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1、文档 疑难病例讨论记录 月份：2 月 时间：2014.2.18 主持人：刘莉 内容：一例肝癌患者的护理 参加人签名：讨论记录：护士长刘莉:大家下午好，很高兴今天一起学习肝癌患者的护理，我们都知道,肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，是我国的常见恶性肿瘤之一,其死亡率在消化道系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌，我国肝癌的死亡率占全球死亡率的 45%,而且治疗难度也大。早期肝癌可无症状体征，一旦出现典型的临床表现时，已属于中晚期肝癌。肝癌的常见症状有：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸等。肝肿大、上腹肿块为中晚期肝癌的特征性体征，晚期肝癌或有肝硬变背景者可同
2、时有黄疸、腹水、脾肿大、下肢浮肿及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。今天对我科此例病例进行护理教学查房，目的是熟悉和掌握肝癌的相关护理知识，制定切实可行的护理措施，以使病人早日康复。下面查房开始，请责任护士介绍病例。责任护士张晓红汇报病史：文档 37 床，熊军，男，41 岁，中学文化，家庭经济状况良好，家人对其非常重视和关心，患者于 2013 年 9 月 17 日、10 月 30 日先后行肝脏肿块微波消融治疗，术后患者肝功能损害明显，且黄疸进行性上升，肝内胆管阻塞明显，并伴有间断发热，腹胀腹痛等不适，遂于 10 月 9 日在超声引导下行肝内胆管置管引流胆汁，期间胆汁引流畅，肝功能缓解后出院，12
3、月因引流管堵塞来院更换置管术，一般情况恢复后再次出院，近 2 周患者出现乏力，食欲明显减退，腹胀等不适，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛等，再次来院就诊，门诊未处理以“肝癌？”收治。入院体征 T:36.7，HR:92次/分,R:18 次/分，BP:97/59mmHg,查体：神志清楚，诉乏力明显，食欲减退，仍感腹胀，有里急后重感，精神差，睡眠差，夜间难以入睡。全身皮肤、巩膜中重度黄染，腹膨隆，软，全腹部有轻度压痛，肝肋下未及，脾肋下约 3cm，移动性浊音阳性，左手小指缺如。胆汁引流管通畅，穿刺点处无明显红肿渗出。门诊资料：2 013 年我院送艾迪康检验中心肝穿刺活检示：小块结缔组织，内见上皮性异型
4、细胞团，组织过少肿瘤起源难以确认，10-7 日我院上腹部 CT 示肝右叶占位性病变，并肝内胆管扩张，考虑肝脏肿瘤或胆管肿瘤可能性大，腹腔积液，脾大，两侧少量胸膜反应。入院后辅检：血常规:白细胞计数:11.00109/L;血红蛋白浓度:100;生化:总胆红素:387.5umol/L;直接胆红素:233umol/L;间接胆红素:154.5umol/L;谷丙转氨酶:83U/L;谷草转氨酶:100;白蛋白:21.6;碱性磷酸酶:209;r-谷氨酰转肽酶:153;总胆汁酸:162.6umol/L;胆碱脂酶:1793U/L;钾:3.4mmol/L;钠:132mmol/L;钙:1.82mmol/L;血清总胆
5、固醇:2.51mmol/L;C-反应蛋白:63.2mg/L;凝血四项:血浆凝血酶原时间:16.4 秒;凝血酶原时间活动度:45.3%;国际标准化比值(PT):1.39;乙肝5项:乙肝表面抗原:7.86IU/mL;乙肝e抗体:0.01s/co;乙肝核心抗体:8.65s/co;消化道肿瘤：甲胎球蛋白:462.35ng/mL;铁蛋白:2000.00ng/mL;CA125:179.0U/mL。诊断：肝内占位 治疗：予泮托拉唑抑酸，头孢地嗪钠抗炎，药用复方甘草酸苷、谷胱甘肽、酰胺蛋氨酸、脂溶性维生素，补钾，利尿，营养支持及对症止痛等治疗，血液制品等治疗。护理问题及护理措施 P1:焦虑、恐惧或绝望 1、提
6、供安静舒适的环境，执行保护性医疗制度；文档 2、给予心理护理，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。3、和病人家属及单位沟通以取得合作，共同关心病人，要求家属尽可能多给与陪伴和亲情的安慰。P2:舒适的改变：肝区疼痛所致 1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。2、观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。3、遵医嘱给予止痛药。按三级止痛的方法应用止痛剂第一阶段从非阿片类镇痛剂开始，如阿司匹林、强痛定（布桂嗪）、平痛新（奈福泮）、消炎痛（吲哚美辛）栓等。若不能缓解，在此基础上，加弱阿片类镇痛剂，如可待因、丙氧酚等；若疼痛剧烈，则可用强阿片类镇痛剂，如度冷丁（哌替啶）、美施
7、康定等，现在又有一种新型贴剂多瑞吉，镇痛效果可达到 72 小时。4、观察患者生命体征的变化 一旦出现剧烈疼痛和腹膜刺激征，应警惕肝破裂，立即报告医生，做好抢救准备。5、指导病人减轻疼痛的方法（1）疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。（2）取舒适的体位。患侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。（3）局部轻轻按摩，不可用力，否则易致肿块破裂或扩散。（4）保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。（5）保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。文档（6）转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。P3：营养失调 低于机体需要量，与急、慢性肝炎疾病的代谢性消耗、肝功能不良及营养摄入不足等因
8、素有关。1、饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。2、饮食多样化，注意食物搭配，做到色、香、味俱全，同时做好口腔护理，以利增进食欲。3、鼓励病人多食新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。4、尽量选用生理价值高的动物性蛋白质，如乳、蛋、瘦肉等。5、有腹水时应限制钠的摄人，给予低盐或无盐饮食。6、必要时遵医嘱给予静脉输注营养药物。P4：潜在并发症 急性腹膜炎、上消化道出血、休克等，与肝癌突然破裂有关。1、严格观察生命体征变化及意识状态，以及时发现病情变化。2、观察肝区疼痛的性质、持续时间、有无放射等。3、观察有无呕吐及呕吐物的性质、颜色等，必要时予以胃复安注射止吐治
9、疗。4、观察出血的性状、量、色、味等，准确记录，配合医生做好处理。5、观察大小便的颜色、量、如发现灰白便，提示有胆汁瘀积或胆道梗阻；若大便为柏油样便，提示有消化道出血，宜禁食，应用止血药物。文档 P5：有皮肤完整性受损的危险 长期卧床，消瘦，营养不良有关 1、促使病人活动或移动。不能移动的病人，协助其翻身，每 2 小时一次；稍能活动的病人鼓励在床上活动，或在家属帮助下进行肢体锻炼。2、指导病人正确的翻身方法，勿拖动，以免摩擦使皮肤破损。3、久卧或久坐时，应在骨突处置小垫，以防局部受压，可用纱布垫架空脚跟。4、按摩骨突处，预防褥疮的发生。5、保护皮肤清洁，每天用温水拭净皮肤，对被排泄物和汗液弄脏
10、的衣服应及时更换。皮肤干燥者可用滋润霜涂擦。6、给予充足的营养。给予高蛋白。高热量饮食，不能进食者可用鼻饲法或静脉外营养。健康教育 1、指导病人自我护理，纠正不良的生活习惯。2、不吸烟，不喝酒，提高自我护理能力。3、避免有害的应激源造成的不良影响，协助其维持心身平衡。4、鼓励患者参与正常人的生活，参加轻松的工作，适量的学习，在工作和学习中重新确立自己的生存价值。总结：护士长刘莉：护理措施很全面，并且严格执行，我强调一点，对这种患者应严密观察病情变化，及时配合医生抢救。通过这次查房，系统学习了理论知识，并结合具体病例，对该病的急救、发病机制、临床表现、病情观察及护理等方面有了一定了解。希望大家在今后工作中文档 将所学的知识运用到临床实践中，不断总结经验，提高自身的护理水平，更好的为病人服务。讨论 1：肝癌肝内胆管阻塞黄疸型患者大多有皮肤瘙痒症状，我们可以采取那些有效护理措施呢？文档