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1、胱抑素胱抑素 C C 检测的临床意义检测的临床意义李奋李奋自从1985年以来,半胱氨酸蛋白酶抑制剂CcystatinC已被视为检测肾功能的良好标志物,由于其不受许多生理病理因素的影响,同肾小球滤过率 GFR 的其他标志物相比具有众多优越性;cystatinC 在一系列生理病理过程中也发挥着作用,有重要的临床意义;一、肾功能评价和肾功能标志物临床评价肾脏疾病进展和严重程度,一般以肾功能为参考,肾功能一般以肾小球滤过率GFR 反映;它是反映肾功能最重要的指标;GFR 指在一定时间内通过肾小球的血浆量定义为在单位时间内肾脏将若干容积血浆内的物质从体内清除,其单位一般为 ml/min 物质;它不能直接
2、测定,必须借助某物质的肾清除率来反映;根据 GFR 标志物来源,分外源性和内源性;外源性标志物包括菊粉inulin、碘海醇iohexol、51Cr-EDTA、99mTc-DTPA 等;内源性标志物包括血清肌酐 Scr、尿素 Urea、2-微球蛋白2-M、-痕迹蛋白 BTP 以及血清胱抑素 CCystatinC,CysC;二、肾小球滤过率检测现状1、外源性标志物肾清除率测定方法被视为 GFR 评判的“金标准”；但存在许多不足;首先这些物质费用昂贵；其次同位素标记的物质涉及放射暴露问题；另外标本采集、实验操作烦琐；碘海醇测定需要特殊仪器设备射线荧光光谱仪；加之受年龄、性别和体表面积的影响,尤其是无
3、法实现危急患者检测的及时性,从而限制其在临床的应用;2、内源性标志物是在评价肾小球滤过功能实验中最常用的指标;理想内源性标志物应具备：稳定的生成率；稳定的血浓度,不受其他病理变化的影响,不与蛋白结合；肾小球自由滤过；肾小管不分泌、不重吸收；无肾外清除;目前常用的指标为血清肌酐 Scr、尿素 Urea、内生肌酐清除率 Ccr,但由于受许多肾外因素,如年龄、性别、身高、肌肉量、膳食结构、机体疾病状况、药物等,以及肾小管对肌酐的分泌等影响,使这些指标不能满足内源性标志物的要求;尿素Urea虽然首先被作为肾功能评价指标,但它不能满足内源性GFR标志物的要求,并且受机会疾病状况的影响较大,如充血性心衰、
4、营养不良、进食困难等,而更为重要的是肾小管有明显的被动重吸收;血清肌酐Scre作为肾功能主要评判指标已有40余年,由于检测简便和费用低廉而受欢迎;体内肌酐有外源性和内源性两类,外源性来源于膳食,内源性来源于肌肉中肌酸和磷酸肌酸的代谢;研究表明肌酐水平受年龄、性别、体形、身高、肌肉量以及膳食结构等诸多因素的影响,肾小管分泌肌酐也是不可忽视的因素,同一个体不同时间段以及不同个体肾小管分泌肌酐速率不同;研究表明约 30%的慢性肾病患者 GFR 评估偏高,其主要原因就是肾小管对肌酐的分泌；如果药物抑制肾小管分泌、剧烈体育运动和进食荤食等则出现 GFR 评估偏低现象；另外,机体 GFR 下降至正常水平
5、30%以下时,Scre 才会升高;内生肌酐清除率 Ccre 一直被认为是反映 GFR 较好的指标,但也存在很多不足之处;首先,24 小时连续收集尿液标本,这给护理人员带来很大的工作量,而且经常收集不全,这会造成分析误差;其次,肾小管的排泌也会干扰 Ccre 的测定,引起 Ccre 假性增高;上述资料表明,Urea、Scre、Ccre 评判肾功能并不准确、可靠,促使研究者寻求新的更加可靠、简便快捷的 GFE 标志物;血清胱抑素 CCystatinC,CysC 则基本满足理想内源性 GFR 标志物要求,因而被作为评价肾小球滤过率 GFR 新的敏感指标;三、血清胱抑素 C 的生物特性胱抑素 CCys
6、tatinC,CysC,又名2 痕迹碱性蛋白或后球蛋白,是半胱氨酸蛋白酶抑制剂蛋白质中的一种;编码 CysC 的基因属于管家基因,能在所有的有核细胞内以恒定速度持续转录与表达,无组织特异性,故 CysC 可在体内以恒定速度产生,并存在于各种体液之中,尤以脑脊液和精浆中含量为高,尿液中最低,不受年龄、性别、体重、炎症等因素影响,研究表明 CysC 自 1 岁后到 60 岁前在血液中浓度恒定;其分子量小 13KD,生理条件下带正电荷,能自由从肾小球滤过,完全被肾小管上皮细胞重吸收并于细胞内降解,不重新回到血液中；同时肾小管上皮细胞也不分泌 CysC 至管腔内;因此,其血清浓度主要由 GFR 决定
7、CysC 理所当然的成为反映肾小球滤过情况的重要指标;四、血清胱抑素 C 的优越性CysC 是迄今基本满足理想内源性 GFR 标志物要求的内源性物质;是新近发展起来的评估肾功能的一种敏感性好、特异性高的指标;可以代替：复杂的全血检测；24 小时小便收集；体表面积和肌酐清除率的计算；患者受放射物质的照射;五、血清胱抑素 C 的临床意义正常情况下,CysC 在血清和血浆中的浓度为L 参考范围;当肾功能受损时,CysC 在血液中的浓度随肾小球滤过率变化而变化.肾衰时,肾小球滤过率下降,CysC 在血液中浓度可增加 10 多倍;若肾小球滤过率正常,而肾小管功能失常时,会阻碍 CysC 在肾小管吸收并迅
8、速分解,使尿中的浓度增加 100 多倍;六、血清胱抑素 C 的临床应用1、CysC 与其他肾功能检测项目组合 Scr,Urea,UA 和/或 CysC,可显着提高检测的灵敏度和特异性;2、适用于：对肾脏疾病的肾功能评价CysC 的生物学特性使它成为基本满足理想内源性 GFR 标志物要求的内源性物质;大量研究证实 CysC 是优于血肌酐 Scr 的内源性标记物;儿科患者不易接受外源性 GFR 标志物,而肌酐清除率测定受体表面积、肌肉量等多种因素的影响；血肌酐值与肌肉量成正比,对于机体肌肉含量较少的儿童来说,肌酐很难准确的监测 GFR 轻微的变化；儿童出生数月 CysC 水平与成人相当,血浆浓度相
9、当稳定;因而以 CysC来评价 GFR 是儿童更为理想的 GFR 标志物,更能被患者及儿科医师接受在肾移植中的应用在对肾移植患者研究发现,发生急性排斥反应的患者胱抑素 C 与肌酐基本同步升高,但胱抑素 C 升高的幅度要比肌酐大;在情况稳定的肾移植患者中,血清胱抑素 C 与肾小球菊粉清除率的相关性比肌酐与肾小球菊粉清除率的相关性大;胱抑素 C 不但能快速的反映肾脏受损的情况,而且可以及时的反映肾功能的恢复情况,特别是移植肾功延迟的患者尤其是在迟发移植物功能的患者中;在对移植后三个月的患者研究发现,胱抑素 C 与 GFR 的相关性比肌酐和肌酐清除率都大;研究者认为,胱抑素 C 在肾移植术后对检测肾
10、小球滤过率而言,比肌酐和肌酐清除率都敏感,可以快速诊断出急性排斥反应或药物治疗可能造成的肾损害;在糖尿病中的应用随着社会生活水平提高,糖尿病人数不断增加,1/3 患者发展为肾衰竭及需要肾透析;CystatinC 检出糖尿病肾病的灵敏度为 40%,特异性为 100%;所以,血 CystatinC 是一个比较敏感和实用的指标;心血管疾病中应用大量流行病学资料表明,血浆同型半胱氨酸 Hcy 是冠状动脉疾病的独立因素;研究者发现 GFR 轻度下降与血浆 Hcy 之间存在显着相关,而 CysC 能更简便地反映血浆 Hcy 水平；并且当 Scr 还处于正常水平时 CysC 就已经提示 GFR 轻度下降;C
11、ysC 不仅是 GFR 的标志物,而且在冠心病和心血管的风险预测上可与其他指标互补;大量研究认为,在老年患者尤其心血管疾病患者 CysC 水平明显升高,往往提示预后不良,是可靠的死亡预测风险因子;肝硬化患者中应用肝硬化伴肾功能损伤时血浆体积明显降低,因此早期发现患者肾功能受累极其重要,可防止肝肾综合征的发生;研究者对 97 例肝硬化患者进行了肾功的血 CysC、Scr、尿素三项指标的实验评价后认为,CysC 诊断的敏感度最高;用 CysC 来鉴别肝硬化患者肾功能正常或轻度受损是较好的指标;与妊娠的相关性产妇和婴儿间 CysC 的水平显着的相关性,相对于肌酐而言,婴儿中 CysC 的水平不受产妇血清水平的影响,所以 CysC 可以用来监测围产期妇女 GFR 的情况;最近的研究结果显示CysC 与血清尿酸盐和肌酐相比,对先兆子痫有较好的诊断准确性;