体检疫情防控告知暨承诺书.pdf

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-1-/1 体检疫情防控告知暨承诺书 填报日期：2020 年 月 日 姓 名 身份证号码 准考证号 现居住地 省 区（市、县）街道（乡镇）街（巷）号 联系电话 一、前 14 天内本人有无：（在后面打勾）发热、咳嗽、乏力等症状：有 无 新疆旅居史：有 无 辽宁旅居史：有 无 高中风险地区旅居史：有 无 接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者：有 无 二、是否有境外旅居史？：有 无 三、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者？是 否 有此情况请简单描述：其他需申报的情况：本人承诺：以上内容属实如隐瞒、虚报、谎报、本人承担一切法律责任和相应后果。承诺人（签名）：