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1、 颅颅 脑脑 外外 伤伤（Craniocerebrallnjury）本科教学本科教学外科学教研室外科学教研室黄黄 玮玮 教授教授 硕士生导师硕士生导师颅脑外伤流行病学颅脑外伤流行病学l l年美国的颅脑损伤发生率是年美国的颅脑损伤发生率是年美国的颅脑损伤发生率是年美国的颅脑损伤发生率是1001001010万年，平均每年死万年，平均每年死万年，平均每年死万年，平均每年死亡人数是亡人数是亡人数是亡人数是5200052000人。在印度每年有二百万人发生脑外伤，人。在印度每年有二百万人发生脑外伤，人。在印度每年有二百万人发生脑外伤，人。在印度每年有二百万人发生脑外伤，其中一百万人死亡，病死率约其中一百万
2、人死亡，病死率约其中一百万人死亡，病死率约其中一百万人死亡，病死率约5050。(赵成之赵成之赵成之赵成之,2005),2005)l l重型颅脑外伤的死亡率和致残率居高不下，总死亡率一直保重型颅脑外伤的死亡率和致残率居高不下，总死亡率一直保重型颅脑外伤的死亡率和致残率居高不下，总死亡率一直保重型颅脑外伤的死亡率和致残率居高不下，总死亡率一直保持在持在持在持在3030 5050左右。左右。左右。左右。(王忠诚王忠诚王忠诚王忠诚,2001),2001)l l重型颅脑外伤日均住院费用重型颅脑外伤日均住院费用重型颅脑外伤日均住院费用重型颅脑外伤日均住院费用:美国尤他洲美国尤他洲美国尤他洲美国尤他洲$24
3、09/$2409/日日日日,中国四中国四中国四中国四川￥川￥川￥川￥2515/2515/日。日。日。日。颅脑外伤伤因颅脑外伤伤因l l交通事故和暴力冲突交通事故和暴力冲突是头部创伤的首要原因l l发达国家发达国家:暴力冲突，火器袭击，其次是交通事故l l发展中国家发展中国家:首先是交通事故，其次是暴力冲突，器械袭击第一节第一节 头皮损伤头皮损伤（Scalp injury）头皮解剖层次结构头皮解剖层次结构表皮层表皮层 皮下结缔组织层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜层帽状腱膜下层帽状腱膜下层 骨膜层骨膜层 一、头皮损伤分类一、头皮损伤分类头皮损伤分为：1、头皮血肿：皮下血肿、帽状腱膜下 血肿、骨膜
4、下血肿 2、头皮裂伤 3、头皮撕脱伤一、各类头皮血肿的特点一、各类头皮血肿的特点l l皮下血肿：体积小，较硬，压痛明显l l帽状腱膜下血肿：由于组织疏松，波及范围大，有波动感。整个头颅肿胀l l骨膜下血肿：常局限于某块颅骨范围范围一、头皮血肿处理一、头皮血肿处理l l 一般不需特殊处理。一般不需特殊处理。一般不需特殊处理。一般不需特殊处理。l l 特殊情况特殊情况特殊情况特殊情况 ：1 1、血肿肿胀疼痛明显或太大、血肿肿胀疼痛明显或太大、血肿肿胀疼痛明显或太大、血肿肿胀疼痛明显或太大 难予吸收，难予吸收，难予吸收，难予吸收，可给予穿刺加压包扎，但要严格消可给予穿刺加压包扎，但要严格消可给予穿刺
5、加压包扎，但要严格消可给予穿刺加压包扎，但要严格消 毒，使用抗菌素。毒，使用抗菌素。毒，使用抗菌素。毒，使用抗菌素。2 2、如帽状腱膜下血肿并发感、如帽状腱膜下血肿并发感、如帽状腱膜下血肿并发感、如帽状腱膜下血肿并发感 染，要多染，要多染，要多染，要多 处切开引流。处切开引流。处切开引流。处切开引流。二、头二、头 皮皮 裂裂 伤伤 （Scalp Laceration）l特点：头皮血运丰富，出血多，不易感染，期清创缝合可延迟24hl处理：压迫止血清创缝合如缺损大需行皮瓣转移三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤（Scalp avulsion）l l特点：损伤大，易致休克，易感染l l处理：抗休克抗感染骨膜
6、存在可直接植皮。无骨膜需行颅骨钻孔，待肉芽长出再植皮有条件可行头皮显微血管吻合第二节第二节 颅骨损伤颅骨损伤l l按发生的部位分为颅盖骨折颅底骨折一、颅盖骨折一、颅盖骨折(skull fracture)l l按骨折的形态分为：线形骨折（Linearfracture）凹陷骨折（Depressedfracture）线形骨折线形骨折（Linear fracture）l1）单纯线形骨折不需特殊处理，可自愈l2）注意线形骨折引起血管损伤并发硬膜外血肿l3）线形骨折诊断主要靠X线线形骨折线形骨折线形骨折凹陷骨折凹陷骨折（Depressed fracture）成人常呈粉碎性，婴幼儿常呈兵乓球样，诊断主要靠X
7、线或CT凹陷性骨折凹陷性骨折处理（手术指征）处理（手术指征）l开放性凹陷骨折l压迫到脑功能区临床引起偏瘫、癫痫l凹陷深度超过1Cm（X线片或CT诊断）l大面积凹陷骨折引起颅内高压l中线顶部凹陷骨折处理需慎重二、颅底骨折二、颅底骨折特点：1、均为线形骨折，多为颅盖线形骨折延伸。2、损伤重，多合并有脑挫伤颅底骨折临床表现临床表现l1特殊皮肤皮下瘀血、瘀斑。如“熊猫眼”，“Battle氏征”l2、血、CSF鼻漏、耳漏l3、颅神经损伤Battle氏征“熊猫眼熊猫眼”征征 诊诊 断断 依依 据据 1、主要靠临床表现2、X线及CT诊断率不高处处 理理l l1、卧床l l2、为开放性颅脑损伤，需抗感染l l
8、3、切勿填塞、冲洗，鼻漏和耳漏l l4、避免咳嗽，擤涕等动作l l5、大部分漏可自愈，如超过一一 月不愈可考虑手术修补月不愈可考虑手术修补第三节第三节 脑损伤脑损伤一、一、闭合性脑损伤机制1、加速性脑损伤：由静止运动2、减速性脑损伤：由运动静止l原发性脑损伤：原发性脑损伤：受伤瞬时造成损受伤瞬时造成损 伤，如脑震荡、伤，如脑震荡、脑挫裂伤、原发脑挫裂伤、原发 脑干损伤脑干损伤l继发性脑损伤：继发性脑损伤：受伤后继发于原发性脑损伤，如受伤后继发于原发性脑损伤，如 脑水肿、血肿、血管栓塞等脑水肿、血肿、血管栓塞等三、三、脑震荡脑震荡(Brainconcusion)概念概念：短暂性脑功能障碍，无肉眼
9、可见：短暂性脑功能障碍，无肉眼可见 病理改变病理改变诊断诊断：1、短暂昏迷时间，不超过半h2、神经系统检查无阳性体征3、可有逆行健忘4、头颅CT，MR检查无异常5、脑脊液检查正常四、脑挫裂伤四、脑挫裂伤（Contution and Laceration of the brainContution and Laceration of the brain）l定义：外力下脑组织、脑膜、血管定义：外力下脑组织、脑膜、血管发生挫裂伤及继发水肿发生挫裂伤及继发水肿l继发水肿通常在临床上更具意义继发水肿通常在临床上更具意义临床表现临床表现1、意识障碍：受伤后立即出现，时间随脑损伤的程度及部位长短不等2局灶体
10、征：偏瘫、失语、抽搐等，但如发生在非功能区则无表现3、颅内压增高：为继发脑水肿或颅内血肿 诊诊 断断1、临床表现2、头颅CT、MR3、腰穿：压力、细胞数五、弥漫性轴索损伤五、弥漫性轴索损伤(Diffuse axonal injury)主要是由于剪应、扭曲、牵拉作用力使广泛脑白质纤维轴索损伤，常合并有脑干损伤特特 点点1、伤情较重，昏迷程度较深，时间长2、CT、MR扫描可见大脑半球髓质、胼胝体、基底节、脑干区广泛的挫裂伤，水肿和点状出血特点：高热、昏迷深，预后差，可有生命征改变表现六、原发脑干损伤六、原发脑干损伤 (Primary injury of brain stem)第四节第四节 颅内血肿
11、颅内血肿 (Intracranial hematoma)(Intracranial hematoma)一、分类1、按部位分：硬膜外、硬膜下、脑内2、按时间分：急性、亚急性、慢性二、硬膜外血肿二、硬膜外血肿(Epidural hematoma)(Epidural hematoma)出血来源：1、硬膜上动脉，最常见为脑膜中动脉及分支2、静脉窦3、颅骨板障血管临床表现和诊断临床表现和诊断1、外伤史：特别是骨折线横过脑膜中动、外伤史：特别是骨折线横过脑膜中动 脉或静脉窦区脉或静脉窦区2、意识障碍：最早和最重要体征。是、意识障碍：最早和最重要体征。是 脑疝最早期表现。典型的意识障碍表脑疝最早期表现。典型
12、的意识障碍表 现为现为“中间意识好转期（清醒期）中间意识好转期（清醒期）”。即即昏迷昏迷清醒清醒（意识好转）（意识好转）再昏迷再昏迷临床表现和诊断临床表现和诊断3、瞳孔改变4、锥体束征5、生命体征变化6、急诊CT三、硬膜下血肿和脑内血肿三、硬膜下血肿和脑内血肿特点：特点：1、损伤重、昏迷深损伤重、昏迷深 2、中间意识好转期少见、中间意识好转期少见脑挫裂伤和颅内血肿鉴别脑挫裂伤和颅内血肿鉴别1、意识障碍：有“中间清醒期”，绝大部分为颅内血肿，意识障碍加深首先考虑颅内血肿2、局灶症：进行性偏瘫、失语多为颅内血肿，脑挫裂伤局灶症往往当时出现3、头颅急诊CT第五节第五节 脑损伤处理脑损伤处理一、病情观
13、察一、病情观察主要是及早发现颅内血肿及颅内高压1、意识：最早最重要项目Glasgow昏迷评分法2、瞳孔3、神经体征4、生命征变化二、脑水肿治疗二、脑水肿治疗1、脱水疗法：、脱水疗法：20%甘露醇0.52g/Kg次，I.V.Q68h甘露醇副作用：肾功能损害水电解质紊乱一过性诱发心衰速尿2040mg可与甘露醇交替使用人血白蛋白甘油二、脑水肿治疗二、脑水肿治疗2、激素：皮质醇类，早期大量可防治脑水肿。常规剂量Dexamtion2040mg/d大剂量：可达200mg/d3、过度换气：使血CO2张力降低并维持分压于2530mmHg之间4、维持呼吸道通畅：是治疗脑外伤最重要措施之一。保持较高血O2分压，较
14、低CO2分压5、注意水电解质平衡和酸碱平衡二、脑水肿治疗二、脑水肿治疗6、低温冬眠疗法：用于严重广泛脑挫裂伤、脑干伤、弥漫性轴索损伤、下丘部损伤伴发高热的病人。能降低脑耗氧量，增强脑细胞对氧耐受性，改善细胞膜通透性，防治脑水肿作用方法：冬眠药物（氯丙嗪、异丙嗪、杜冷丁）+物理降温。维持体温在3235二、脑水肿治疗二、脑水肿治疗7、巴比妥类疗法：降低脑耗氧，收缩脑血管，降低颅内压。适用于重型脑外伤。难治性颅高压病人可采取大剂量巴比妥类昏迷疗法二、脑水肿治疗二、脑水肿治疗8、支持营养疗法：早期可使用肠道外营养（静脉营养）。如情况允许以使用肠道内营养为佳9、对症治疗 二、脑水肿治疗二、脑水肿治疗 手
15、术治疗手术治疗1、血肿清除术（开颅血肿清除术、经脑室镜血肿清除术、立体定向穿刺血肿引流术）2、内减压术3、外减压术：去骨瓣减压术4、脑室引流术第六节第六节 开放性脑外伤开放性脑外伤一、特点：一、特点：1 1、头皮颅骨硬膜均有破口，脑组头皮颅骨硬膜均有破口，脑组 织与织与 外界相通。外界相通。2 2、可以产生失血性休克，颅内感染。、可以产生失血性休克，颅内感染。3 3、临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿、临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿二、处理二、处理 ：及及及及时时时时清清清清创创创创缝缝缝缝合合合合使使使使其其其其闭闭闭闭合合合合，在在在在抗抗抗抗生生生生素素素素应应应应 用用用用前前
16、前前提提提提下下下下期期期期清创时间可延长到清创时间可延长到清创时间可延长到清创时间可延长到72h72h 参考书目参考书目l l1、王忠诚主编.王忠诚神经外科学.2005,第二版.湖北科技出版社l l2、美DonaldW.Marion原著;只达石等主译.颅脑创伤学.人民卫生出版社l l3、江基尧主编.颅脑创伤临床救治指南.2007,第三版.第二军医大学出版社皮肤切口翻开皮瓣开颅血肿清除术切口切口 切除范围示意切除范围示意 切除后切除后脑内减压术脑内减压术新进展利用利用2.72.7毫米大小之內视镜，经毫米大小之內视镜，经6 6毫米大小工作管道，由皮切毫米大小工作管道，由皮切3 3公公分伤口，迷你分伤口，迷你1 1公分钻孔直接到血肿位置，清除血肿公分钻孔直接到血肿位置，清除血肿。经脑室镜开颅血肿清除术新进展经脑室镜开颅血肿清除术术前术后返回立体定向穿刺血肿清除术新进展返回脑室穿刺外引流术返回