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1、人民医院科室医院感染管理质量考核标准 考核项目、内容 应得分 扣分原因及方法 得分 一、医院感染管理组织制度建设及管理 10 1、成立科室医院感染管理小组、人员在岗，离岗 超过一个月需补选并报告感染管理科，有活动记 录。2 未成立不得分、脱岗扣 1 分 2、科室医院感染管理小组职责及落实情况。2 查看、提问，回答不出不得分 3、建立本科室医院感染管理年度工作计划，有医 院感染管理年度工作总结。2 未建立本科室计划，不得分 4、科室感控员按要求参加感控例会、培训及考核。2 未参加一人次扣 1 分 5、每月组织医院感染监控简讯、制度、感染管理 知识培训学习，有内容、参会人员签字，每季度进 行医院感
2、染管理质量分析有记录。2 查记录，一项不合格扣 1 分 二、医院感染病例监测及感染病人处置 10 1、掌握医院感染诊断标准；医院感染病例报告率 100%，通过医院感染实时监控系统上报，内容填写 完整，并于 24 小时内报感染管理办公室；填写医院 感染病例报表，交医院感染管理 办公室，有科室名称及感控 医生签名。2 漏报 1 例扣 1 分 不按时报不得分 2、医院感染漏报率低于 2 0%（及时处置，确认或 排除预警病例）；医院感染暴发流行及时报告，医 务人员对报告流程及处置知晓率达 100%。2 漏报率每高 10%扣 1 分，有暴 发不报者不得分，知晓率不达 标不得分 3、医院感染危险因素监测综
3、合月报表每月 5 日前交感染管理科，有科室名称及感控护士或感控 医生签名，内容详实。2 不按时报不得分 4、感染病人病原菌及药敏试验送检率50%、特殊 使用级别抗菌药物使用前送检率80%，限制级别 抗菌药物使用前送检率 30%。2 每低 5%扣 1 分 5、正确处置感染性病例和疑似感染性病例（包括 监测、隔离、报告、会诊、转运）；MRSA 等多重 耐药菌感染或定植病例，在病历和床头放置蓝色 MRSA 等耐药菌接触隔离提醒标识，有隔离医嘱，措施到位。2 处置不正确不得分 三、医院消毒、灭菌效果监测 10 1、空气监测合格；2 超标不得分 2、物表监测合格；2 超标不得分 3、工作人员手监测合格
4、2 超标不得分 4、紫外线监测合格：日常监测（有照射时间、累 计照射时间、每周一次 75%酒精擦拭灯管时间记 录）及辐照强度监测。2 不合格不得分 5、使用中消毒剂监测合格；压力蒸汽灭菌器及低 温等离子监测合格（物理、化学、生物监测），各 2 不合格不得分 种治疗用水监测合格（透析用水、湿化液、口腔治 疗用水等）。四、医院感染管理制度执行情况 70 1、进行配液、治疗、换药等操作时衣帽整洁、戴 口罩，执行无菌技术操作制度。2 一人次违反不得分 2、严格执行手卫生制度，按 6 步洗手法洗手，洗 手正确率达到 95%，重点科室达到 100%；病室外或 内配置手消毒剂，治疗车、仪器车、换药车、病历
5、车上放置速干手消毒剂，注明启用日期、时间，手 消剂启封后有效期 30 天。手卫生依从性达到 95%，手卫生知识知晓率达到 100%；洗手设施符合要 求。2 不按要求洗手不得分 违反一项不得分 3、无菌操作戴手套，对每个病人操作完毕更换手 套；执行一次性手套使用规定；下述情况不得使用 手套：接公用电话、书写病历、开处方、送标本、乘电梯、送公文、接触办公用品及 清洁物品时。2 一人次违反不得分，一副手套 用于多个病人不得分 4、暖箱的湿化器等必须每日消毒，用毕终末消毒；呼吸机的管道 37 天更换，消毒后干燥密闭保存，消毒有记录；呼吸机湿化器内液体每日更换有标 识，使用无菌水。2 做不到不得分 5、
6、无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌柜内物 品在有效期内；包布一用一清洗，有质量目测记录；包装符合要求。2 过期一件次不得分 做不到不得分 6、接触皮肤、黏膜的物品要达到消毒要求，接触 无菌组织或有破损的皮肤、黏膜的物品要达到灭菌 要求。2 做不到不得分 7、无菌包、无菌容器打开后 24 小时内使用，无菌 敷料尽量使用小包装，静脉留置管不得超过 7 天（3 5 天），三通管每日更换。2 过期一件次不得分 8、注射、针灸一人一针一管一灭菌，桌面、冰箱、治疗盘内不能放置使用过的一次性注射器 2 一人次做不到不得分 9、抽检无菌技术操作：配液、换药、各种穿刺术、导尿术、清创术、外科手术。2 不合格不得
7、分 10、体温计、药杯用后消毒 2 不消毒不得分 11、湿化瓶每周浸泡消毒 2 次，用毕终末消毒，干 燥密闭保存，使用前加灭菌水，每天换灭菌水，湿 化瓶由供应室集中清洗消毒。2 做不到不得分 12、呼吸机面罩、螺纹管、雾化管一人一用一消毒 或使用一次性，雾化器咬口一次性使用。可复用物 品由供应室集中清洗消毒。2 做不到不得分 13、进病房的治疗车洁污分层，配备手消毒用品，（快速手消毒剂或），物品放置有序。2 做不到不得分 14、桌面地面每天湿式清洁 2 次，有污染时立即消 毒。2 做不到不得分 15、使用中消毒剂有品名、浓度、更换日期、有效 期、责任者标签。2 缺一项扣 1 分 16、酒精、碘
8、酒密闭保存，每周更换 2 次，容器每 周灭菌 2 次，有灭菌标识，安尔碘及小包装酒精等 启封后有效期 7 天，注明启封日期，棉签启封时，注明启封日期、时间。2 做不到不得分 17、戊二醛浓度每周监测 1 次，（内窥镜室每天监 测一次）有记录。2 未按时监测不得分 18、含氯消毒剂每天监测 1 次，有记录。2 未按时监测不得分 19、无菌干燥镊子桶 4 小时更换，标签注明有效期、责任者及灭菌标识，由供应室集中清洗消毒、灭菌。2 做不到不得分 20、不用消毒液浸泡方法保存无菌物品，不使用自 然挥发的甲醛熏蒸箱进行消毒或灭菌。2 做不到一项扣 2 分 21、科室环境整洁，无卫生死角，卫生洁具管理符
9、合规定。2 做不到一项扣 1 分 22、湿扫床，一床一巾；擦床头桌，一桌一巾一用 一消毒；清洁用具及拖布洁污分开，分区使用，有标记，悬挂 晾干。2 做不到一项扣 1 分 23、执行消毒隔离制度，遵守疾病隔离的有关规定，非传染科室不得收住传染病人；认真填写住院病 人登记本、传染病登记本、门诊日志登记本，项目齐全不漏项。进行规范化治疗，拒绝治 疗者填写拒绝治疗同意书。科室每周自查有记录，2 做不到一项扣 1 分 24、严格执行医疗废物管理制度，垃圾分类收集，放入专用收集袋或容器，感染性废物置黄色塑料 袋，袋外有标识，注明科室、日期，生活垃圾置黑 色塑料袋，密闭运送，利器用后放入利器盒中，密 闭运送
10、，做好出科记录、院内交接记录。2 不符合要求不得分 25、执行一次性使用无菌医疗用品管理规定，科室 或个人不得自购，不得重复使用。2 做不到不得分，重复使用者扣 2 分 26、冰箱定期清洁，不放置非医疗用品 2 做不到不得分 27、采血标本时，一人一针一巾一带一管一手套，脱手套后进行洗手或手消毒。2 做不到不得分 28、执行安全注射，医务人员安全注射知识知晓率 95%；医务人员安全注射操作依从率90%；规范 使用一次性无菌注射器实施注射率 100%(硬膜外 麻醉、腰麻除外)；对注射后医疗废物正确处理率 100%；抽出的药液、静脉输液开启不超过 2 小时；溶媒不超过 24 小时。肝素配制后有效期
11、 2 小时。2 做不到不得分 29、重复使用的手术器械应先去污染，湿式保存，送消毒供应室集中清洗消毒灭菌；其中特殊感染病人 用过的医疗器械或物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，手术器械清洗达标。可复用物品一 2 未按规程处理不得分 律由供应室集中清洗消毒或灭菌。30、职业防护符合要求，有标准预防措施，职业暴 露处置符合要求，医务人员发生职业暴露立即报 告；医务人员对报告流程及处置知晓率达 100%2 做不到不得分 31、执行各重点科室、部门的感染管理考核标准、规章制度。2 不符合一项扣 1 分 32、空气消毒机有使用、清洁保养记录，记录真实 有效，保持空气消毒机滤网至 少每季清洁保养一次，空调机滤网定期清洁。2 做不到不得分 33、认真落实并填写医院感染管理工作手册，手术 风险评估表录入电子病历系统；医院感染监测项目 及数据及时准确上报医院感染管理办公室，每月 5 日前完成；每月科室医院感染管理持续改进记录应认真填写在感控手册上。2 不按时、漏报、瞒报不得分 34、各科室布局、流程、管理符合感控要求，标识 清楚。病人出院及时做好终末消毒。床单元消毒有 记录，且真实可靠。2 不符合一项扣 1 分 35、规范开具抗菌药物医嘱，注明用药目的。抗菌 药物使用率按药剂科、医务科指标执行，要求统计 数据准确，抗菌药物现配现用。2 统计数据不准确扣 1 分 做不到不得分