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1、慢性疼痛的机制,预防和治疗Sean Mackey M.D,Ph.D机制1.外周敏化2.中枢敏化3.下行疼痛通路兴奋4.角质细胞激活外周敏化细胞受损细胞因子,生长因子,激肽,前列腺素G蛋白偶联受体结合激活蛋白激酶(A,C)伤害感受器离子通道和受体磷酸化伤害感受器去极化伤害感受器静息膜电位/兴奋性/刺激阈值 痛觉过敏痛觉过敏痛觉过敏-神经元过度兴奋.原发性:发生于损伤部位继发性:延伸至周围未受损组织中枢敏化可以提高脊髓背角/更高级中枢神经系统神经元的兴奋性和应答性中枢突触持续活化,越来越小的刺激也可以激活位于第2,3级中央神经元的NMDA受体炎性反应的化学介质会上调突触传递的基因表达COX-2外周
2、：COX-2炎症反应和外周敏化中枢：COX-2与前列腺素结合兴奋传递，与甘氨酸结合抑制信号中枢敏化长期中枢敏化(神经元过度兴奋)长期改变慢性疼痛患者常会发生与组织损伤程度不相符的严重持续性疼痛,同时伴非典型感觉特征情绪低落.行为功能障碍急性疼痛慢性化？预试验：可能发生许多中枢过程都与疼痛的情感表达和大脑边缘结构有关下行疼痛通路兴奋动物试验：中枢神经系统在疼痛持续性方面通常起关键作用大鼠：疼痛的持续时间取决于大脑延髓头端腹内侧区至脊髓的信号传递启动细胞-易化脊髓背角内疼痛传导的功能关闭细胞-抑制脊髓背角的初级突触的疼痛传递小神经胶质活化米诺环素-四环素类抗生素,抑制胶质细胞鞘内注射米诺还素较0.
3、9%NS可预防脊神经结扎造成的持续的机械的异常疼痛和痛温觉过敏坐骨神经炎诱发的急性和持续性疼痛模型中，米诺环素抑制机械性异常疼痛加重小神经胶质细胞在启动疼痛和增强疼痛早期反映有关键作用分子学机制与流行病学的分歧恐惧为影响疼痛时程的中心因素。灾难性思想会导致恐惧相关疼痛灾难化/恐惧与急性腰损伤后1年的慢性腰痛有显著相关，是其他预测因子作用的7倍恐惧和焦虑可通过监视和评估情感反应相关的大脑前额叶，额叶腹内侧和扣带回的电活动发挥疼痛调节作用焦虑和抑郁也可能为在疼痛持续性中发挥重要作用的中枢神经系统生理学标志。30-60%慢性疼痛患者合并抑郁慢性疼痛相关因素 早期疼痛强度 恐惧，焦虑，抑郁 术后疼痛持
4、续时间围术期疼痛美国：10%患者术后出现各种慢性疼痛手术类型和慢性疼痛：1.开胸30-60%2.腹股沟疝修补术6-11%3.截肢术30-80%4剖宫产12%5胆囊切除3-56%6肾切除24%持续性疼痛水平增高和术后持续性疼痛的预测因子与影响疼痛治疗和时程的心理因素呈强直接相关Mickkelsen:对腹股沟疝患者进行定量感觉测定（QST），包括压痛觉，温痛，机械阈值以及电刷和触诱发痛测定。结果：28%有慢性疼痛，15%影响工作和生活，大部分人有QST异常Mcdonald：798乳房切除术患者的回顾性研究。43%患者出现慢性疼痛，6年后52%有持续性疼痛，平均时程术后9年State-Trait焦虑
5、指数和抑郁评分显示：膝关节术后12m出现疼痛和情绪显著相关开胸术后急性疼痛持续时间延长也与术后慢性疼痛显著相关Peters:625例不同手术后，第4d疼痛越强，6m疼痛越强，功能受损越严重，整体恢复越差，生活质量越糟。术前的恐惧与术后6m的预后恶化成负相关，术前乐观可改善预后Pan:切口周围对机械刺激的痛觉过敏与术后6m的疼痛发生显著相关术后疼痛的持续时间急性疼痛转化为慢性疼痛焦虑和攻击性和术后疼痛延长有关急性带状疱疹疼痛敏感程度相关影响因素与慢性疼痛发生率降低有关术后疼痛发生率不仅是重要的临床终点，而且也是术后慢性疼痛发生风险的早期可测量指标减少慢性疼痛发生的方法1.局麻药伤口浸润2.外周或硬膜外置管持续局麻药输注3.非甾体抗炎药4.COX-2抑制剂5.NMDA拮抗剂6.加巴喷丁7.阿片类NMDA拮抗剂Bell:亚麻醉剂量的氯胺酮可有效减少术后24h内的吗啡需要量。同时也能减少术后恶心，呕吐。鞘内注射可乐定可降低术后早期疼痛的严重度可降低慢性疼痛发生率围术期应用加巴喷丁可以降低术后早期疼痛严重度对慢性疼痛的作用尚不明确小结1.慢性疼痛通常是急性疼痛未得到妥善处理的结果2.更深入研究发生机制对于理解急性疼痛向慢性疼痛转化十分重要