（5）产后观察产后观察 正正 常常 产产 褥褥The normal puerperium and its complications高云飞自学questionsn侧切切了哪些组织侧切切了哪些组织n产褥定义：产褥定义：n如何看待第四产程如何看待第四产程
17、?n何时盆浴何时盆浴n第三产程子宫约宫底在脐耻之间甚至更低，为什么产后第一天在脐下一第三产程子宫约宫底在脐耻之间甚至更低，为什么产后第一天在脐下一指？指？n子宫改变如此巨大，有百分之多少肌细胞凋亡子宫改变如此巨大，有百分之多少肌细胞凋亡n什么叫恶露？什么叫恶露？n产后产后20天左右容易发生产后出血，为什么？天左右容易发生产后出血，为什么？n如何看待自然分娩和剖宫产？如何看待自然分娩和剖宫产？n不同部位切口拆线时间？不同部位切口拆线时间？n盆底功能如何保持？产时？产后？盆底功能如何保持？产时？产后？n产褥期何时容易发生心衰，为什么？产褥期何时容易发生心衰，为什么？n产后容易发生尿潴留的原因？产后
18、容易发生尿潴留的原因？nHCG的全孕产期变化？的全孕产期变化？nHPL的产后变化的产后变化?n产后如何避孕？产后如何避孕？n如何看待产后抑郁？如何看待产后抑郁？n乳汁的分类和母乳喂养的优点？乳汁的分类和母乳喂养的优点？n产后腹部仍然膨隆，好像孕产后腹部仍然膨隆，好像孕6-7个月大小的胎儿存在，为什么？个月大小的胎儿存在，为什么？n产后心率观察的意义产后心率观察的意义?产褥期产褥期(puerperium)n从胎盘娩出至从胎盘娩出至全身各器官（除乳腺外）恢复或接近正常未孕状态所需的时间恢复或接近正常未孕状态所需的时间n一般定为一般定为6周周产褥期母体变化产褥期母体变化生殖系统的变化子宫子宫子宫复旧
19、子宫复旧(involution of uterus)involution of uterus)（1）宫体肌纤维缩复 肌细胞缩小 胞浆减少 产后10天子宫降至盆腔内 （2）宫内膜再生（3-6周）胎盘附着面缩小血栓形成 血栓脱落可引起晚期产后出血生殖系统的变化n宫颈宫颈 袖口状袖口状 10天闭合天闭合 已产型已产型 n阴道阴道 3周重新出现粘膜皱襞周重新出现粘膜皱襞n外阴外阴 处女膜痕处女膜痕n盆底组织盆底组织 警惕阴道壁膨出、子宫脱垂警惕阴道壁膨出、子宫脱垂 乳房的变化泌乳n低雌激素、高催乳素水平n吸吮刺激（催乳素、缩宫素释放）n与营养、睡眠、情绪、健康相关乳汁（免疫抗体）初乳、过渡乳（714天
20、）、成熟乳 哺乳期用药血液及循环系统的变化血液及循环系统的变化最初3日内血容量增加15%25%早期高凝状态（血栓）白细胞总数可达2万 红细胞、血红蛋白、血小板增多ESR产后3-4周降至正常消化系统的变化 口渴口渴 食欲不佳食欲不佳 流食流食 容易便秘容易便秘泌尿系统的变化最初数日尿量增多肾盂输尿管扩张4周恢复容易尿潴留内分泌系统的变化内分泌系统的变化n n雌激素、孕激素、胎盘生乳素急剧下降雌激素、孕激素、胎盘生乳素急剧下降n n垂体催乳素与哺乳有关垂体催乳素与哺乳有关n n月经复潮（先有排卵）月经复潮（先有排卵）1.不哺乳的产妇产后6-10周月经复潮2.产后10周左右恢复排卵3.哺乳的产妇产后
21、4-10个月月经复潮4.产后4-6个月恢复排卵腹壁的变化腹壁的变化n色素沉着消退色素沉着消退n妊娠纹改变妊娠纹改变 银白色银白色n腹壁松弛腹壁松弛产褥期临床表现产褥期临床表现生命体征生命体征n体温体温 过度疲劳、乳腺血管淋巴管极度充盈可发过度疲劳、乳腺血管淋巴管极度充盈可发热热n脉搏脉搏 缓慢缓慢 6070次次/分分n呼吸呼吸 胸式变胸腹式胸式变胸腹式 深慢深慢 1416次次/分分n血压血压 妊娠高血压综合征产后血压降低妊娠高血压综合征产后血压降低常见表现常见表现n子宫复旧子宫复旧 宫底先升后降宫底先升后降n产后宫缩痛（产后宫缩痛（after-pains）哺乳加重哺乳加重n褥汗褥汗 1周好转周
22、好转恶露恶露（lochialochia）n产后子宫蜕膜脱落，混合血液、坏死蜕膜产后子宫蜕膜脱落，混合血液、坏死蜕膜组织经阴道排出组织经阴道排出n血腥味、无臭、持续血腥味、无臭、持续46周周1.血性恶露血性恶露(lochia rubra)3日日2.浆液恶露浆液恶露(lochia serosa)2周周 有菌有菌3.白色恶露白色恶露(lochia alba)3周周 有菌有菌n子宫复旧不全时血性恶露时间长，有臭味子宫复旧不全时血性恶露时间长，有臭味产褥期处理产褥期处理一般处理一般处理n产后产后2小时内的处理小时内的处理 指导首次哺乳、指导首次哺乳、防治产后出血防治产后出血 阴道后壁血肿阴道后壁血肿n饮
23、食饮食 蛋白质、汤汁蛋白质、汤汁 n尿潴留尿潴留 4小时排尿小时排尿n便秘便秘n观察子宫复旧及恶露观察子宫复旧及恶露n会阴处理会阴处理乳房护理乳房护理n母乳喂养母乳喂养 按需哺乳按需哺乳 10月至月至1年年n乳胀乳胀 冷湿敷、按摩冷湿敷、按摩n催乳催乳n退奶退奶 溴隐亭、雌激素、麦芽、芒硝溴隐亭、雌激素、麦芽、芒硝n乳头皲裂乳头皲裂母乳喂养的优点母乳喂养的优点n母乳是最天然的营养品，营养丰富易消化吸收母乳是最天然的营养品，营养丰富易消化吸收n有增强婴儿免疫力的作用有增强婴儿免疫力的作用（sIgA、双岐因子、乳糖蛋白）双岐因子、乳糖蛋白）n直接哺乳，温度适宜，污染机会少，经济方便直接哺乳，温度适宜，污染机会少，经济方便n促进母体产后恢复促进母体产后恢复n减少母体以后患乳腺癌的机会减少母体以后患乳腺癌的机会n有利于增强母子之间的感情有利于增强母子之间的感情产褥期保健产褥期保健 n适当活动、产后保健操n产褥期禁忌性生活、42天起（工具）避孕n产后检查 产后访视（出院3 14 28天）n 健康检查（产后42天）知识要点知识要点 分娩及相关定义分娩及相关定义 影响分娩的因素影响分娩的因素 枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制 分娩的分期分娩的分期 新生儿新生儿Apgar评分评分 熟悉分娩的临床观察及处理熟悉分娩的临床观察及处理 产褥期的定义产褥期的定义 恶露的定义及分类恶露的定义及分类