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1、麻醉术前风险评估记录单*医院麻醉术前访视及风险评估记录单 一般情况 姓名：性别：（男/女）年龄：岁 科室：床号:住院号：术前诊断：拟行手术：择期/急诊 简要病史 既往史:高血压 脑血管意外 冠心病 哮喘 慢支炎 肝炎 肾病 出血性疾病 过敏性疾病 糖尿病 其他 过敏史：有/无 手术麻醉史：有/无 是否怀孕：是/否 输血史：有/无 是否月经期:是/否 个人史：烟 酒 其他 治疗用药史：抗凝药 降压药 阻滞剂 皮质激素 洋地黄 降糖药 其他 体 检 一般状况：差 尚可 一般 好 身高：cm 体重：kg BP mmHg PR 次/分 RR 次/分 T 精神行为：正常 嗜睡 昏迷 烦躁 谵妄 认知障碍
2、 头颈部：无异常/疤痕/颈短/颈部肿块/后仰困难 口腔：张口 cm;牙齿：正常/松动（）假牙(）缺牙（）Mallampati 评级：I II III；甲颏距离：6cm 正常 相关病史：有/无 颌面部损伤、气管压迫移位、睡眠呼吸暂停综合症、肢端肥大、先天畸形、风湿性关节炎 其他 胸：正常 桶状胸 佝偻胸 腹：一般 大腹 蛙状 脊柱:正常 侧弯 强直 驼背 其他 心肺听诊：正常 杂音(S D 级）呼吸音粗 干啰音 湿啰音 痰鸣音 哮鸣音 其他 屏气试验：30 秒、20 秒；肌力肌感觉：上/下肢 1 无异常 2 左/右感觉异常 3 左/右肌力减退 实 验 室 血Rt:RBC:1012/L；Hb：g/
3、L；Hct：；PLT：109/L；WBC：109/L；血型：A B AB O Rh（）凝血检查：正常/异常 血糖值：（）mmo1/L 血K+：（)mmo1/L 肝功：正常/异常 肾功：正常/异常 电解质:正常/异常 尿Rt：正常/异常 大便Rt:正常/异常 ECG：正常/异常 Xray:正常/异常 甲肝（）乙肝（）丙肝(）抗HIV（）梅毒()麻醉术前风险评估记录单 麻 醉医师:年 月 日 麻醉术后随访记录 体 征 术后第一天 术后第二天 术后第三天 恶 心 有无 有无 有无 呕 吐 有无 有无 有无 头 痛 有无 有无 有无 眩 晕 有无 有无 有无 尿潴留 有无 有无 有无 腰 痛 有无 有
4、无 有无 喉 痛 有无 有无 有无 声 嘶 有无 有无 有无 肺 炎 有无 有无 有无 发 绀 有无 有无 有无 其他检查：评 估 ASA 分级：E 心功能分级：正常 高血压分期：血压正常 肺功能：正常 异常 预测有无困难气道:无 可疑 有 麻 醉 计 划 麻醉方式：全身麻醉 腰硬联合 硬膜外 腰麻 骶管麻醉 神经阻滞（臂丛/颈丛）局麻+基础 诱导用药：咪唑安定 丙泊酚 依托咪酯 芬太尼 顺式阿曲库铵 维库溴铵 琥珀酰胆碱 维持用药：丙泊酚 芬太尼 瑞芬太尼 顺式阿曲库铵 维库溴铵 异氟醚 局麻用药：利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 特殊用药/备药:阿托品 麻黄碱 硝酸甘油 乌拉地尔 异丙肾上腺素 监护计划：ECG NIBP SP02 ETC02 IBP CVP 血气电解质 尿量 麻醉管理要点:其 他 麻醉适应症：经过评估 无/有 相对麻醉禁忌 无/有 绝对麻醉禁忌 麻醉注意问题：维持呼吸、循环稳定,发现问题，及时处理 其他:麻醉医嘱：麻醉前常规准备 禁食 h 禁饮 h 术前用药 其他:麻醉术前风险评估记录单 肺不张 有无 有无 有无 其 他:随访医师：手术日期:年 月 日