职能部门监管记录表(血透室).pdf

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1、职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 督 查反馈 存 在问题 1、发现科室内部个别死角没有及时打扫干净，要求内部人员要注重室内卫生。2、工作职责上墙不全。在自查中发现，存在以往上墙的规章制度脱落的现象，但是透析室工作人员并没有及时的进行更新。3、工作时操作欠规范。存在没有严格按照操作规范操作的现象，虽然不影响工作质量及治疗效果，但是与相关的制度规范不相符。4、透析室人员对业务学习重视不够，外出进修学习次数较少。5、医护人员个人防护不够。整 改措施 1、注重室内卫生，在打扫卫生时要注意死角的打扫。2、完善规章制度，规范执业行为。在进行督导后，透析室要将各项工作制度全部上墙。3、加强组

2、织管理，实施责任追究。透析室工作人员应当高度重视医疗安全工作，有效预防和控制医院感染，明确职责，落实责任。要完全按照相关透析制度及操作流程，不得简化及改变操作流程。4、针对透析业务人员学习进修次数较少的现象，经院班子研究，由医务科牵头，近期联系上级医院，派透析室工作人员轮流外出学习，定期更新知识。5、透析室工作人员必须严格遵守医疗卫生管理法律法规及技术规范，认真对照医院感染管理办法和有关预防、控制医院感染的技术规范和标准，健全规章制度，落实工作责任，强化安全意识，规范执业行为，保障患者安全，提高医疗质量，消除发生医院感染的隐患。督查人员签字：科室人员签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科

3、主任签字：整改时间：年 月 日 整 改 落 实及 追 踪 效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：医务科：职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 医院感染 督 查反馈 存 在问题 一、科室布局流程标识方面 布局合理，人、物和洁、污流向满足工作需求，每个透析单元设置符合要求，水处理间合理，有专门配液间和配液桶处理间。各项操作规范。二、医院感染管理制度和消毒管理制度落实情况 严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施。患者接受透析治疗前须检测传染病，每半年复检一次。我院目前透析病人均为正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等传染病患者建议转至传染病医院进行

4、透析治疗。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在复用血液透析器和透析管路。各种清洗、消毒操作规范、记录详实。各区域有非接触式流动水洗手，干手设施，医用洗手液。严格执行手卫生操作规范。每个透析单元均配备快速手消毒剂，以便提高工作人员手卫生的依从性。三、医务人员管理情况 着装规范，戴工作帽，一次性医用外科口罩等。进行有创操作，戴一次性医用外科手套，且一人一用一更换。严格执行职业安全防护措施，防护用品，职业暴露处理物品配备齐全，使用、操作规范，工作人员严格传染病检测 1 次/半年。四、加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监测 严格执行透析液制备，成品 A 液、B 透析粉有国家食品

5、药品监督管理局颁布的“准”字号注册证，透析用水、透析液的细菌监测 1 次/月，手卫生消毒效果监测和空气净化效果、物体表面消毒效果监测 1 次/季度，内毒素监测 1 次/季度，透析用水化学污染物监测 1 次/年。五、加强各种物品管理 一次性使用医疗用品和消毒物品合格，严禁重复使用。无菌物品和消毒类物品管理规范。分类、分柜存放，均在有效期内。存在问题：1、库房面积小，不能实现干湿物品分开存放；2、库房内存放物品要求离地 5cm，离墙 20cm，离天花板 50cm，物品存放不合要求。3、配液间地面墙面无防水处理，墙体脱皮现象严重，洗桶池损坏，无地漏，无空气消毒装备和温控设施。整 改措施 1、库房问题

6、已上报院部，等待整改库房。2、库房内物品重新摆放，让其符合要求。3、配液间问题已上报后勤保障部，后勤保障部派专人来实地考察。4、加强血液透析病人感染监测：初次进入透析病人每三月检查输血前检查，长期透析病人每半年进行输血前检查，并建立档案，针对乙肝表面抗体阳性病人建议患者自行注射乙肝疫苗。督查人员签字：科室人员签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签字：整改时间：年 月 日 整 改 落 实及 追 踪 效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：医务科：职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 督 查反馈 存 在问题 1、技师未经过专业培训。2、水处理间没有设置地漏。3.无

7、双回路电力供应 4.少数护士未取得透析室进修结业证。5.本院无专业技师。6.血液透析属于高风险性技术，安全和疗效应摆在首位，医护人员的安全意识需要进一步提高；整 改措施 1.积极鼓励科室医务人员参加三甲医院短期业务培训，学习血液净化操作技术，取得血透资质。督查人员签字：科室人员签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签字：整改时间：年 月 日 整 改 落 实及 追 踪 效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：医务科：职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1 医护人员无菌操作情况。包括手卫生情况。2 透析液、透析用水的细菌监测，治疗室、处置室空气和物表细菌监测情况。

8、3 医疗废物处理情况。4 消毒液的配制、使用，空气消毒机使用情况。督 查反馈 存 在问题 科室人员均较重视医院感染管理工作，能按规范操作，能较好掌握标准的六部洗手法；护士都能掌握空气、物表、透析液、透析用水等细菌监测方法。按规定处理医疗废物；较好掌握消毒液的配制方法及空气消毒机的使用方法。并做好记录。但也存在一些不足：1 医护人员无菌操作意识不强，如戴手套前及摘手套后未洗手；洗手时间未达标。2 在连接静脉端的管路时，静脉端有小量气泡，至使又重新排气。静脉端在空气中暴露时间过长，增加污染机会。3 消毒液配制后未及时用试纸测试浓度；止血带、止血钳使用后未及时浸泡消毒。4 生活垃圾、医疗垃圾分类不清

9、，不能认真分类。个别生活垃圾内有医用棉签。整 改措施 检查中发现的不足当时和医务人员反馈，能改正的立即改正；如洗手方面:科室负责人当场示范洗手方法，指导其他医护人员操作，直到合格；医疗废物分类：科室培训学习相关知识，工作中认真负责，按规定分类，护士长严格把关。不能马上改进的，通过科室学习、培训，持续改进，感染科每月不定期进行督导检查。督查人员签字：科室人员签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签字：整改时间：年 月 日 整 改 落 实及 追 踪 效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：医务科：职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 督 查反馈 存 在问题 1.科室

10、质量管理小组无工作计划和工作记录，未能定期对血液透析质量管理指标分析评价及持续改进。2.对患者与透析质量相关指标复查不及时、不全面，无血液透析充分性评价。3.数据库不完善，存在安全隐患。透析病人网上登记不及时，录入的数据不符合要求。部分透析病例及相关文档书写不及时。整 改措施 1.加强组织管理，落实工作责任制。各有关医疗机构要高度重视血液透析医疗安全工作，加强组织领导，明确各有关部门工作责任，狠抓各项工作措施。要理顺网络上报系统，按要求规范上报数据。要实行医院感染事件责任追究制度，确保各项工作措施落到实处。2.完善规章制度，规范执业行为。各有关医疗机构必须严格遵守血液透析有关法律法规，认真对照

11、医院感染管理办法、消毒技术规范、血液透析管理规范等有关预防、控制血液透析病人发生医院感染的技术规范和标准，进一步健全规章制度，强化安全意识，规范执业行为，提高血液透析病人的医疗质量，保障医疗安全。3.开展专项检查，加大整改力度。强化院内学习培训和督导检查，要认真对照标准，查找原因，制定整改方案，认真进行整改；要从建筑布局、工作流程、设备设施、人员管理、操作技术等各方面查漏补遗，消除发生医院感染的隐患。督查人员签字：科室人员签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签字：整改时间：年 月 日 整 改 落 实及 追 踪 效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：医务科：职能部门监管记

12、录表 职能部门：督导科室：督查内容 督 查反馈 存 在问题 1、环境卫生死角没有清理干净 2、乙肝和丙肝区域分开，但是在执行操作细节时候没有分开到位。3、工作时操作欠规范，存在没有严格按照操作规范操作的现象，虽然没有影响工作质量及治疗效果，但是有相互传染的隐患。4、医务人员个人自我防护不足，手卫生依从性欠佳，未做到所有接触患者前后进行手卫生。整 改措施 1、注意环境卫生，督促保洁员打扫卫生时候注意死角清理。2、完善规章制度，定期组织科室工作人员学习各项规章制度的操作流程.。3、严格执行各项无菌技术操作。执行一人一针一管、每次透析一床单位更换。加强手卫生知识培训，护理人员相互监督，努力提高手卫生

13、依从性。4、严格执行医疗废物管理条例，做好医疗废物的分类和交接工作。5、进一步规范职业暴露处置流程并加强培训。6、定期做好透析用水和透析液细菌培养、内毒素监测、化学污染物测定，感控护士及时检验结果并做好记录。7、严格一次性耗材库房管理，避免过期，每月一次清理。8、患者做传染病四项检查注意事项：（1）、对入科新病人，医生一定要等传染病四项出来，护士监督查看方可安排患者在相对应区域透析，如果对疑似有传染病的病人，一定需要等上级医院或者上级检验中心化验结果出来后安排透析。任何一个工作人员不可违规。（2）、对外出检查有过透析输血情况的必须要重新做传染病检查后方可上机，三个月后复查一次传染病四项。（3）

14、、固定病人要半年一次传染病四项检查，出现异常要查询分析原因，并更改相对应的透析区域。9、对感染区域里面治疗物品用品一定要严格区分，对传染病人一定要做到专机专用，严格预防交叉感染。未使用的一次性物品带入感染区域内就不可以带回非感染区域。10、加强组织管理实施责任追究。有效预防和控制科室感染，明确职责，落实责任，要完全按照相关透析制度及操作流程，不得简化及改变操作流程，保障患者安全，提高医疗质量消除发生感染的隐患。督查人员签字：科室人员签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签字：整改时间：年 月 日 整 改 落 实及 追 踪 效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：医务科：职能

15、部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.人员配备 2.水处理设备管理 督 查反馈 存 在问题 一.人员配备 1、医生：血透室只配1 名执业医师。2、护理人员：未达到配备要求；护士未经培训上岗。3、技师：设备管理相关知识、监测知识欠缺。二.建筑布局、分区 1.污物通道与医务人员通道共用；2、清洁区存放污物；三.水处理设备管理 1、未达到半年对系统参数核对一次；2、每天维护保养记录不完善或不切实际：如未每天记录；无更换精密过滤器滤芯记录；记录每天消毒水处理系统和更换滤芯；反渗水产水量、各工作点压力范围未记录。3、软水硬度和游离氯采样点错误（如在反渗水出水口），监测试剂过期。4、水处理设备

16、及输水管路消毒记录不完善。只打钩，无消毒剂名称、剂量、浓度、作用时间、冲洗时间、消毒剂残余量检测记录。5、采用 Renalin 消毒后残余量检测标准与批件不符。批件要求在 1ppm以下时方可应用于治疗。整 改措施 1、水处理设备资质：国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证；（建立档案，资质、说明书复印件）2、半年对系统技术参数校对；3、每台有独立工作档案，记录运行状态；包括反渗水产水量、水质电导度、各工作点的压力范围等；4、滤砂、活性炭、树脂、反渗膜按厂家要求或水质检测结果更换；（更换记录）5、每天维护保养有记录，确保安全范围，保证透析用水；6、水处理系统、管路根据设备要求定期冲洗消毒

17、；消毒后应当测定管路中消毒液残留量。7、定期进行水质检测（PH 值、化学污染物、微生物、游离氯、软水硬度等）；分析试剂在有效期内。8.血液净化室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。督查人员签字：科室人员签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签字：整改时间：年 月 日 整 改 落 实及 追 踪 效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：医务科：职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 配液间管理 督 查反馈 存 在问题 1、未每周对配制桶和浓缩液容器消毒并标记；配制桶脏未每日冲洗，容器盖污染；2、配液记录

18、不及时，无核对人签名。3、滤芯未定期更换。4、配液间有杂物、鞋、消毒剂等。5、B 液未在 24 小时内使用。6、成品浓缩物保存和使用不当：未避光保存；未一次用完，次日再用。7.上机期间桶未加盖。整 改措施 1、周围无污染源；环境清洁，每班紫外线消毒一次；2、配制桶清洁，每日用透析用水冲洗，每周至少消毒 1 次，并用测试纸确认无残留消毒液；消毒时桶外悬挂消毒中警示牌；3、滤芯每周至少更换 1 次；4、容器每周更换或消毒一次，并有标注;5、浓缩液或干粉；产品生产注册证、医疗器械生产企业许可证；医疗器械经营企业许可证；6、有配制记录，有专人核查登记；7、B 液 24h 内使用；8、成品浓缩液：开封后

19、一次用完，不得储存再用。储存避免阳光直晒，通风良好，不与有毒、有污染、有不良气味的物品混放。9.注意减少浓缩液的暴露。督查人员签字：科室人员签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签字：整改时间：年 月 日 整 改 落 实及 追 踪 效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：医务科：职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.病人管理 2.消毒管理 督 查反馈 存 在问题 1、传染病人未分区治疗，梅毒病人在普通区；护理人员不固定，交叉护理。2、床单位物品未一人一更换；3、透析机消毒记录不规范或消毒不到位：提前记录，未记录；非消毒操作人员在透析记录上签字。4、环境物表消

20、毒：保洁不到位，其中有明显血迹。5、消毒方法不规范：遇到经血传播疾病的污染时消毒方法不正确（含 氯消毒剂）。5、空气消毒：设施与环境体积不匹配。6、消毒剂无卫生相关证明。（柠檬酸、次氯酸钠）7、透析机内部管路消毒流程欠缺。8、未进行患者满意度及对管床护士满意度调查。9、医护人员未建立健康档案 整 改措施 1.每月对患者满意度及对管床护士满意度调查有记录、跟进、整改；开展患者的透析质量与安全管理追踪。2.定期召开肾友会，安排专门护士负责病人的管理跟进。3.病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒

21、。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次 30 分钟以上；自然通风每日两次，每次 30 分钟，保持室内空气新鲜。4.医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。5.传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离措施。6清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到 GB159821995 中对类环境的要求，每月必须进行一次

22、卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须增加采样点。.督查人员签字：科室人员签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签字：整改时间：年 月 日 整 改 落 实及 追 踪 效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：医务科：职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 1.监测 2.微生物试验 督 查反馈 存 在问题 1、内毒素超标：反渗水超标；透析液超标；细菌数超标：反渗水、透析液、臵换液超标。2、检验单填写不完善：无透析机编号；透析液、反渗水概念混淆；内毒素监测报告结果不规范，如 1EU/ml或 pg/ml。3、透析液监

23、测频次不够。4、无反渗水PH 值监测；5、卫生手、空气和物表监测报告未按新标报告。整 改措施 1.制定采样计划，按计划采样，确保监测全覆盖。2、应在按比例配制透析液装臵的入口处或在混合罐的入口处,收集处理水的试样.3、试样应在收集后30 min内进行化验,或立即放在15下储存，并按常规程序在收集后 24 h 内化验。应采用常规的微生物检验方法(倾注平板法)获得细菌总数计数(标准培养皿计数)。培养基应为胰蛋白酶大豆琼脂或等价物，计算菌落数目应在 3537下培养 48 h后进行。48 h 后若呈阴性,可于 72 h 后再检查.这是标准的操作方法.4、也可用另一种方法测定水生微生物,即采用膜过滤技术

24、滤除500mL 1000mL水,并在像 R2A 这样的低营养琼脂培养基上,可在2832下培养5d或更长时间.5、应用鲎试剂法检查内毒素,测定是否有致热原.督查人员签字：科室人员签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签字：整改时间：年 月 日 整 改 落 实及 追 踪 效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：医务科：职能部门监管记录表 职能部门：督导科室：督查内容 督 查反馈 存 在问题 1.查对制度不严格 2.物品放置不合理 3.医疗废物处置不合理、消毒液没有按规定定期更换、配液工作流程不清楚 4.血透中心重要物品卫生细节不到位。5.血透器出现故障、过滤器没有及时更换滤芯、

25、水箱内壁有污迹 6.机器未标号、记录不及时、记录不完整、化验粘贴单不规范、输血记录不规范、医嘱不完善及知情同意书不完善。整 改措施 1.通知设备科及时对血透中心各种设备进行维护和保养，使各种仪器处在最佳状态。2.认真按规章制度把各项工作落实到位，一周后由院医政科、护理部和控感办再一次对其进行检查，如检查不合格，严肃处理相关责任人。3.血液透析机已经重新按规范标号，并责令血液透析中心全体人员重新学习病历书写基本规范和四川省病历书写基本规范实施细则（试行）的要求，及时、完整、准确的记录各种数据和医嘱，完善各种知情告知文件，充分让患者享有知情同意的权力。督查人员签字：科室人员签字：督查时间：年 月 日 科室整改措施：科主任签字：整改时间：年 月 日 整 改 落 实及 追 踪 效果评价 追踪日期：年 月 日 追踪人：科室签收：医务科：