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1、 医疗器械经营企业许可证 换 证 申 请 表 企业名称（签章）：申 请 人：填 报 日 期：年 月 日 陕西省食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、本表由申请医疗器械经营企业许可证换证的单位填写，报省食品药品监督管理部门。2、提交本表同时报送以下材料，用 A4 纸复印并按顺序装订：（1）医疗器械经营企业的自查报告；（2）医疗器械经营企业许可证正、副本原件及复印件；（3）企业法人营业执照或营业执照副本原件及复印件；（4）企业法人代表、企业负责人，质量管理工作人员身份证、学历证、职称证复印件；（5）企业经营地址、仓库地址的地理位置图、平明图（注明面积）、房屋产权证明（或者租赁协议）复印件；（6
2、）企业组织机构与职能图，质量管理制度文件目录；（7）计算机管理制度软件（或记录表格样本）目录；（8）所经营第二、三类医疗器械产品注册证、生产企业许可证等相关证件；（9）自成立以来有无经营假劣产品等违规违法行为的情况说明；（10）所提交资料真实性的自我保证声明；其中，工商证照副本原件经核对无误后，应立即退还有关企业。称 企业名称 经营地址 邮编 仓库地址 许可证号 产品范围 法定代表人 职称 学历 企业负责人 职称 学历 质量管理人 职称 学历 联 系 人 电话 传真 职工总数 质量管理人员总数 场所状况（平方米）经营面积 仓储面积 企业有无经营假劣产品等违规违法行为 开办后有无许可证变更情况 企业从业人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 企业设施设备情况表 序号 名 称 规格型号 数 量 用 途 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15