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1、肝胆胰外科肝胆胰外科 陈陈 阳阳 主治医师主治医师普遍性：最常见的急诊 一晚几十例复杂性：腹腔脏器多种多样、病变性质各异，看不见也 摸不着 （内科性、外科性、妇科性）重要性：延误诊治就会造成严重后果乃至死亡。易致医患矛盾纠纷。急腹症（腹痛查因）的特点急腹症（腹痛查因）的特点：首先判断 1、病情严重性（生命征）2、及归类（内外妇）3、按五要素步骤处理 一、一、生生 命命 体体 征征(个人经验、方便记忆理解个人经验、方便记忆理解)警惕警惕 高度警惕高度警惕/危重危重1 循环：循环：心率心率 100 120 收缩压收缩压 100 25 30 SPO2 95%38 39 4 神志、应答神志、应答 淡漠
2、淡漠 嗜睡、丧失嗜睡、丧失5 疼痛程度疼痛程度 6 尿量尿量 二、了解了解各科急腹症的各科急腹症的一般一般特点特点（有助分门别类）（有助分门别类）内科内科性：性：一般先发热或先呕吐一般先发热或先呕吐（前驱症状）（前驱症状），然后才腹，然后才腹痛。痛。常伴常伴咳嗽咳嗽、胸闷、胸闷、胸痛等胸痛等其他系统其他系统症状症状 先热后痛先热后痛腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张。肌紧张。游走喜按游走喜按查体或化验，查体或化验，X X线，心电图等检查可线，心电图等检查可鉴别鉴别诊断诊断外科外科性：性：常常先有腹痛，后出现发热等伴随症状。先有腹痛，后出现发热
3、等伴随症状。先痛后热先痛后热腹痛或压痛部位较固定，程度重。腹痛或压痛部位较固定，程度重。固定拒按固定拒按可伴有腹部肿块或其他外科特可伴有腹部肿块或其他外科特殊殊体征体征 （如黄疸、呕吐、二便异常）（如黄疸、呕吐、二便异常）妇产科妇产科性：性：以下腹部或盆腔内痛为主。以下腹部或盆腔内痛为主。常伴有白带增多，阴道流血，或有停经史，月常伴有白带增多，阴道流血，或有停经史，月经不规则，或与月经周期有关。经不规则，或与月经周期有关。妇科检查可明确疾病诊断。妇科检查可明确疾病诊断。内科急腹症外科急腹症病因病变在腹部消化道腔内，不侵犯腹膜，或由腹外脏器病变反射至腹内腹内由炎症、梗阻、穿孔、出血、狭窄等发病急
4、骤 或亚急性 急骤前驱症状多有一般无腹痛由重到轻由含糊不定到部位固定可呈进行性加重，部位相对固定，由局限到弥漫全身症状先于腹痛出现后于腹痛出现体温先于腹痛或同时升高后于腹痛升高呕吐吐水样或不消化食物吐胆汁或粪便（肠梗阻）腹泻不消化、水样、血性、黏液便，与呕吐同时存在少发生（盆腔脓肿、直肠里急后重可），不伴吐便秘常无常有压痛+内、外科急腹症一般特点比较（非绝对、仅供参考）内科急腹症外科急腹症肌紧张+腹膜刺激征演变间歇、减轻或消失持续进行其他部位体征常有无腹腔穿刺常阴性渗出性、脓性、血性白细胞计数正常或轻度增加常显著增加针刺穴位效应可以缓解甚至治愈不缓解肌注解痉药效应明确的缓解或消失痊愈不缓解或暂
5、时缓解短期观察多数腹痛逐渐消失，而其他内科症状逐渐明显腹痛随病变逐渐加重三三、外科急腹症的、外科急腹症的诊治流程诊治流程五要素五要素：问、查、检、析、治问、查、检、析、治 A.问主要症状及发作特点、合并症状 B.重点体查：视、触触、叩、听听 C.辅助检查：抽血类、影像类、其他 D.综合综合分析：确定主要诊断、鉴别诊断分析：确定主要诊断、鉴别诊断 E.把握治疗原则、规避风险相互关系：ABC由表及里层层递进，D为核心、E为结果A A 问：问：诱因、部位、特点、如何缓解、合并症状、既往史诱因、部位、特点、如何缓解、合并症状、既往史 诱因诱因（考虑方向）（考虑方向）：油腻食物：油腻食物胆道胆道、胰腺、
6、胰腺疾病疾病 暴食饮酒暴食饮酒胰腺胰腺、胆道、胆道疾病疾病 饱食饱食后、空腹饥饿后、空腹饥饿溃疡病溃疡病、乃至、乃至穿孔穿孔 剧烈运动剧烈运动空腔脏器空腔脏器扭转扭转 腹痛部位腹痛部位最常见的部位：右下腹、右上腹、脐上最常见的部位：右下腹、右上腹、脐上注意：腹痛范围越大提示病情越重！注意：腹痛范围越大提示病情越重！特殊者：特殊者：全腹全腹弥漫弥漫脏器破裂穿孔脏器破裂穿孔 转移性转移性右下腹右下腹急性阑尾炎急性阑尾炎 放射性：肩背部放射性：肩背部肝胆胰病肝胆胰病 腰部腰部泌尿结石泌尿结石、胆胰、胆胰 会阴大腿内侧会阴大腿内侧泌尿系结石泌尿系结石 发病急缓：缓慢发病急缓：缓慢加重：炎性病变加重：炎
7、性病变 突发突发恶化：脏器破裂、扭转、绞窄恶化：脏器破裂、扭转、绞窄疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛炎症炎症 阵发性、绞痛、剧痛阵发性、绞痛、剧痛痉挛结石、阻塞痉挛结石、阻塞 持续性阵发加重持续性阵发加重炎症、梗阻炎症、梗阻疼痛程度：轻度疼痛程度：轻度炎症炎症 重度重度痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激化学刺激 绞痛绞痛结石结石 刀割样痛刀割样痛化学刺激化学刺激疼 痛 特 点：如何缓解（常对诊断有暗示作用）l自行缓解：时间、体位l药物缓解（种类、途径）厌食厌食小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎恶心、呕吐恶心、呕吐常见于消化道疾病常见于消化道疾
8、病 急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻 咖啡样吐物咖啡样吐物出血出血胃扩张胃扩张排气排便停止排气排便停止机械性肠梗阻机械性肠梗阻水样便水样便急性胃肠炎急性胃肠炎粘液便里急后重粘液便里急后重急性痢疾急性痢疾小儿腹泻果酱便小儿腹泻果酱便肠套叠肠套叠臭味血便臭味血便急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎伴随症状伴随症状 伴随症状伴随症状寒战高热、黄疸寒战高热、黄疸（CharcotCharcot三联征）三联征）+休克休克+意识障碍（意识障碍（ReynoldReynold五联征）五联征）急性梗阻性化脓性胆管炎（胆道休克）急性梗阻性化脓性胆管炎（胆道休克）寒战高热、低血压脉快寒战高热、
9、低血压脉快感染性休克感染性休克贫血、低血压脉细速贫血、低血压脉细速出血性休克出血性休克黄疸黄疸肝、胆、胰头疾病肝、胆、胰头疾病尿急、尿频、尿痛、血尿尿急、尿频、尿痛、血尿 泌尿系疾病泌尿系疾病月经停止月经停止宫外孕宫外孕月经中期月经中期卵巢囊肿及黄体破裂卵巢囊肿及黄体破裂 B B 重重 点点 体体 查查 全身：全身：全身：全身：体位、面色、粘膜、巩膜、皮肤体位、面色、粘膜、巩膜、皮肤体位、面色、粘膜、巩膜、皮肤体位、面色、粘膜、巩膜、皮肤腹部腹部腹部腹部视诊视诊视诊视诊：腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、
10、腹壁皮肤及静脉腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉腹部腹部触诊触诊 最主要检查方法！平卧屈膝、手法应轻柔、手法应轻柔、从无痛区域开始循序渐进循序渐进肌紧张肌紧张腹膜炎体征：轻度腹膜炎体征：轻度腹膜炎体征：轻度腹膜炎体征：轻度早期炎症、出血早期炎症、出血早期炎症、出血早期炎症、出血 明显明显明显明显细菌感染炎症细菌感染炎症细菌感染炎症细菌感染炎症 高度高度板状腹板状腹化学刺激化学刺激压痛压痛最明显处往往提示病变部位最明显处往往提示病变部位最明显处往往提示病变部位最明显处往往提示病变部位反跳痛反跳痛病变已波及腹膜病变已波及腹膜病变已波及腹膜病变已波及腹膜肿物肿物大小、形状、边界、压痛、移
11、动度大小、形状、边界、压痛、移动度异常搏动异常搏动动脉瘤（与心脏搏动一致）动脉瘤（与心脏搏动一致）动脉瘤（与心脏搏动一致）动脉瘤（与心脏搏动一致）腹部腹部叩诊叩诊 肝浊音界：缩小肝浊音界：缩小肝浊音界：缩小肝浊音界：缩小气腹征气腹征气腹征气腹征 移动性浊音移动性浊音移动性浊音移动性浊音腹腔积液腹腔积液腹腔积液腹腔积液 鼓音鼓音鼓音鼓音肠腔胀气肠腔胀气肠腔胀气肠腔胀气腹部腹部听诊 肠鸣音：活跃、高调、气过水声肠鸣音：活跃、高调、气过水声肠鸣音：活跃、高调、气过水声肠鸣音：活跃、高调、气过水声 机械肠梗阻机械肠梗阻机械肠梗阻机械肠梗阻 消失消失消失消失麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗
12、阻 血管杂音：血管瘤血管杂音：血管瘤血管杂音：血管瘤血管杂音：血管瘤 （顺便听心肺）（顺便听心肺）（顺便听心肺）（顺便听心肺）直肠指诊：直肠指诊：肛门松弛度肛门松弛度 肿物肿物 触痛触痛 指套分泌物及血迹指套分泌物及血迹C C 辅辅 助助 检检 查查 急查血：血常规、凝血四项、血型 电解质、肾功、CRP、淀粉酶、胆红素 尿便常规 影像学：X线、B超、CT 等特殊（有创、针对性更强）：胃肠镜、腹腔穿刺等 线（线（线（线（腹部立卧位）腹部立卧位）腹部立卧位）腹部立卧位）（多针对（多针对（多针对（多针对空腔空腔空腔空腔脏器）：脏器）：脏器）：脏器）：膈下游离气体膈下游离气体膈下游离气体膈下游离气体气
13、腹气腹气腹气腹 多个液气平多个液气平多个液气平多个液气平肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻 膈肌位置膈肌位置膈肌位置膈肌位置腹腔压力腹腔压力腹腔压力腹腔压力 彩超检查彩超检查方便、常用于方便、常用于实质实质性脏器性脏器 肝、胆、胰、脾、肾肝、胆、胰、脾、肾肝、胆、胰、脾、肾肝、胆、胰、脾、肾损伤破裂损伤破裂损伤破裂损伤破裂 病理改变、结石病理改变、结石病理改变、结石病理改变、结石 腹腔积液腹腔积液腹腔积液腹腔积液积血、积液积血、积液积血、积液积血、积液CT实质实质+空腔脏器空腔脏器 肝、胆、胰、脾、肾；肝、胆、胰、脾、肾；肝、胆、胰、脾、肾；肝、胆、胰、脾、肾；顺便心肺、盆腔扫查鉴别顺便心肺、盆腔扫查鉴
14、别顺便心肺、盆腔扫查鉴别顺便心肺、盆腔扫查鉴别 胸腹腔积液、积血胸腹腔积液、积血胸腹腔积液、积血胸腹腔积液、积血 胃肠道有无积气积液、扩张；膈下气体胃肠道有无积气积液、扩张；膈下气体胃肠道有无积气积液、扩张；膈下气体胃肠道有无积气积液、扩张；膈下气体 D.综合ABC分析判断（鉴别诊断）常见腹痛鉴别点常见腹痛鉴别点 可有血尿腰部、同侧腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射肾绞痛可伴寒战发热、黄疸淀粉酶升高、可腹胀肠鸣弱右上腹或剑突下，放射右肩（左）上腹带状疼痛胆绞痛胰腺炎穿孔弥漫性腹膜炎、气腹征位置游走、肠鸣亢进剑突下脐周围胃十二指肠溃疡肠绞痛 典型特点典型特点 疼痛部位疼痛部位类 别E、治 疗保守治疗
15、：保守治疗：保守治疗：保守治疗：1、禁饮食禁饮食2、（确诊前）禁用强效止痛药禁用强效止痛药3 3、抗感染、抗感染4 4、扩容抗休克、扩容抗休克5 5、纠正水电解质紊乱、纠正水电解质紊乱6 6、重症患者必要时留置胃管、尿管、重症患者必要时留置胃管、尿管 手术治疗：手术治疗：（一）需要立即手术：（一）需要立即手术：腹部贯通伤腹部贯通伤 腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎 特殊类型急性阑尾炎特殊类型急性阑尾炎 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 重症胆管炎重症胆管炎 急性胆囊炎、胆管炎并穿孔急性胆囊炎、胆管炎并穿孔 消化道穿孔并弥漫性腹膜炎消化道穿孔并弥漫性腹膜炎 急性重
16、症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症目前多采用腹腔镜探查并完成手术；如遇手术绝对禁忌，可采用引流造瘘术缓解梗阻及感染（胃肠造瘘、胆囊胆管穿刺造瘘、ERCP下鼻胆管引流、肝脓肿穿刺引流二期彻底性手术）（二）严密观察下保守治疗，必要时手术（二）严密观察下保守治疗，必要时手术 腹部闭合伤：肝、脾、肾轻度裂伤，生命体征稳定者腹部闭合伤：肝、脾、肾轻度裂伤，生命体征稳定者 急性阑尾炎急性阑尾炎 单纯性机械性肠梗阻单纯性机械性肠梗阻 急性胆囊炎、胆管炎急性胆囊炎、胆管炎 消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限 术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅 急性胰腺炎未发生严重并发症急性胰腺炎未发生严重并发症“必要性必要性”（中转手术指征）：（中转手术指征）：保守治疗无效保守治疗无效 症状加重症状加重 生命体征指标呈加重趋势生命体征指标呈加重趋势 辅助检查、影像学表现持续加重辅助检查、影像学表现持续加重 小小 结结1.1.急腹症包括多学科多器官疾病、急腹症包括多学科多器官疾病、鉴别是否外科性。2.首先考虑常见病。3.按诊治流程五要素处理。准确定性、定位（鉴别诊断）。4.掌握手术指征（判断严重程度）。5、及时请会诊找帮手、减少医疗差错风险。谢 谢 ！