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1、国家基本公共卫生服务项目工作规范国家基本公共卫生服务项目工作规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范 高血压的概念l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素l经非同日（一般间隔1-2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压l根据病因分为原发性和继发性高血压全国四次高血压调查患病率比较全国四次高血压调查患病率比较 ：为调查当年全国估计患病率。各次调查高血压诊断标准不尽相同：1959年 无 资 料 考 证；1979-80年为SBP141和/或DBP91，且未考虑2周内服药情况；1991年为SBP
2、140和/或DBP90，或近两周内服用降压药；2002年同1991年。:为年龄标化患病率。诊断标准统一采用1979-80年标准，标准人口统一采用1964年全国人口，对象均为15岁以上年龄。中国慢性病及其危险因素报告（2007）我国高血压的防治形势非常严峻，我国15-69岁居民高血压患病率为23.2%，且随着年龄在升高。不到1/3的高血压患者知道自己患有高血压。所有高血压患者中只有不到1/4的患者进行药物治疗，只有不到1/10的患者能够控制血压。35岁以上居民有1/3的人从来没有测过血压，农村和男性居民更低。高高血血压压患患者者健健康康管管理理服服务务规规范范 一、服务对象二、服务内容三、服务流
3、程四、服务要求五、考核指标 六、附件筛查随访评估分类干预健康体检高血压筛查流程高血压患者随访流程高血压患者随访服务记录表 一、服务对象我国我国2亿高血压患者就诊区域分布亿高血压患者就诊区域分布2千万人千万人9千万人千万人9千万人千万人基层医生是防治高血压的主力军基层医生是防治高血压的主力军二、服务内容l筛查l随访评估 l分类干预 l健康体检（一）筛查l辖区内35岁及以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测血压 l社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对第一次发现SBP140和/或DBP90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。对
4、已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊 l建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导 测量血压检查有无危险情况1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现SBP180mmHg 和（或）DBP110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。2.若双侧上臂血压相差20mmHg以上，怀疑有周围血管疾病，转诊至上级医院。若SBP180mmHg并且DBP35岁社区居民无危及生命情况有意识改变吗？是否有
5、如下危险情况？不需 转诊立即转诊既往无原发性高血压 复查、有必要时转诊已确诊为原发性高血压 询问基本信息,症状体征，临床症状，生活方式,辅助检查高血压患者健康管理服务规范服务流程-高血压患者筛查流程图09年规范为3天后复查（二）随访评估 社区卫生服务站或村卫生室对原发性高血压患者，社区卫生服务站或村卫生室对原发性高血压患者，每年提供至少每年提供至少4 4次面对面随访次面对面随访 l测量血压并评估是否存在危急情况l若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状 l测量体重、心率，计算体质指数（BMI）l询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 l了解患
6、者服药情况 对血压控制满意（SBP140且DBP90mmHg）、无药物不良反应、无新并发症或原并发症无加重患者预约下一次随访时间(三)分类干预对第一次出现血压控制不满意，即SBP140和（或）DBP90mmHg，或出现药物不良反应的患者结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊（四）健康体检l社区卫生服务
7、站或村卫生室应对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，l体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断l具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表城乡居民健康健康档案管理服务规范城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表健康体检表高血压患者健康管理服务规范服务流程-高血压患者随访流程图高血压治疗目标高血压治疗目标 l 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低 心脑血管病发病率及死亡率；心脑血管病发病率及死亡
8、率；l 目标血压：目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；以下；老年（老年（65岁）患者的收缩压降至岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下；以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至 130/80 mmHg；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心 病患者舒张压低于病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注。时应引起关注。l 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因 素，并适当处理病人同时存
9、在的各种临床情况。素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。双向转诊原则 转诊原则 l确保患者的安全和有效治疗l尽量减轻患者的经济负担l最大限度发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用转出（社区卫生服务机构转向上级医院）l患者就诊时病情较重l连续2次随访血压不满意l连续2次随访药物不良反应没有改善l有新的并发症出现或原有并发症加重 转入（上级医院转向社区卫生服务机构）l诊断明确l治疗方案确定l血压及伴随临床情况已控制稳定 三、服务要求 高血压患者的健康管理应由医生负责，与门诊服务结合，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。l随访包括预约患者到
10、门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式 l社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。服务要求 l有条件的地区，对人员规范培训后，参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理 l发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 l加强宣传，使更多患者和居民愿意接受服务 l每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 社区高血社区高血压压防治管理流程防治管理流程图图中国高血中国高血压压防治指南基防治指南基层层版版社社区区人人群群高高血血压压筛查筛查检查评估检查评估危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害并存疾患并存疾患检
11、出继发检出继发性高血压性高血压低危层低危层（一级管理一级管理）随访随访6 6个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗至少至少3 3个月一次个月一次血压、体重等血压、体重等血压达标血压达标中危层中危层（二级管理二级管理）随访随访3 3个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗至少至少2 2个月一次个月一次血压、体血压、体重、重、RF RF 等等高危高危/很高危很高危（三级管理）（三级管理）立即开始立即开始药物治疗药物治疗至少至少1 1个月一次个月一次血压、体血压、体重、重、RFRF等等血压未达标血压未达标或需转出者或需转出者检出检出诊
12、断评估诊断评估开始非药物治疗开始非药物治疗开始药物治疗开始药物治疗随访管理随访管理 规范治疗规范治疗上级医院上级医院开始健康教育并持之以恒开始健康教育并持之以恒高血高血压危压危险分险分层层常规随访常规随访随访内容随访内容转转回回有条件地区应开展！四、考核指标 l高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100 l高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100 l管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100 五、组织和实施 卫生行政部门：负责辖区内基本公共卫生服务高血压患者健康管理服务工作的组织领导和
13、管理；制定相关工作计划并组织实施；落实基本公共卫生服务经费；协调解决工作中的问题；组织开展督导、考核和评价。疾病预防控制机构：负责辖区内基本公共卫生服务高血压患者健康管理服务的技术指导工作，具体包括：制定相关工作规范或技术方案；对医院和基层医疗卫生机构开展业务培训和技术指导；定期汇总、审核、分析数据信息并及时上报。协助卫生行政部门开展考核评估，按时完成评估报告。医疗机构（县级以上医院）对基层医疗卫生机构的高血压患者健康管理服务给予技术指导和业务培训；与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制：接受基层医疗卫生机构转诊的患者，将已确诊和病情平稳患者转诊到基层医疗卫生机构按要求收集、管理和上报患者发现和随
14、访管理信息；参与辖区高血压管理工作的督导、质控和效果评价 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次前来就诊时为其测量血压；组织对辖区高危人群开展生活方式指导，并建议其每半年至少测量一次血压；组织对辖区已确诊的原发性高血压患者按国家基本公共卫生服务规范要求进行随访评估和分类干预，有条件的地区应参考中国高血压防治指南对患者进行管理；对辖区内已确诊的原发性高血压患者每年进行1次较全面的健康体检；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）建立与县及县以上医疗机构、社区卫生服务站（村卫生室）上下互助的双向转诊机制，将病情复杂的病例及时转诊到上级医院，将病情稳定的病例转回所属社区管理
15、；结合本地区社区诊断和门诊服务等工作，组织开展辖区高血压患者筛查工作；组织开展本地区高血压防治知识和健康管理服务宣传工作，使更多的患者和居民愿意接受服务；建立辖区高血压病人管理信息登记、报告制度，定期汇总上报辖区高血压病人健康管理情况。社区卫生服务站（村卫生室）对社区35岁及以上常住居民，每年在其第一次前来就诊时为其测量血压；对社区高危人群开展生活方式指导，并建议其每半年至少测量一次血压；对社区已确诊的原发性高血压患者按国家基本公共卫生服务规范要求进行随访评估和分类干预，有条件的地区应参考中国高血压防治指南对患者进行管理；社区卫生服务站（村卫生室）建立与社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的转诊机制，将病情复杂的病例及时转诊到上级医院，并主动随访转诊情况；开展社区高血压防治知识和健康管理服务宣传工作，使更多患者和居民愿意接受服务；登记并定期汇总上报社区高血压病人健康管理情况。