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1、胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病外科教研室 覃新干授课内容授课内容n胃十二指肠解剖生理n胃十二指肠溃疡及其并发症的外科治疗n胃癌胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠解剖生理概要胃十二指肠解剖生理概要n胃的位置与分区胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠解剖生理概要胃十二指肠解剖生理概要n胃的韧带胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠解剖生理概要胃十二指肠解剖生理概要胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠解剖生理概要胃十二指肠解剖生理概要n胃的血管胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠解剖生理概要胃十二指肠解剖生理概要n胃的淋巴引流胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠解剖生理概要胃十二指肠解剖生
2、理概要n胃的神经胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠解剖生理概要胃十二指肠解剖生理概要n胃壁的结构胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠解剖生理概要胃十二指肠解剖生理概要n胃的运动胃的运动容纳、碾磨及输送容受性舒张容受性舒张 胃的蠕动胃的蠕动 胃的排空胃的排空 胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠解剖生理概要胃十二指肠解剖生理概要n胃的分泌 1500-2500ml胃酸、胃酶、电解质、粘液、水基础分泌与餐后分泌 餐后分泌三个时相：迷走相（头相）胃相肠相胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠解剖生理概要胃十二指肠解剖生理概要n十二指肠解剖十二指肠解剖胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠解剖生
3、理概要胃十二指肠解剖生理概要n十二指肠生理十二指肠生理胆液、胰液流入与十二指肠内食物混合十二指肠粘膜下层中十二指肠腺（Brunner腺），分泌碱性液，内含粘蛋白，粘稠度很高，保护十二指肠粘膜上皮，不被胃酸侵蚀分泌的十二指肠液含有多种消化酶：蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶、麦芽糖酶等十二指肠粘膜内的内分泌细胞能够分泌：胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等 胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡的外科治疗概述胃十二指肠溃疡的外科治疗概述n胃、十二指肠溃疡定义：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损 因溃疡的形成与胃酸蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡(Peptic Ulcers)胃十二指肠
4、疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡的外科治疗概述胃十二指肠溃疡的外科治疗概述n病理胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃角胃窦部、胃体大弯胃底球部球后胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗-概述概述n发病机制 与多种因素有关，包括胃酸胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和分泌过多、幽门螺杆菌感染和粘粘膜防御机制减弱膜防御机制减弱胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡的外科治疗概述胃十二指肠溃疡的外科治疗概述n胃溃疡与十二指肠溃疡临床特点差别胃溃疡与十二指肠溃疡临床特点差别发病年龄平均要比十二指肠溃疡高15-20年，发病高峰在40-60岁基础胃酸分泌(1.2mmol/h)低于十二指肠溃疡(4.0mm
5、ol/h)部分胃溃疡(5%)可发展为胃癌，十二指肠溃疡很少癌变胃溃疡比十二指肠溃疡病灶大，内科治疗反应差胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗-概述概述n胃溃疡分型胃溃疡分型胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病特特 点点酸排量酸排量 I型型约占约占5060，临床症状不典型，临床症状不典型低胃酸低胃酸II型型约占约占20，恶变率较低，恶变率较低高胃酸高胃酸III型型约占约占20，长期应用非甾体消炎药，长期应用非甾体消炎药有关有关高胃酸或正常高胃酸或正常IV型型约占约占5，易发生出血和穿孔，常为，易发生出血和穿孔，常为穿透性溃疡，老年人多见穿透性溃疡，老年人多见低胃酸
6、低胃酸胃十二指肠溃疡的外科治疗概述胃十二指肠溃疡的外科治疗概述n治疗治疗内科治疗为主外科治疗适应症n内科治疗无效的十二指肠溃疡n各种情况的胃溃疡和胃溃疡恶变n胃十二指肠溃疡穿孔、出血和瘢痕性幽门梗阻 应激性溃疡n胰源性溃疡胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔n病因与病理病因与病理病因溃疡活动期逐渐向深部侵蚀，穿破浆膜的结果病理十二指肠溃疡穿孔：90%发生在球部前壁胃溃疡穿孔：60%发生在胃小弯 直径多为0.5cm左右，且大多只有一处一处胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病(Perforation)急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔n病因与病理病因与病理n慢
7、性穿透性溃疡慢性穿透性溃疡n化学性腹膜炎化学性腹膜炎n化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病病原菌以大肠埃希菌、链球菌多见病原菌以大肠埃希菌、链球菌多见急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔n临床表现临床表现病史病史：有（多数）或无溃疡病史（少数）：有（多数）或无溃疡病史（少数）诱因诱因：情绪波动，过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等情绪波动，过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等 常在夜间空腹或饱食后突然发生常在夜间空腹或饱食后突然发生症状症状：n突发上中腹或右上腹刀割样剧烈疼痛，很快扩展到全腹
8、突发上中腹或右上腹刀割样剧烈疼痛，很快扩展到全腹n较小穿孔时，消化液沿右结肠旁沟至右下腹，表现为上腹较小穿孔时，消化液沿右结肠旁沟至右下腹，表现为上腹剧烈疼痛后右下腹疼痛剧烈疼痛后右下腹疼痛n休克症状休克症状:面色苍白，出冷汗，肢体发冷，脉细等面色苍白，出冷汗，肢体发冷，脉细等n可伴有恶心呕吐可伴有恶心呕吐胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔体征：体征：急急性性病病害害，平平卧卧体体位位，不不敢敢翻翻动动或或深深呼呼吸吸，腹腹式式呼吸减弱或消失呼吸减弱或消失 全腹压痛，反跳痛，肌紧张，呈全腹压痛，反跳痛，肌紧张，呈“板状腹板状腹”肝浊音界缩小或消失，有时可叩
9、出移动性浊音肝浊音界缩小或消失，有时可叩出移动性浊音 肠鸣音明显减弱或消失肠鸣音明显减弱或消失辅助检查：辅助检查：X X线立位腹平片可出现气腹征线立位腹平片可出现气腹征 白细胞计数增高白细胞计数增高 腹穿可抽出混有食物残渣的脓性腹水腹穿可抽出混有食物残渣的脓性腹水胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔n诊断 病史体征线，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣以下情况常导致诊断困难n既往无典型溃疡病史n位于十二指肠及幽门后壁溃疡的小穿孔n胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔n老年体弱反应性差者溃疡穿孔n空腹发病且穿孔小
10、，漏出物少n起病后使用了止痛剂nX线检查无膈下游离气体胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔n鉴别诊断鉴别诊断n急性胆囊炎：阳性体征主要在右上腹，Murphy征阳性，B超等可帮助诊断n急性胰腺炎：多有腰背部放射痛，无气腹征，血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶升高，CT、B超提示胰腺肿胀n急性阑尾炎：无突发剧痛，无气腹征，压痛最明显部位在麦氏点，而不是在右上腹部，右下腹穿刺可抽出白色脓液，一般无休克症状胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔n治疗治疗非手术治疗适应症非手术治疗适应症n一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔n穿孔超过24小时，腹
11、膜炎已局限者n经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔已封闭者n无出血、梗阻、癌变等并发症n有严重心肺疾病不能耐受手术者 胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔n治疗治疗 手术治疗（穿孔缝合术、彻底性溃疡手手术治疗（穿孔缝合术、彻底性溃疡手术、腹腔镜方式）术、腹腔镜方式）n单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术手术指征：n穿孔时间超过8小时，腹腔感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液 n以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人 n有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底手术者胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病急性胃十二指肠溃疡穿孔急性
12、胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔手术治疗手术治疗n彻底性溃疡手术手术指征：n病人一般情况好，穿孔在8小时以内或超过8小时，腹腔污染不严重n慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔n十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血n定义：因胃或十二指肠溃疡引起呕血、大量柏油样黑便、导致红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容下降，病人心率加快、血压下降，甚至出现休克症状n是上消化道大出血最常见的原因，约占50%n大出血通常指每分钟出血量超过1ml且速度很快的出
13、血胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血n病因与病理病因与病理 溃疡基底因炎症腐蚀到血管，导致血管破裂出血，多为动脉性出血 十二指肠球部后壁 胃小弯胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血n临床表现临床表现(hemorrhage)主要症状：呕血或黑便n量少仅有黑便而无呕血n出血量大且速度快者可伴呕血，便血由黑转紫色，伴有恶心、乏力、心慌、双眼发黑等症状n失血量超过800ml时，出现出冷汗，脉搏细速，呼吸急促，血压降低等休克表现n轻度腹胀、上腹部压痛、肠鸣音亢进血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均降低胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠溃
14、疡大出血胃十二指肠溃疡大出血n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n有溃疡病史，发生呕血，黑便无溃疡病史者，需与下列疾病鉴别：n应激性溃疡出血n胃癌出血n食管静脉曲张破裂出血胃镜、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可协助诊断胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血n治疗原则：补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施n补充血容量n放置胃管n药物治疗n胃镜治疗n手术治疗胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血补充血容量n快速建立可靠畅通的静脉通道n严密监测生命体征、尿量、中心静脉压n判断失血量及时补液n开始时：快速滴注平衡盐液n失血
15、量达全身血量20%时：输注1000ml左右的羟乙基淀粉、右旋糖酐或其他血浆代用品n出血量较大时：输注浓缩红细胞或全血，并维持血细胞比容不低于30%n输入液体中晶体与胶体之比以3：1为宜胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血n大多经内科治疗能止血，约5-10需外科手术治疗才能止血手术指征手术指征n经积极非手术治疗无效者n出血速度快，短期内出现休克n高龄病人（60岁以上）伴有动脉硬化，出血自行停止可能性小n近期发生过类似大出血者或合并有幽门梗阻或穿孔者n正在进行系统药物治疗的病人，发生大出血者n经过非手术治疗出血已停止，但短期内可能再次出血者n地处偏远，无血库或血源者
16、 急诊手术应争取在48h内进行，胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，应争取及早手术胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血n手术方式手术方式出血部位的贯穿缝扎术胃大部切除术胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻n胃十二指肠溃疡因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成的瘢痕狭窄造成的幽门排空障碍称为瘢痕性幽门梗阻病因与病理n痉挛性（muscular spasm）：幽门括约肌由于溃疡及炎症刺激所形成的反射性痉挛，属功能性梗阻n水肿性（edema)：溃疡附近的炎症水肿所致，属功能性n瘢痕性(scarring)：溃疡愈合过程中，瘢痕收缩所致，属器
17、质性。常见于十二指肠球部溃疡，、胃溃疡 前二种情况不需外科治疗，后一种情况则必须经外科治疗胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病GastricOutletObstruction胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻1.局部病理变化n初期：n 代偿期，胃壁肌肉相对肥厚，蠕动增强，胃轻度扩大n后期：n 失代偿期，胃高度扩大，蠕动减弱、消失，胃内容物滞留，使胃泌素分泌增加，使胃酸分泌亢进，胃粘膜呈糜烂、充血、水肿和溃疡2.全身病理生理变化n （1）缺水，有效循环血量降低n （2）电解质紊乱：低钾，低氯n （3）酸碱失衡：低钾低氯性碱中毒n （4）贫血、营养障碍胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻n临
18、床表现临床表现症状 n腹痛：上腹饱胀不适并出现阵发性胃收缩痛n呕吐：具有如下特点n 呕吐量大，一次可达l000-2000mln 呕吐物为宿食，酸臭味 n 呕吐物内不含胆汁n 吐后舒适感n体重减轻 胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻体征体征n脱水和营养不良 n 少见n振水音n 由潴留的胃内容物引起n蠕动波 n上腹部压痛 n手足抽搐 n 严重的碱中毒时出现 胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻n诊断诊断n 1.有溃疡病史n 2.典型的胃潴留及呕吐特征n 3.X线稀钡造影：n 正常24小时排空，梗阻时6小时仍有25钡剂存留，或 24小时仍有钡剂（正常为4小时
19、排空）n 4.胃镜检查n 5.盐水负荷试验胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻n鉴别诊断鉴别诊断n痉挛水肿性梗阻：n 呕吐物不含宿食；胃扩大不明显；梗阻症状为间歇性，经胃肠减压和应用解痉制酸药，疼痛和梗阻症状可缓解n十二指肠球部以下梗阻：n 呕吐物中有胆汁，X线钡餐、胃镜可鉴别n胃窦和幽门癌癌肿所致梗阻：n 病程较短，胃扩张程度轻，胃脘部有时可触到肿块；X线钡餐，胃镜活检可鉴别胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻n治疗内科治疗 n胃肠减压和洗胃 n肠外营养 n制酸治疗 n纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 n纠正贫血和低蛋白血症 n一周后重复生理盐水负荷试验胃十
20、二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻外科治疗外科治疗 指征 n瘢痕性幽门梗阻 n经5-7天减压治疗仍不能缓解的梗阻手术方法n胃大部切除术n迷走神经干切断术+胃窦部切除术n胃空肠吻合术+迷走神经干切断术 适用于老年病人、全身情况极差或合并其他严重内科疾病者胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病手术方式及注意事项穿孔缝合术穿孔缝合术n适应症：胃或十二指肠溃疡急性穿孔n方法：将穿孔以丝线间断横向缝合，再用大网膜覆盖，或以网膜补片修补；也可经腹腔镜行穿孔修补大网膜覆盖修补 n优点：手术操作简单，时间短，创伤小，危险性较小，利于危重病人恢复n缺点：约2/3病人溃疡未愈而需施行二次彻底性手术胃十二指
21、肠疾病胃十二指肠疾病手术方式及注意事项胃大部切除术n适应症：胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者n胃大部切除术主要包括胃组织的切除和重建胃肠连续性胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病手术方式及注意事项胃切除的范围胃切除的范围：胃远侧2/33/4，包括胃体远侧部、胃窦部、幽门和十二指肠球部近胃部分治愈溃疡的原理治愈溃疡的原理：n切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少，神经性胃酸（头相）分泌也有降低n切除了胃窦部，减少了G细胞分泌胃泌素，消除了胃泌素所致的（胃相）胃酸分泌n切除了溃疡的好发部位，如胃窦和十二指肠球部n切除了溃疡本身，防止了溃疡的
22、各种并发症胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病手术方式及注意事项n重建胃肠连续性方式 Billroth I式 Billroth 式 Roux-en-Y吻合胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病手术方式及注意事项n重建胃肠连续性重建胃肠连续性Billroth I式n原则：胃大部切除后，残胃直接和十二指肠吻合 n优点：操作简单 吻合后基本接近正常解剖生理状态 并发症较少n缺点：十二指肠溃疡时不易行此手术 十二指肠溃疡时免强行此手术，易造成胃壁切除不够，导致术后溃疡复发胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病手术方式及注意事项n重建胃肠连续性重建胃肠连续性Billroth II式n原则：胃大部切除后，
23、十二指肠残端自行缝合，残胃和空肠上段吻合n优点：胃壁切除彻底，溃疡复发率低 十二指肠溃疡切除困难时允许溃疡旷置也可愈合n缺点：手术操作复杂 改变了正常的解剖生理关系 术后胃肠功能紊乱的并发症稍多胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病手术方式及注意事项n重建胃肠连续性重建胃肠连续性胃空肠Roux-en-Y吻合n原则：远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带1015cm处切断空肠，残胃与远端空肠吻合，距此吻合口以下4560cm空肠与空肠近侧断端吻合n优点：吻合口张力不大 防止术后胆胰液进入残胃，减少反流性胃炎的发生n缺点：操作复杂胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十
24、二指肠疾病胃十二指肠疾病手术方式及注意事项重建胃肠连续性n吻合口的位置 横结肠前或横结肠后n吻合口大小 34cm（2横指为宜）n近端空肠长度与走向 结肠后术式：6 8cm 结肠前术式：810cm 指从Treitz韧带至吻合口的近端空肠长度胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病手术方式及注意事项n手术疗效评定手术疗效评定参照Visick标准，从优到差分为四级n级：优，术后恢复良好，无明显症状n级：良，偶有不适及上腹饱胀、腹泻等轻微症状，调整饮食能控制，不影响正常生活n级：中，有轻-中度倾倒综合症，反流性胃炎等症状，用药物调整可坚持工作，能正常生活n级：差，有中-重度症状，有明显的并发症或溃疡复发，无法正常
25、工作和生活胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病术后并发症术后早期并发症术后早期并发症n术后出血n术后胃瘫n术后胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘n十二指肠残端破裂n术后梗阻(输入攀梗阻,吻合口梗阻,输出攀梗阻)胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病术后并发症术后胃出血n原因：1）术中止血不彻底(多发生在术后24h内）2）吻合口粘膜坏死脱落所致（多发生在术后46 d)3）吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管（多发生在术后1020 d）4）旷置的溃疡出血 5）遗漏病变术后出血n临床表现：术后短期内胃管流出大量鲜血（正常情况下术后24h不超过300ml），持续不止，可致休克n治疗：纤维胃镜检查或行选择性血管造影可明确出血部
26、位和原因 应用止血药物，补血补液多能治愈。保守治疗无效时可手术止血胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病术后并发症术后胃瘫术后胃瘫n属动力性胃通过障碍，机制未明n临床表现：术后拔除胃管后，上腹持续饱胀、钝痛，并呕吐带有食物和胆汁的胃液 X线上消化道造影：残胃扩张、无张力，蠕动减少而弱n以迷走神经干切断与选择性迷走神经切断术多见n治疗：禁食 胃肠减压 营养支持 胃动力促进剂胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病术后并发症术后胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘n原因：1）胃壁缺血坏死是由于术中切断了胃小弯侧的血供，多发生在高选择性迷走神经切断术后。缺血坏死多局限于小弯粘膜层，局部形成坏死性溃疡的发生率在20%左右 2）吻合
27、口破裂或瘘是由于缝合技术不当、吻合口张力过大、组织血供不足，贫血，低蛋白血症，水肿病人更易出现（多发生在术后1周)n临床表现：多发生在术后57天，可有高热、脉速、弥漫性腹膜炎表现n治疗：症状较轻无腹膜炎时：先行禁食、胃肠减压、引流、肠外营养、抗感染，必要时手术 有腹膜炎者：应手术修补、腹腔引流胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病术后并发症十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂n原因：1）手术中破坏十二指肠残端血运，或内翻缝合包埋不好所致 2）术后胃空肠吻合的输入袢梗阻引起十二指肠内压力升高n临床表现：突发右上腹剧痛、弥漫性腹膜炎、发热、白细胞增加、腹腔穿刺有胆汁样液体n治疗：一旦确诊，立即手术 关闭十二指肠
28、残端，行十二指肠造瘘与腹腔引流，若伴输入襻不全梗阻，行输入襻输出襻的侧侧吻合 肠内或肠外营养、抗生素应用胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病术后并发症术后梗阻n（一）急性输入袢梗阻 n原因：见于毕式结肠前输入段对胃小弯的吻合术式，输出袢系膜悬吊过紧压迫输入袢肠段，或输入袢过长，穿入输出袢系膜与横结肠系膜间隙形成内疝n临床表现：上腹剧痛、呕吐伴上腹部压痛、呕吐量少，不含胆汁，上腹部有时可扪及包块n治疗：手术解除梗阻，内疝复位或输入、输出袢吻合胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病术后并发症术后梗阻n（二）慢性输入袢梗阻n原因：输入袢过长扭曲，或输入袢受牵拉在吻合口处呈锐角影响到肠道排空
29、，消化液潴积在输入袢，进食时消化液分泌增加，输入袢压力突增，刺激肠管剧烈收缩，引起喷射性呕吐n临床表现：食后30分钟，上腹胀痛或绞痛，突发大量喷射性呕吐，呕吐物几乎为胆汁，不含食物，吐后症状消失n治疗：禁食、胃肠减压、营养支持等治疗，若不缓解可手术，行空肠输入、输出袢间的侧侧吻合或改行Roux-en-Y吻合术胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病术后并发症术后肠梗阻n（三）输出袢梗阻n原因：毕式胃切除术后吻合口下方输出段肠管因术后粘连，大网膜水肿、炎性肿块压迫形成 结肠后空肠胃吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致n临床表现：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁，钡餐检查可明确梗阻部位n治疗：若非手
30、术治疗无效，应手术解除病因胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病术后并发症术后肠梗阻n（四）吻合口梗阻n原因：吻合口太小 吻合时胃肠壁组织内翻过多 吻合口水肿n治疗 保守治疗 手术胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病术后并发症术后远期并发症术后远期并发症n倾倒综合征n碱性返流性胃炎n溃疡复发n营养性并发症n残胃癌胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病术后并发症n倾倒综合征n 胃大部切除术后，原有的控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部等解剖结构不复存在，加上部分病人胃肠吻合口过大（特别是毕式），导致胃排空过速所产生的一系列综合症n根据进食后出现症状的时间可分为早期和晚期两种类型，部分病人也可同时出现 胃十二指肠疾病
31、胃十二指肠疾病术后并发症n早期倾倒综合症n发生在餐后半小时内，与餐后高渗性食物过快地进入肠道，引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质有关，加上渗透作用使细胞外液移入肠腔，循环血量骤降所致n临床表现：一过性血容量不足表现：心悸、心动过速、乏力、出汗、面色苍白等 消化道症状:恶心、呕吐，腹部绞痛、腹泻等胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病术后并发症n治疗：饮食调整：少量多餐，避免过甜事物，减少液体摄入量并降低渗透浓度 低糖(糖和碳水化合物最不能耐受）高脂肪、高蛋白 最好摄入干燥的膳食 一些病人对牛奶特别敏感 饭后限制液体摄入量 严重情况下卧床休息20分钟 抗胆碱能药物 生长抑素 手术治疗慎重，可行毕
32、I式手术治疗，或行 Roux-en-Y胃肠吻合胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病术后并发症n晚期倾倒综合症晚期倾倒综合症n原因：胃排空过快，食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，发生反应性低血糖综合征n临床表现：进食后24小时，发生头晕、苍白、出冷汗、脉细弱甚至晕厥n治疗：饮食调整、食物中添加果胶延缓碳水化合物吸收 严重者：生长抑素奥曲肽(octreotide)0.1mg 皮下注射，tid胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌胃癌(gastric cancer)病因病因n地域环境n饮食生活因素n幽门螺杆菌感染n慢性疾患和癌前病变n遗传和基因胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌胃癌n病理胃十二指肠疾病胃十二指肠
33、疾病胃癌胃癌n早期胃癌早期胃癌 胃癌仅限于粘膜或粘膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移n预后 好,切除后5年生存率90%n小胃癌 直径10mmn微小胃癌 直径 5mm n型 表浅型 5mm胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌胃癌n进展期胃癌息肉型溃疡限局型溃疡浸润型弥漫浸润型未分型胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌胃癌组织类型组织类型(WHO)(WHO)n腺癌n 乳头状腺癌n 管状腺癌n 粘液腺癌n 印戒细胞癌n腺鳞癌n鳞状细胞癌 n小细胞癌n未分化癌n未分类癌 胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌胃癌胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌胃癌扩散与转移扩散与转移n直接浸润n淋巴转
34、移n血行转移n种植转移胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌胃癌n临床病理分期临床病理分期nUICC 和和 AJCC分期分期T-肿瘤N-淋巴结M-远处转移UICC-International Union Against CancerAJCC-American Joint Committee on Cancer胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌胃癌n2009 UICC第7版胃癌TNM分期nT1 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层n T1a 肿瘤侵及黏膜固有层n T1b 肿瘤侵及黏膜下层nT2 肿瘤侵及固有肌层nT3 肿瘤侵及浆膜下层(原为T2b)nT4n T4a 肿瘤侵透浆膜(原为T3)n T4b 肿瘤侵及邻
35、近器官nN1 12个淋巴结转移nN2 36个淋巴结转移nN3n N3a 715个淋巴结转移(原为N2)n N3b 16个淋巴结转移(原为N3)胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌胃癌n0TisN0M0nIIaT1N0M0nIbT2N0M0,T1N1M0nIIIIaT3N0M0,T2N1M0,T1N2M0nIIbT4aN0M0,T3N1M0,T2N2M0,T1N3M0nIII IIIaT4aN1M0,T3N2M0,T2N3M0nIIIbT4bN0M0,T4bN1M0,T4aN2M0,T3N3M0nIVAny T/N,M1胃癌TNM 分期(UICC,7版,2009)胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌胃癌
36、n临床表现临床表现早期早期 多数无明显症状少数有恶心、呕吐或类似溃疡病的上消化道症状进食后饱胀感消化不良症状食欲减退反酸晚期晚期餐后痛 体重减轻 上消化道症状：上腹不适、进食后饱胀食欲下降 乏力 消瘦 呕吐 幽门梗阻 咖啡样外观吞咽困难 见于胃底贲门癌呕血、黑便 胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌胃癌晚期胃癌的体征晚期胃癌的体征n上腹部包块n 肝肿大 10%患者 n黑便 肿瘤远处扩散的征象肿瘤远处扩散的征象n黄疸n腹水 n左锁骨上淋巴结肿大n直肠前凹扪及包块n 肿大的卵巢(Krukenber瘤)n远处转移还可累及肺、脑或骨胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌胃癌实验室检查实验室检查n贫血 40%患者
37、n癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平升高 65%患者影像学检查影像学检查X线钡餐检查n 常采用气钡双重造影n总的假阴性率约为20 n诊断的最大问题是：鉴别良恶性溃疡n新发现的胃溃疡患者应作胃镜检查及活检胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌胃癌纤维胃镜和活检纤维胃镜和活检n是诊断胃癌最有效的方法n对可疑病变组织活检不应少于4处，推荐6处n内镜下刚果红、美蓝活体染色技术，可显著提高小胃癌和微小胃癌的检出率胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌胃癌n超声内镜(EU)可以提高术前分期的精度：确定浸润深度 区域淋巴结累及
38、的可能性nCT检查n腹部超声胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌胃癌n治疗n手术治疗(根治性手术和姑息性手术)n早期胃癌n 内镜下粘膜切除n 腹腔镜下胃部分切除n 缩小手术n进展期胃癌n 胃癌根治术n 扩大胃癌根治术与联合脏器切除术n 姑息手术胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌胃癌n手术治疗n根治程度nA级:DN;n 切缘1cm内无癌细胞浸润nB级:D=N;n 切缘1cm内有癌细胞残留nC级:尚有肿瘤残留胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌胃癌nR 状态1994年首先由Hermanek描述，指的是切除术后肿瘤的状态胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌胃
39、癌胃癌化疗方面的共识：n联合化疗优于单药化疗n5-FU仍是应用最广泛的治疗胃癌的单药，且连续滴注比一次给药更有效，还可减少其毒性胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌胃癌n放疗 n热疗 n免疫治疗:价值逐渐凸显 非特异生物反应调节剂：如卡介苗（VCG)、香菇多糖（lentinan）等 细胞因子：如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子（TNF）等 过继免疫治疗：如淋巴细胞激活后杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等n中医中药治疗n基因治疗：抗血管生成基因等胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病胃癌预后胃癌预后n与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为及治疗措施有关n早期胃癌预后好于进展期胃癌n胃肿瘤体积小、未侵及浆膜、无淋巴结转移，可行根治性手术者预后较好n胃体、胃远端癌预后好于贲门癌与胃上1/3的近端胃癌胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病复习题n胃十二指肠溃疡的手术适应症、手术方法的选择和并发症n胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出血、幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则n胃癌的诊断、临床表现和治疗原则胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病参考文献n黄家驷外科学，第七版n外科学，人民卫生出版社，第八版nSABISTON TEXTBOOK OF SURGERYSABISTON TEXTBOOK OF SURGERY 1919THTH EDITIONEDITION