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1、常 见 致 病 细 菌(二)主讲：主讲：刘文权刘文权2013-9-162013-9-16 结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌（M.tuberculosis)M.tuberculosis)破伤风杆菌破伤风杆菌破伤风杆菌破伤风杆菌（C Ctetanitetani）第18个世界防治结核病日l结核病是一种严重危害人民健康的慢性传染病，目前全球有约20亿人被感染，每年新出现结核病患者约800-1000万，每年因结核病死亡人数约为200-300万。l我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，约有5.5亿人感染结核。我国结核病患病人数居世界第二位，仅次于印度。l目前我国结核病年发病人数约为13
2、0万，因结核病死亡人数每年达13万，每10分钟就有1名结核患者死亡，超过其它传染病死亡人数的总和。结核分枝杆菌结核分枝杆菌（M.tuberculosis)分枝杆菌属分枝杆菌属 (Mycobacterium)l分枝杆菌属是一类细长略弯曲的杆菌，有时呈分枝杆菌属是一类细长略弯曲的杆菌，有时呈分枝分枝生生长趋势，故得名。长趋势，故得名。l抗酸染色阳性抗酸染色阳性，又称抗酸杆菌。，又称抗酸杆菌。l经呼吸道传播、主要引起呼吸道器官或呼吸道以外器官病变的一类细菌。l主要包括：结核分枝杆菌复合群、麻风分枝杆菌、非结核分枝杆菌。结核分枝杆菌复合群包括：l 结核分枝杆菌（M.tuberculosis）l牛型分枝
3、杆菌（M.bovis）l卡介苗（BCG）l非洲型分枝杆菌（M.africanum）l微小分枝杆菌（M.microti）结核分枝杆菌结核分枝杆菌l最早由德国细菌学家科赫于最早由德国细菌学家科赫于1882年发现，并证实为结核病的病原年发现，并证实为结核病的病原菌。菌。1886年被正式命名为结核分年被正式命名为结核分枝杆菌，俗称结核杆菌。枝杆菌，俗称结核杆菌。l世界上世界上1/3人感染，人感染，70%在亚洲在亚洲l可侵犯全身各个器官，其中以肺可侵犯全身各个器官，其中以肺结核（俗称痨病）最多见。结核（俗称痨病）最多见。罗伯特科赫（R.Koch，1843-1910）一、生物学性状一、生物学性状结核杆菌细
4、长略弯曲，端极钝园，大小约140.4um，呈单个或分枝状排列，无荚膜、无鞭毛鞭毛、无芽胞。在陈旧的病灶和培养物中，形态常不典型，可呈颗粒状，串球状，短棒状，长丝形等。l抗酸染色阳性（抗酸染色阳性（5%石碳酸复红加温染色能抵抗石碳酸复红加温染色能抵抗3%盐酸酒精脱色作用，呈红色，而其他细菌则呈蓝色，盐酸酒精脱色作用，呈红色，而其他细菌则呈蓝色，为抗酸阴性菌）为抗酸阴性菌）lL型颗粒：在结核性脓疡、痰等临床标本中可见有非型颗粒：在结核性脓疡、痰等临床标本中可见有非抗酸性革兰氏阳性颗粒。在体内或组织培养中能返抗酸性革兰氏阳性颗粒。在体内或组织培养中能返回为抗酸性杆菌。回为抗酸性杆菌。形态与染色形态与
5、染色l细长略带弯曲，呈分枝状细长略带弯曲，呈分枝状l革兰氏染色不易着色，与其他细菌相区别。革兰氏染色不易着色，与其他细菌相区别。培养特性培养特性l专性需氧，最适温度为专性需氧，最适温度为3737l生长缓慢，繁殖一代需生长缓慢，繁殖一代需18h18hl营营养养要要求求高高，在在罗罗氏氏固固体体培培养养基基（蛋蛋黄黄、甘油、土豆等）中生长良好，呈菜花状甘油、土豆等）中生长良好，呈菜花状生化反应生化反应l结核分枝杆菌大多数触酶试验阳性，而热触酶试验结核分枝杆菌大多数触酶试验阳性，而热触酶试验阴性，非结核分枝杆菌则大多数两种试验均阳性阴性，非结核分枝杆菌则大多数两种试验均阳性抵抗力（四怕）抵抗力（四怕
6、）（四不怕）（四不怕）l对乙醇敏感对乙醇敏感l对湿热敏感对湿热敏感l对紫外线敏感对紫外线敏感l对抗结核药物敏感对抗结核药物敏感抗干燥抗干燥抵酸碱抵酸碱抗碱性染料抗碱性染料对青霉素等抗生素耐药对青霉素等抗生素耐药强强变异性变异性可发生形态变异、菌落变异、毒力变异、耐药性变异可发生形态变异、菌落变异、毒力变异、耐药性变异卡介苗（卡介苗（BCGBCG）：是毒力变异株）：是毒力变异株耐药变异：多重耐药结核病（耐药变异：多重耐药结核病（MDR TBMDR TB）二、致病性和免疫性二、致病性和免疫性（一）致病物质（一）致病物质l无毒素与侵袭性酶类无毒素与侵袭性酶类l与菌体成分有关与菌体成分有关1 1、脂质
7、、脂质l索索状状因因子子：为为分分枝枝菌菌酸酸和和海海藻藻糖糖结结合合的的糖糖脂脂，与与结结核核杆杆菌菌索索状状生生长长现现象象有有关关；能能破破坏坏细细胞胞线线粒粒体体膜膜，影影响响细细胞胞呼呼吸吸，抑抑制制白白细细胞胞游游走走和和引引起起慢慢性性肉肉芽芽肿肿；分分枝枝菌菌酸酸与与细细菌菌的的抗抗酸酸性性染染色色有关。有关。l磷磷脂脂：促促使使单单核核细细胞胞增增生生，与与结结核核结结节节的的形形成成及干酪样坏死有关。及干酪样坏死有关。l蜡质蜡质D：是肽糖脂和分枝菌酸的复合物，：是肽糖脂和分枝菌酸的复合物，可激发机体产生迟发型超敏反应。可激发机体产生迟发型超敏反应。l硫酸脑苷脂：抑制吞噬细胞
8、中吞噬体与溶硫酸脑苷脂：抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合，使细菌能在吞噬细胞中长期酶体的结合，使细菌能在吞噬细胞中长期存活。存活。2 2、蛋白质、蛋白质l是是结结合合菌菌素素的的主主要要成成分分，和和蜡蜡质质D D结结合合后后能能使使机体发生超敏反应。机体发生超敏反应。l在形成结核结节中发挥一定作用。在形成结核结节中发挥一定作用。3、多糖多糖与脂质成分结合存在于胞壁中，致病作用尚不清楚与脂质成分结合存在于胞壁中，致病作用尚不清楚（二）所致疾病（二）所致疾病l感染方式感染方式呼吸道、消化道或皮肤损伤等多途径侵入机体呼吸道、消化道或皮肤损伤等多途径侵入机体l致病机制：致病机制：细菌增殖引起的炎症
9、反应、菌体成分的毒性作用、细菌增殖引起的炎症反应、菌体成分的毒性作用、机体产生超敏反应机体产生超敏反应1 1、肺部感染、肺部感染l原发感染原发感染多发生于儿童多发生于儿童原发综合征原发综合征l继发感染继发感染 多发生于成人多发生于成人 病灶局限，不易扩散病灶局限，不易扩散 易发生干酪样坏死和空洞易发生干酪样坏死和空洞l临床表现：临床表现：l低热、乏力等全身症状，低热、乏力等全身症状，l并有咳嗽、咳血等呼吸系统表现并有咳嗽、咳血等呼吸系统表现l X线胸片显示哑铃状阴影为其主线胸片显示哑铃状阴影为其主要特征，肺纹理增粗，紊乱要特征，肺纹理增粗，紊乱。2 2、肺外感染、肺外感染l结结核核分分枝枝杆杆
10、菌菌可可进进入入血血液液循循环环引引起起肺肺内内、外外播播散散，如脑、肾结核、脊柱结核等。如脑、肾结核、脊柱结核等。l结结核核分分枝枝杆杆菌菌进进入入消消化化道道可可引引起起肠肠结结核核、结结核核性性腹膜炎等。腹膜炎等。（三）免疫性（三）免疫性l结核的免疫属于感染免疫，又称有菌免疫。结核的免疫属于感染免疫，又称有菌免疫。即此种免疫力随结核分枝杆菌或其成分在即此种免疫力随结核分枝杆菌或其成分在体内存在而存在。体内存在而存在。l属胞内感染菌，其免疫主要是以属胞内感染菌，其免疫主要是以T T细胞为主细胞为主的细胞免疫。的细胞免疫。（四）超敏反应（四）超敏反应l细胞免疫为主细胞免疫为主,迟发型超敏反应
11、迟发型超敏反应同时存在。同时存在。l柯赫现象表明：柯赫现象表明：再感染时溃疡浅、易愈合、不扩散，表明机体再感染时溃疡浅、易愈合、不扩散，表明机体已有一定免疫力。已有一定免疫力。但再感染时溃疡发生快，说明在产生免疫的同但再感染时溃疡发生快，说明在产生免疫的同时有超敏反应的参与。时有超敏反应的参与。lrRNArRNA诱导机体产生特异性免疫，结核菌素和蜡质诱导机体产生特异性免疫，结核菌素和蜡质D D诱导机体产生超敏反应。诱导机体产生超敏反应。Koch现象现象（五）结核菌素试验（五）结核菌素试验l是应用结核菌素来测定机体能否引起皮肤迟发是应用结核菌素来测定机体能否引起皮肤迟发性超敏反应的一种试验，以判
12、定机体对结核分性超敏反应的一种试验，以判定机体对结核分枝杆菌有无免疫力。枝杆菌有无免疫力。定义：定义：结核菌素试剂结核菌素试剂l旧结核菌素（旧结核菌素（old tuberculinold tuberculin，OT)OT)每每0.1ml0.1ml含含5 5单位单位l纯纯蛋蛋白白衍衍化化物物(purified(purified protein protein derivativederivative，PPD)PPD)人结核分枝杆菌制成的人结核分枝杆菌制成的PPD-CPPD-C卡介苗制成的卡介苗制成的BCG-PPDBCG-PPD每每0.1ml0.1ml含含5 5单位单位方法方法l2 2种种PPD5
13、PPD5个单位两前臂皮内注射。个单位两前臂皮内注射。l4872h后红肿硬结超过后红肿硬结超过5mm者为阳性者为阳性15mm为强阳为强阳性，对临床诊断有意义，两侧红肿中，性，对临床诊断有意义，两侧红肿中，PPD-C大于大于BCG-PPD侧为感染，反之，为卡介苗接种所致。侧为感染，反之，为卡介苗接种所致。结果分析结果分析l阳阳性性反反应应表表明明可可能能感感染染过过TBTB或或接接种种卡卡介介苗苗成成功功，强阳性反应表明可能有活动性结核病。强阳性反应表明可能有活动性结核病。l阴阴性性反反应应表表明明可可能能未未感感染染过过TBTB或或未未接接种种卡卡介介苗苗或细胞免疫力功能低下。或细胞免疫力功能低
14、下。三、微生物学检查三、微生物学检查标本取材标本取材标本的选择根据感染部位标本的选择根据感染部位直接涂片镜检直接涂片镜检标本直接涂片或集菌后涂片，用抗酸染色标本直接涂片或集菌后涂片，用抗酸染色若找到抗酸阳性菌即可初步诊断若找到抗酸阳性菌即可初步诊断集菌集菌提高检出率提高检出率痰液、尿液、粪便等需消化后浓缩痰液、尿液、粪便等需消化后浓缩分离培养分离培养l罗氏培养基罗氏培养基l结核分枝杆菌生长缓慢，一般需结核分枝杆菌生长缓慢，一般需2 24 4周长成周长成肉眼可见的落菌肉眼可见的落菌动物试验动物试验细菌核酸检测（细菌核酸检测（PCR）预防预防接种卡介苗接种卡介苗DNADNA疫苗等疫苗等治疗治疗抗结
15、核药物的治疗原则：早期、联抗结核药物的治疗原则：早期、联合、适量、规律、分阶段治疗和坚合、适量、规律、分阶段治疗和坚持全程持全程破伤风杆菌破伤风杆菌（Ctetani）概述概述l大多为严格厌氧菌，大多为严格厌氧菌，G+，必须必须在无氧环境下，才能生长繁殖在无氧环境下，才能生长繁殖l厌氧芽胞梭菌属厌氧芽胞梭菌属l芽胞直径比菌体粗，使菌体膨芽胞直径比菌体粗，使菌体膨大呈梭状，故称梭菌。大呈梭状，故称梭菌。一、生物学性状一、生物学性状 形态与染色形态与染色形态与染色形态与染色菌体细长呈杆状，有周鞭毛，形成芽胞后，菌体细长呈杆状，有周鞭毛，形成芽胞后，使细菌使细菌呈鼓槌状，革兰染色阳性呈鼓槌状，革兰染色
16、阳性 培养特性和生化反应培养特性和生化反应培养特性和生化反应培养特性和生化反应严格厌氧，血平板上，有严格厌氧，血平板上，有溶血溶血 抵抗力抵抗力抵抗力抵抗力芽胞抵抗力很强，在干燥的土壤和尘埃中可芽胞抵抗力很强，在干燥的土壤和尘埃中可存活数十年存活数十年二、致病性二、致病性致病条件致病条件l伤口需形成伤口需形成厌氧微环境厌氧微环境伤口窄而深（如刺伤），伴有泥土或异物污染伤口窄而深（如刺伤），伴有泥土或异物污染大面积创伤、烧伤，坏死组织多，局部组织缺血大面积创伤、烧伤，坏死组织多，局部组织缺血同时有需氧菌或兼性厌氧菌混合感染同时有需氧菌或兼性厌氧菌混合感染（一）致病物质（一）致病物质l破伤风溶血毒
17、素破伤风溶血毒素(tetanolysin)l破伤风痉挛毒素破伤风痉挛毒素(tetanospasmin)引起破伤风的主要致病物质引起破伤风的主要致病物质属属神神经经毒毒素素，毒毒性性极极强强，对对脊脊髓髓前前角角和和脑脑干干神经细胞有高度亲和力神经细胞有高度亲和力为蛋白质，不耐热，可被蛋白酶破坏为蛋白质，不耐热，可被蛋白酶破坏破伤风痉挛毒素破伤风痉挛毒素破伤风痉挛毒素作用机制破伤风痉挛毒素作用机制使机体各部位使机体各部位的屈肌和伸肌的屈肌和伸肌及呼吸肌的运及呼吸肌的运动神经元同时动神经元同时兴奋兴奋（二）所致疾病（二）所致疾病破伤风破伤风l潜伏期潜伏期可从几天至几周可从几天至几周l典型的症状典型的症状苦笑面容苦笑面容角弓反张角弓反张吞咽困难等症状吞咽困难等症状三、免疫性三、免疫性l破伤风免疫属外毒素免疫，主要是抗毒素发挥破伤风免疫属外毒素免疫，主要是抗毒素发挥中和作用。中和作用。l一般病后不会获得牢固免疫力。一般病后不会获得牢固免疫力。l获得有效抗毒素的途径是人工免疫。获得有效抗毒素的途径是人工免疫。四、微生物学检查法四、微生物学检查法l一般不进行涂片镜检和分离培养一般不进行涂片镜检和分离培养l典型的症状和病史即可作出诊断典型的症状和病史即可作出诊断