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1、妇产科护理查房腹腔镜辅助下阴式子宫全切术腹腔镜辅助下阴式子宫全切术+12床，廖迎红，女，48岁主管医生主管医生：李明 责任护士责任护士：龚晓燕入院时间入院时间：5月3日10:48入院方式入院方式：步行一般资料一般资料主主 诉诉：宫颈锥切病检示CIN级一年诊诊 断断：主要诊断：1.CIN级 2.梅毒（隐性）现病史：现病史：患者于2015年5月26日因“同房后阴道流血3次伴经量多，经期长半年”第一次入院住我院我科，住院后分段诊刮，病检示：宫颈管CIN级，诊断为“CIN级，切缘均可见，术后抗感染、输液等对症支持治疗后，于2015年6月5日出院，出院后无同房后阴道流血、腹痛、腹胀、肛门坠胀等不适，一般
2、情况可，今至我院就诊，要求住院行手术治疗，门诊拟：”CIN级“收住我科。患者起病以来，及时、食欲、睡眠可，大小便正常，无明显体重减轻。体格检查体格检查护理体查护理体查：T 36.2 P 78次/分 R 18次/分 BP 126/92mmHg 神志：清楚 大便：正常 小便：正常 皮肤：全身皮肤完好 管道：无 BI:100分 跌倒：15分 疼痛：0分 护理级别：二级护理 专科检查专科检查：外阴正常，阴道通畅，内有少量白色分泌物，宫颈肥大，宫颈锥切术后观，无举痛，宫体前位，常大，质中，双附件未及明显异常。阳性体征阳性体征：1、CIN 2、梅毒螺旋抗体阳性 辅助检查辅助检查：1.B超（2016.04.
3、29本院查）示：子宫、双附件未见异常。2.肝胆胰腺双肾输尿管B超示：左肾囊肿主要阳性体征和辅助检查主要阳性体征和辅助检查诊疗计划诊疗计划1、完善三大常规、凝血四项、肝肾功能、心电图等相关检查。2、迅速完善术前准备、择期手术治疗。5月3日-5日 术前准备：1、硫酸庆大霉素80mg口服TID2、甲硝唑400mg口服BID3、阴道灌洗上药QD5月5日：拟明日在腹腔镜辅助下行阴式子宫全切术。术前完善更衣、备皮、禁食等准备，围手术期用头孢美唑预防感染，术前备血术中用。5月6日：在全麻下行腹腔镜辅助下阴式子宫全切术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术1、抗炎、补液、止血对症支持治疗、抗炎、补液、止血对症支持
4、治疗2、标本送病检、标本送病检3、监测生命体征、监测生命体征术后主要治疗术后主要治疗病情动态及相应护理问题及措施病情动态及相应护理问题及措施1 1、术前、术前排序排序护理问题护理问题护理措施护理措施效果评价效果评价1焦虑、恐惧：与对手术方式缺乏了解有关护理人员应及时向患者讲明手术过程、安全性及必要性,让患者了解腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优势,建立良好的护患关系,告知患者子宫切除后不会影响夫妻生活,同时介绍手术成功的病例,帮助患者增强其安全感和对手术的信心,消除其顾虑。焦虑恐惧减轻2知识缺乏护理人员应及时向患者宣教疾病相关知识。患者了解疾病相关基本知识排序排序护理问题护理问题护理措施护理措施
5、效果评价效果评价1疼痛术后6小时后可以改为低半卧位，减轻切口张力，缓解疼痛。一般在术后第1天，患者两侧季肋部及肩部疼痛，严重者可放射至背部，在吸气时加重，可能是由于术中气腹压力过高以及残存在腹腔中的二氧化碳气体刺激膈神经所引起。疼痛时应向患者解释的原因，可采用放松疗法，让患者听音乐、聊天、看书等以转患者的注意力，一般疼痛好发于术后第一天，第二天开始逐渐减轻至缓解。予心理支持，减轻烦躁不安的情绪。保持病室安静、舒适、光线柔和，营造良好的睡眠环境。术后第二天伤口稍感疼痛，术后第三天无明显疼痛。2 2、术后术后患者于5月6日8:00在全麻下行腹腔镜辅助下阴式子宫全切术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解
6、术，BI评分45分，疼痛评分3分，跌倒评分35分。排序排序护理问题护理问题护理措施护理措施效果评价效果评价2高危险性跌倒伤害上床栏及警示标识。保持病室光线及环境适宜。嘱24小时留陪人，下床活动时有人看护，告知呼叫护士的方法。监测病人步态，给予相应指导。长时间卧床需下床时，先稍坐片刻，无头晕时，再采取循序渐进的下床方式。未发生跌倒。持续相关护理措施排序排序护理问题护理问题护理措施护理措施效果评价效果评价3有管道脱落及感染的危险 与留置尿管有关做好导管标识，妥善固定，避免曲折受压，防止管道脱出。观察尿液引流情况。指导翻身动作轻柔，避免过度牵拉导管。告知尿管的作用及脱出的危害，引起重视，嘱体位改变出
7、现尿道出血或疼痛时应告知医护人员，及时处理。严格交接班，及时观察管道的情况。未发生管道脱出。持续相关护持续相关护理措施理措施4排尿形态改变 与留置尿管有关按无菌原则规范操作，及时更换引流袋，倾倒尿液。会阴护理2次/天，保持会阴部清洁卫生。指导适宜饮水量1000-2000ml/日，观察尿量、尿色、性质，如出现混浊物、血尿、量多或量少等异常情况及时报告医生，查找原因，对症治疗。尿管引流通畅，引出黄色清亮尿液。持续相关护持续相关护理措施理措施排序排序护理问题护理问题护理措施护理措施效果评价效果评价5部分自理缺陷 与留置尿管活动受限有关协助患者床上翻身，更换衣物。把常用物品放于床边便于拿取处。加强巡视
8、病房，协助各项生活护理，满足患者的生活需求。做好导尿管护理，措施同前。患者生活需求得到满足6焦虑 与切口疼痛、担心术后愈合、排斥留置尿管有关关心安慰患者，鼓励家属多与患者沟通，解除紧张焦虑情绪。术后6小时后可以改为低半卧位，减轻切口张力，缓解疼痛。告知尿管的重要性及尿管护理注意事项。给予心理支持，与患者多交流，每班询问患者的病情及感受，并给予针对性的解决问题，消除紧张焦虑情绪。告知疾病相关知识，使患者了解疾病病程的发展进程。患者愿意接受留置尿管，焦虑减轻，积极配合治疗排序排序护理问题护理问题护理措施护理措施效果评价效果评价7潜在并发症：出血、感染、深静脉血栓等术后密切观察穿刺孔的渗血情况,特别
9、注意脐窝部,如出现伤口渗血多、色泽鲜红、血压下降、心率加快等,应及时配合医生抢救。用温水清洗外阴，会阴护理2次/天，保持清洁干燥。鼓励患者床上多翻身、活动。鼓励患者活动按摩下肢，或将下肢稍抬高，防止深静脉血栓形成。未发生并发症5月9日出院出院指导:告知患者出院后,应注意卧床休息,注意给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的清淡饮食及水果和蔬菜,保持大便通畅。加强卫生健康宣教,术后2月禁止盆浴及性生活。3月内禁止重体力劳动，避免增加腹压的动作，积极治疗咳嗽、便秘，不宜久站久坐、提重物，注意保暖，预防感冒，若有下腹部、会阴疼痛、阴道流血及时就诊。指导患者注意保持会阴部清洁、干燥，教会收缩会阴
10、及肛提肌，锻炼盆底肌肉张力。门诊随访。腹腔镜辅助下阴式子宫切除术疾病相关知识疾病相关知识概况子宫切除术是妇科常行的手术之一。传统手术途径：经腹子宫切除、经阴道子宫切除术。1989年美国HaryReich教授完成第1例腹腔镜子宫切除术，由此开创妇科腹腔镜手术的新纪元。目前，腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患常用治疗方法，已成为妇科医生必须掌握的手术技能。这一术式也因其微创特点而为广大患者喜爱并接受。手术方式分类目前，腹腔镜子宫切除术已趋于成熟，国际上有很多腹腔镜切除子宫的分类方法，现尚未统一标准，按照应用腹腔镜的目的及子宫切除的方式可分为：腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（laparoscopic assi
11、sted vaginal hysterectomy，LAVH）是指阴式子宫切除术中经阴道困难的步骤在腹腔镜下完成。腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部取出。阴道残端的缝合既可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。腹腔镜次全子宫切除术（laparoscopic subtotal or supracervical hysterectomy，LSH）是指在腹腔镜下切除子宫体，保留子宫颈的手术。腹腔镜筋膜内子宫切除术（laparoscopic intrafascial
12、 hysterectomy，LIH）是指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术。LAVH优势妇科腹腔镜手术随着水平的提高及器械的改变,应用范围逐步拓宽。腹腔镜手术的突出优点:切口小、痛苦轻、瘢痕小、不影响美观、术后恢复快、住院时间短、并发症少等优点,得到了子宫切除术患者的认可。腹腔镜下手术部分l形成气腹，腹腔穿刺，自套管针置入腹腔镜及操作器械；l探查盆、腹腔，处理合并病灶；l切断左侧子宫圆韧带：钳夹、提拉左侧圆韧带，在充分伸展并暴露左侧圆韧带的基础上在距子宫端 2 cm 处以超声刀凝固后切断左侧圆韧带。l打开子宫膀胱返折腹膜：以弯钳钳夹左侧阔韧带前叶，自左侧圆韧带断端处
13、，以超声刀沿阔韧带与子宫附着的边缘，由外向内弧形剪开阔韧带前叶。随后处理子宫膀胱返折腹膜，可用举宫器上举子宫并将宫体压向后下方，充分暴露膀胱子宫陷凹和反折腹膜，用超声刀边分离边剪开反折腹膜。l处理左侧输卵管及卵巢：弯钳钳夹、提拉左侧卵巢及输卵管，靠近子宫端以超声刀凝固卵巢固有韧带及输卵管峡部，使血管组织闭合后，以超声刀切断。l打开左侧阔韧带后叶：用弯钳在疏松处分离阔韧带后叶与宫旁组织，以超声刀剪开左侧阔韧带后叶。l处理右侧圆韧带、固有韧带、输卵管、阔韧带：于右侧重复步骤（3）-（6），处理完毕后子宫膀胱腹膜返折处左侧切口和右侧切口延续，子宫膀胱腹膜返折完全离断。l分离宫颈及膀胱间隙，下推膀胱：
14、钳夹并分离宫旁疏松组织，同时将举宫器向患者头端方向顶举子宫，以弯钳轻轻下推膀胱，必要时用超声刀分离膀胱与宫颈间隙组织，下推膀胱应达到子宫颈外口水平。l根据患者盆腔状况及术者的经验，决定是否将处理子宫血管及主韧带、子宫骶韧带等步骤在腹腔镜下进行（注：至少在腹腔镜下处理附件后转为阴式手术）。阴式手术部分（1）建立外阴无菌手术区：消毒外阴，用丝线将双侧小阴唇分别缝合固定于两侧大腿内侧沟，并将会阴皮肤与无菌巾缝合遮盖肛门。（2）暴露宫颈：放置阴道拉钩充分暴露术野，以鼠齿钳钳夹宫颈前后缘，下拉宫颈充分暴露宫颈切缘。（3）环形切开宫颈部阴道粘膜：以生理盐水或含 1/1000 肾上腺素的生理盐水 2030
15、ml 注入膀胱宫颈间隙形成水垫以利组织分离并减少出血。距宫颈外口上 2 cm 处相当于膀胱最低位下方 0.5 cm 处以电刀或冷刀环形切开阴道前穹窿部粘膜，切口深度为阴道壁全层。钝性分离宫颈前间隙。钝性分离膀胱后间隙。（4）分离膀胱宫颈间隙及阴道后壁间隙：钝性分离法和锐性分离法交替分离膀胱宫颈间隙，向上打开前腹膜至盆腔，并用食指紧贴宫颈向两侧钝性分离以扩大手术野。将宫颈拉向前上方，以鼠齿钳钳夹阴道后穹隆部粘膜，并向两侧延伸切口向上分离直肠子宫间隙，达直肠子宫反折腹膜，打开后腹膜。（5）处理主韧带和子宫骶骨韧带：向一侧牵拉宫颈，充分伸展暴露主骶韧带，靠近宫颈钳夹主骶韧带，切断后双重缝扎。（6）处
16、理子宫血管：用食指伸入盆腔，紧贴宫颈钳夹子宫血管，如有可能，应同时包括前后腹膜，切断后双重结扎，该操作可避免过多出血，贴近宫颈，也避免输尿管损伤。（7）取出子宫：手指伸入盆腔，紧贴子宫环绕一圈，确认子宫完全游离，用巾钳向下拉出子宫，子宫过大取出困难时，可将子宫切块取出。（8）缝合盆腔腹膜及阴道残端：提起盆腔腹膜切缘，用可吸收线连续缝合盆腔腹膜。也可先将两侧角行荷包缝合，再由两侧向中间连续缝合，中间打结，这样容易暴露并操作方便。盆腔腹膜缝合后，将两侧骶、主韧带所留缝扎线分别打结加强盆底承托的组织。1 号可吸收线连续锁扣式缝合阴道残端。阴道内填塞碘伏纱布条。（9）结束手术：于腹腔镜下检查盆腹腔，特
17、别注意输尿管的蠕动，确认各创面无出血后生理盐水冲洗，再次检查盆腔及残端有无渗血。取出手术器械，排空腹腔内二氧化碳，逐层缝合腹壁上的穿刺孔。术前护理环境护理：入院后向患者及家属讲解医院和科室规章制度，病区环境，主管医生及责任护士，同病房的病友，消除患者对环境的陌生感，消除患者的不安情绪，增加与患者的亲切感。心理护理：针对患者不同的心理分别给予正确的指导，认真听取患者的主诉，了解患者的心理状态。向患者介绍手术方式的优点，手术成功的案例，着重强调手术具有简单，微创等优点及良好的愈后，关心同情患者，帮助患者客服自卑，解除紧张焦虑心理增强治疗的信心，积极地配合手术治疗和护理。术前常规准备完善术前相关检查
18、：协助患者做好术前各项抽血化验等检查，并讲解各检查的目的及意义。做各项护理操作时，动作要轻柔熟练，减少不良刺激，使患者产生信任感、依赖感和安全感，减轻患者心理负担，增加治疗信心。肠道准备：术前3日进食无渣半流质饮食，并给予肠道抑箘药口服，术前禁食水12h。术前晚及术晨要清洁灌肠，要掌握好灌肠液温度为4043最为适宜，肛管应细，插入深为710cm，可以少量多次灌肠，以达到清洁肠道的目的，以便手术视野暴露，有利于手术操作，避免手术中损伤肠道，污染手术视野，引起并发症，给患者增加痛苦。阴道准备：术前3日，用0.025%碘伏溶液冲洗阴道，每日2次，动作要轻柔，避免损伤宫颈周围粘膜，并耐心解释，减轻患者
19、不适。阴道准备要严格、充分，确保阴道清洁是预防逆行感染及伤口感染的关键，也是阴式子宫全切除术成功的保障。皮肤准备：术前1日，沐浴更衣，准备会阴部皮肤清洗干净，术前30分备皮，手 术通常在脐部作一个切口置入腹腔镜,故对脐孔要彻底清洁污垢。通过研究认为依照润肤油一肥皂水一过氧化氢液一碘伏清洁消毒的操作程序,尽量减轻棉签对脐孔皮肤的刺激,可保证脐孔术野皮肤的无损伤及无菌性,对预防术后切口感染具有要的临床意义。其他准备：讲解术前准备的目的及注意事项，控制患者情绪，保证充分睡眠，术前测生命体征，准备好用物，与手术室护士床旁交接病人。术前常规准备术后护理心理护理每个患者都不同程度的存在恐惧，焦虑等心理问题
20、。当患者从手术室返回病房，护士应该热情接待，及时安慰患者，告知手术很成功，生命体征平稳，消除一切不利因素，使其安心静养。一般护理腹腔镜辅助下阴式子宫全切除术的麻醉采用全身麻醉，患者回病房去枕平卧6h，谨防过早抬头，保持呼吸道畅通，每小时监测血压、脉搏、呼吸、体温1次，并做好记录，密切观察患者神情，协助患者每2h翻身1次以防褥疮发生，病情平稳后，12h后可取半卧位，有利于呼吸和分泌物的流出，减轻小腹胀痛，多做下肢活动，有利于血液循环，避免下腔静脉栓塞，24h后可逐渐增加活动量，48h后可下床活动，减少并发症。术后伤口疼痛者，可遵医嘱给予止痛剂。遵医嘱给于静脉补充药物及营养，保持静脉输液顺利通畅。
21、会阴伤口护理特别要注意保持外阴清洁、干燥，用0.025%碘伏溶液擦洗会阴，每日2次。观察阴道分泌物的特点，遵医嘱应用抗生素预防感染。阴式子宫全切除术后患者常规阴道填塞无菌纱布，以保护阴道内伤口，压迫止血，24h后取出并记录，注意敷料的干燥与清洁，若发现敷料渗血或感染，及时报告医生予以处理。保持床单元清洁干燥，勤更换护理垫。术后护理导尿管及引流管的护理阴式子宫全切除术后，患者常规留置尿管3至5天，应妥善固定，防止脱出及扭曲受压，保持引流通畅，防止逆行感染。注意观察尿液的颜色及量。用0.025%碘伏溶液擦洗尿道口每日2次。术后6小时应鼓励患者多饮水，多排尿。拔管前应夹管训练膀胱功能。腹腔镜手术致创
22、面损伤，术后有少量渗血渗液，一般需留置引流管，注意观察引流液的量、性质、颜色并准确记录，及时向医生汇报，有问题及时处理。一般24后拔去引流管，如创面过大、渗出较多时，可推迟至48后拔管，每日更换引流袋，并且要注意无菌操作。生活护理术后禁食水，6h后可适量给予患者饮营养丰富易消化流质饮食，禁食甜食，牛奶，豆浆等胀气食物，少食多餐，促进肠蠕动，有利于通气。肛门排气后，给予高蛋白、高热量、高维生素、碳水化合物、无机盐半流质的食物，增加新鲜的粗纤维蔬菜和水果。忌生冷、辛辣的饮食，预防便秘及腹泻，排便后协助患者清洁外阴及肛门周围的皮肤。出院指导术后2月禁止盆浴及性生活。3月内禁止重体力劳动，避免增加腹压
23、的动作，积极治疗咳嗽、便秘，不宜久站久坐、提重物，注意保暖，预防感冒，若有下腹部、会阴疼痛、阴道流血及时就诊。指导患者注意保持会阴部清洁、干燥，教会收缩会阴及肛提肌，锻炼盆底肌肉张力。门诊随访。术后护理 术后并发症的护理 患者在手术后需要预防一些并发症的发生。（1）手术后每隔 1 h 需要检测患者体温、呼吸、脉搏、血压并做好记录,观察阴道分泌物的性质及量,注意阴道内有无出血现象。（2）要协助患者翻身,每隔 2 h 1 次,防止患者发生压疮。（3）阴式子宫全切术后较为严重的并发症是下肢深静脉血栓,主要是由于术后患者长期卧床导致血流淤滞、下肢血流缓慢,因此护理人员应当在患者术后 2 h 起进行压迫腓肠肌或间歇性挤压小腿的深层肌肉,同时在患者术后 8 h 左右协助进行下肢活动,这样有助于患者血液循环,预防患者的下肢形成深静脉栓塞,并不断的鼓励患者下床进行适当的活动,告知患者不能长时间的站立。（4）医护人员在进行巡视时,需要注意观察患者下肢的颜色变化,并及时询问患者的情况。谢 谢