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1、院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.手卫生依从性95%；2.医疗垃圾混放；3.个别护士进行口服药发放时未戴口罩；4.锐器盒用后未及时关闭；5.抽查人员对消毒隔离制度不熟悉；6.快速手消毒液过期未及时更换；原因分析 1.工作人员意识不强，未养成良好的习惯；2.个别人员对医疗废物分类不熟悉；3.培训力度不够；4.保管室处快速手消液使用较少，导致未及时更换；整改要求 1.组织全科人员学习院感知识；2.检查手卫生执行情况，并进行培训考试；3.检查医疗垃圾分类；4.加强消毒隔离。5.及时更换快速手消液 整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责
2、人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 救护车医院感染管理 存在问题 1.速干手消毒剂过期。2.消毒棉签未打开日期 3.个人防护用品配备不齐，无护目镜 4.工作人员个人防护不规范：未戴口罩、帽子。5.未严格遵守无菌操作规程和手卫生制度，接触病人后未手消毒。6.车内环境清洁较差，体液污染处理不规范。7.未能做到每次接送病人后，对车内用品进行清洁消毒，并开窗、开门通风 30 min。8.接送途中产生的医疗废物分类装入医疗废物袋途中丢弃。9.随车抢救用品每次使用后，未能经过规范的清洁消毒或灭菌。整改要求 1.车辆管理 1）救护车专车专用，专人负
3、责。2）配备必要的清洁消毒用品和速干手消毒剂等。3）配备必须的个人防护用品 4）配置医疗废物袋和利器盒。2、人员管理 1）工作人员必须经过院感知识培训，掌握必要的个人防护知识。2）工作人员穿工作服、戴口罩、帽子，必要时加用防护服、手套等防护措施。4）遵守无菌操作规程和手卫生制度，接触病人前后实施手消毒。接触病人血液、体液等污物时，必须戴手套。4）运送传染病人时，必须做好个人防护，如需开启空调，采用外循环。3.消毒隔离 1）保持车内环境清洁，有血液体液污染时立即进行清洁消毒处理。2）每次接送病人后，对车内用品进行清洁消毒，并开窗、开门通风 30 min,或者使用点而康空气消毒剂喷洒空气消毒。物体
4、表面一般用 500mg/L 含氯消毒液，血液、体液等污染采用 2000mg/L 含氯消毒液消毒。3）接送途中产生的医疗废物分类装入医疗废物袋或利器盒，回院后送医疗废物暂存处，不可途中丢弃。4）随车抢救用品每次使用后，必须经过规范的清洁消毒或灭菌，方可用于下一个病人。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1、碘伏开启后未标开启时间或使用后未及时进行密封。2、理盐水开启后已过期未及时丢弃。3.洗手池区域卫生差 4.生活垃圾与医疗垃圾混装 5.雾化、吸氧设施（雾化连接管、湿
5、化瓶、流量阀等）保存或消毒不按要求。整改要求 1、加强重点部门医院感染管理，落实好消毒隔离制度、手卫生规范、医疗废物管理等，按医院感染管理规范及要求执行相关操作及治疗。2、规范无菌物品的使用和管理，杜绝过期药品和物品；碘伏、酒精等开瓶应标明开启时间，污染或过期不能再使用。3、雾化、吸氧设施、止血带能按要求消毒及保存。4、加强医疗废物管理，按照医疗废物管理条例执行，并做好医务人员职业暴露的防护，发现职业暴露及时进行处理并上报。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查内容 1.科室管理，工
6、作手册，文档资料；2.无菌技术操作原则 3.消毒隔离落实情况；4.手卫生与标准防护 5.抗菌药物合理应用 6.细菌送检率 7.感染病例管理(报告卡及时上报）8.环境卫生学监测 9.医疗废物管理 10.消毒剂及一次性使使用无菌物品使用与管理 11.院感基础知识（提问或答卷）存在问题 1.止血带未做到一人一带，清洁不到位，发黑发污。2.配完药的注射器，空药瓶不及时处理，在治疗台上裸放，处理针头方法不正确，用手去拔，很容易发生职业暴露。3.利器盒使用不规范：装的太满、盖子松动、甚至有的个别科室连封装盖子都不见了还在使用。疑为重复使用。4.处置间医疗废物储存柜（周围及底下）成了卫生死角。推拉门的缝隙里
7、全是医疗废物。医疗废物有放现象。5.湿化瓶不能做到一用一消毒，湿化水使用不当：有的加自来水，有的加凉白开。整改要求 1.护士长应加强监管，有效落实消毒隔离措施。指导护士正确规范配制使用各种消毒液、手消液、洗手液；监督指导正确使用无菌水及各种无菌物品。2.及时做好环境卫生的清洁：清洁的环境更安全。及时清除各区卫生死角。3.规范医疗废物的分类与存储，加强对病人的宣教，杜绝乱扔乱放废物。4.正确使用湿化用水：一律使用灭菌水。不得用凉白开自来水等代替。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部
8、门 1.科室管理，工作手册，文档资料；2.无菌技术操作原则 3.消毒隔离落实情况；4.手卫生与标准防护 5.抗菌药物合理应用 6.细菌送检率 7.感染病例管理(报告卡及时上报）8.环境卫生学监测 9.医疗废物管理 10.消毒剂及一次性使使用无菌物品使用与管理 11.院感基础知识（提问或答卷）存在问题 1.含氯消毒液的配制使用欠规范，浓度过高或过低，消毒物品的浸泡时间往往过长，致使止血带等腐蚀。2.开启的消毒液无菌水无菌敷料等不能及时注明启用时间，保存不当。3.工作人员操作前后未消毒手或洗手，洗手液、手消液等未按要求使用。手卫生执行差。4.输液室处置室环境卫生差凌乱。5.抗生素使用送检率低，类切
9、口手术术前使用时间欠规范。6.感工作手册为按时填写。整改要求 1.按照 GB27950-2011手消毒剂卫生要求，易挥发的醇类产品开瓶后的使用期限不超过 30 天（如酒精、安尔碘），不易挥发的产品开瓶后的使用期限不超过60 天（如碘伏、双氧水）。2.充分发挥科室院感小组的作用。加强科室医护人员的学习培训。3.尽量逐步规范合理使用抗菌药物，提高送检率。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1、病房内无盛放棉签、胶布的医疗废物杯；2、办公室生活垃圾桶内有医用棉签 3、治疗
10、室医疗污物桶较脏 4、肥皂盒脏 5、未执行一床一毛巾湿扫 6、传染病人未执行终末消毒 整改要求 1.自查病房内无盛放棉签、胶布的医疗废物杯，严禁医疗废物混入生活垃圾桶内，保证医疗安全，科室护士长勤于管理和督查。2.护士长应加大监管力度，特别是病区的清洁、消规范执行。3.严格执行消毒隔离制度，防交叉感染。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.抽出液体未注明开启时间。2.无菌物品未执行左放右取。3 一次性用品未去除外包装分类放置。4.安尔碘未注明开启时间。5.床单不清
11、洁。整改要求 1.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程 2.认真落实各项消毒隔离措施，按时更换消毒液，保证消毒液使用有效浓度 整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.一次性无菌物品未按规范放置，无菌物品与非无菌物品混放。2.一次性湿化瓶未写开始时间日期。3.垃圾存放箱不卫生并且不及时盖盖 4.一次性输液器针头等用后不能规范放置 5.听诊器搭在双肩上污染听孔 6.病区空气较差，有异味，通风少。整改要求 1.增强对医务人员无菌观念和消毒知识的再培训、提高消毒意识。2.
12、加强一次性无菌物品管理，并按要求规范放置。3.加强医护人员考核力度与奖金绩效挂钩。4.增强个人防护意识，减少职业暴露发生 整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 对检查不合格项目已通知整改，经追踪整改已达标。复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.拖把无标识、悬挂不规范，不能做到独立悬挂。2.医生手卫生执行依从性差，查房时不能做到诊疗前后洗手和快速手消液。3.使用后的手套随意乱放，不能及时放入医疗废物桶内。4.止血带消毒后未及时晾干备用，存放袋不清洁。5.空气消毒机登记不规范，存在漏项。整改要求 1.加强
13、医务人员的培训，提高广大医务人员的无菌观念和消毒隔离意识；2.加强手卫生知识培训，提高手卫生意识和正确率。3.加强科内日常监管，及时发现问题，及时整改 整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.消毒液开启后无及时盖密。2.紫外线灯及无菌柜漏擦拭消毒或无擦拭登记，紫外线灯使用超过 1000H。3.止血带无做到一人一带一使用。4.一次性无菌物品与非无菌物品放置在一起，物品表面有灰尘。5.冰箱顶部有灰尘。原因分析 部分自我防护意识淡薄，对疾病传播的危险性，感染概率问题认识不
14、足。导致工作落实流于表面形式，思想上行为上放松，警惕性不足，操作落实不到位，对护理工作中各项消毒隔离措施不严格执行。整改要求 1.学习熟悉消毒隔离管理工作制度。2.切实执行无菌物品的管理制度。3.无菌物品开启后要正确写上开启日期、时间，已开启物品要先用，保证在有效期内使用。4.加强护士责任心，如：完善紫外线灯及无菌柜的管理，每天按要求检查登记，每周擦拭一次。5.无菌物品与非无菌物品要分开放置。6.护长做好督查工作。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.无菌物品无按
15、先后顺序放置。2.胶布、盐水、注射器混放。3.污染的止血带未按规定位置放置。4.冰箱面有灰尘。5.医疗垃圾混放。6.用过的棉枝未丢进垃圾桶。整改要求 1、加强医疗垃圾的管理，各科做好医疗垃圾分类的宣传。2、各科做好就诊患者的健康教育，多巡视，多指导患者垃圾的分类。3、垃圾桶指引要清晰。4、落实各班的岗位职责，当班护士要及时书写一次性物品的开始时间，养成良好的习惯。5、护长和组长要定时检查，发现问题及时指出、整改，对屡次不改的与绩效挂钩。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在
16、问题 好的方面：1.护理站卫生保持良好，物品放置有序；2.病房及走廊干净、整洁。存在问题：1、护理站小抽屉物品较乱，文件夹放置较乱。2、医疗垃圾中发现有果皮存放，而且没有医疗垃圾袋进行外包装。质量分析：1、护理站小抽屉内存放护士常用各类物品，种类多，使用者拿取后未放回至原位。2、垃圾要严格分类，不得将医疗垃圾私自带出医院。整改要求 1、要求办公护士经常检查、督促，各班人员到岗后，交接公物时，随手将各类物品按要求归放。2、加强医院感染知识培训及教育；3、加强医院感染监测工作；4、加强医院感染爆发管理；5、加强职业暴露管理；6、加强消毒隔离制度的管理；7、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染 整改期限
17、：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.参加医院感染管理知识培训也只是流于形式,未能理解性的应用于实际工作中。2.医院感染病例缺乏可靠的信息来源。医院感染科到临床科室收集询问感染病例等信息时,有些临床医生缺乏应有的院内感染的概念,就是有也不愿在病史资料中反映出来，造成漏报或少报。院感科通过检索病例或根据上报信息随访时,发现病程中记录不详,病历封面未填写。3.部分医务人员不注重个人防护及对患者的隔离，诊疗时不戴口罩、帽子，诊疗前后不洗手现象时有发生，甚至在检查或治疗感染患者之
18、后也不洗手。配备的防护用品，不能按要求使用。4.保洁员的医院感染知识欠缺。医院感染疾病传播大部分由外源性感染所致，保洁员因工作原因经常被动性的接触被血液、敷料、排泄物、分泌物等污染的污物和器皿，操作前未按规定进行有效的防护，操作后又不勤洗手，不按清洁、消毒、隔离的要求操作，极易造成医院环境污染，甚至成为医源性感染的传播途径。整改要求 1.加强学习，提高认识。不断提高对医院感染管理监控的认识，增强做好此项工作的紧迫感和责任感。重视科室感染质控人员的培养，加强临床科室人员对消毒隔离知识的学习和无菌技术的操作，每季度考核一次，合格率达 98%，将医院感染管理落实到实处。2.加强感染病例监测，及时报告
19、。科内组织临床医生认真学习医院感染监测报告制度，增强对感染病例及时上报的意识。规范医院感染病例上报程序。按要求完成感染病例病原学检查与药敏试验，并对感染病例实行追踪，查找感染源。2.加强保洁员培训，规范保洁流程。从基本的消毒液配置、使用、消毒灭菌概念，到处理排泄物、分泌物时如何做好个人防护、如何洗手、湿式清扫及医院废物的分类、收集、转运到容器消毒等知识，进行培训和考核，合格率达 95%，保洁员着装整洁，防护用品佩戴齐全，保洁程序有条不紊，院内洁、绿、亮、美。杜绝医源性感染源，切断传播途径。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管
20、理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.医疗废物的处置不规范。感染性医疗废物和损伤性医疗废物等分类不严格，在配合处理医疗废物方面不积极主动，生活垃圾与医疗垃圾混装。医疗废物贮藏间简陋，未能按要求达标。2.环境消毒效果监测失真。常规监测没有做好充分准备，不能真实反映医院消毒效果。感染管理科的每月例行采样需反复叮嘱、时刻督促，方能开展空气、物表、手指采样监测，且培养结果超标。整改要求 1.加强和规范医疗废物的管理与处置。制定医疗废物管理制度，加强医疗废物的分类、收集、运输、登记、交接等全程的管理及监督，使用专用的垃圾袋、垃圾桶和利器盒，使医疗废物的处置逐步进入规范化管理。建
21、立医疗废物泄露应急预案，规范保洁员收集医疗废物路线图及其在收集转运医疗垃圾中的自我防护措施。建立标准的医疗废物暂贮间。落实临床科室分类、毁型、浸泡消毒流程，实行保洁员与科室工作人员移交双签名并详细记录，48 小时内由专业公司将医疗废物集中运走、处置。2.加强消毒效果的监测。落实消毒效果的监测与登记制度，院感科、检验科和临床科室密切配合，每月对空气、物表和手指进行采样，做细菌培养，并做好采样记录。对检测报告进行分析评估，消毒合格率达98%。若发现问题，采取有效干预措施，根据采样记录追踪，并及时整改，再次采样监测，直至合格。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间
22、院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.急诊患者病情危重多变，来诊时间、人数、病种及危重程度均很难预料，随机性大，可控性小，涉及的诊疗操作多而复杂，应急状态下的诊疗操作不规范，特别是高龄患者、有慢性基础病患者、严重多发伤患者，其免疫力低下，发生院内感染风险大。2.急诊病区是一个相对开放的区域，患者来源广，人员流动大，突发事件多，流行病和传染病混杂其中，血液、体液、分泌物等易污染地面、器具。病室达不到有效通风，不能严格按病种安排患者，实行有效保护性隔离措施。3.护士办公室黑色袋内装有抽血棉签。4.损伤性废物同感染性废物未分离：输液器针头未分
23、离放入锐器盒。5.病房地上有丢弃的棉签。整改要求 1.病房环境、物品管理严格执行各项医院感染管理制度，定期对病房环境监督检查，及时定期消毒，重点区域采用紫外线照射及空气消毒柜等方法消毒空气，物体表面使用消毒液擦试并检测细菌学监控结果。加强宣教，指导患者和家属遵守相关消毒隔离制度，严格限制患者或家属进入特殊隔离和治疗区域；加强无菌物品的管理，室内无菌物品、清洁物品、污染物品分开放置，过期、不合格、被污染、包装有漏气、破裂和字迹模糊者均不可使用。2.严格执行标准预防认真做好预检分诊，急诊患者疾病复杂多变，不论其是否具有传染病，医护人员均采取初级防范措施，即戴口罩和手套，对感染患者进行隔离，专物专用
24、，对可重复使用的医疗用品和设备仪器，每人次使用后必须进行消毒或灭菌处理，防止病原菌传播。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1.加药注射器重复使用。2.个别医务人员院感知识掌握不全面，最基本的消毒液含量用法用途都不熟悉。3.个别科室存在液体瓶上插着针头现象，液体开封使用超过 24 小时。4.个别医务人员为病人操作及进治疗室不戴口罩。5.止血带未做到一人一用一灭菌。6.手卫生依从性差，个别医务人员为多位患者操作之间有不洗手现象。7.个别医务人员七步洗手法操作不熟练。整
25、改要求 1.充分认识到院内感染的重要性，严格按照院感管理规范消毒灭菌规范和医院感染评审标准实施细则的有关要求切实履行监管职责，结合本科室实际及时把存在的问题纠正过来，严格控制院内感染发生提高医疗质量。2.医院感染管理工作已不再是单纯的消毒隔离，还包括院感的目标性监测、职业安全、抗生素合理使用管理等等。这需要全科室医务人员共同努力、配合院感科人员完善各项工作。各科室院感负责人要与院感科多联系、多沟通，为降低院内感染的发生而通力合作。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题
26、1.院感手册完善仍然不及时。2.医院感染知识掌握不全。3.手卫生依从性差、调查表填写不及时。4.锐器盒使用不规范。5.一床一刷一桌一抹布执行不到位；原因分析 1.医务人员对院感手册的重视程度不够。2.因重点人群、重点环节、高危因素管理是医院感染管理的重要部分，规范的管理模式尚未形成，各部门都在摸索阶段，医务人员对此项工作的重视程度还是不够。3.医护人员对手卫生知识重视不够，清洁工及实习同学仍然是手卫生管理的薄弱环节。4、医疗垃圾分类方面清洁工及医务人员知道如何做，却未形成系统的知识。5、护理人员需提高自身水平，加强各县相关工作的执行。整改要求 1.检查中存在的个性问题分门别类的反馈到相关责任人
27、，要求及时进行原因分析，并制定具体的整改措施，限期整改。2.进一步对重点环节、重点人群加强督导，限期整改。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间 院内感染质量管理与持续改进记录表 检查日期 检查人员 检查部门 存在问题 1、医疗废物交接登记本科室人员未签名，签名无法辨认，部门日期、医疗废物种类仍由清洁工填写，书定欠规范。2、抢救室棉签、手套放在生活垃圾桶。3、开启棉签已过期未及时处理。整改要求 1、按要求做好医疗废物的分类，交接登记。2、做好无菌物品的管理。整改期限：7 天 迎检人员：效果评价 复查时间：复查人：负责人签字 时间 院感办签字 时间