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1、 科室医院感染管理小组 手册 （第二版）科 室：年 度：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第2页 科室医院感染管理小组手册填写说明 1.科室感染管理年度计划：每年年初由各科室感染管理小组共同研究制定，对本科室全年的医院感染管理工作进行规划。2.环境卫生学监测结果汇总分析：每月一次，将每月监测结果进行登记，并对超标原因进行分析；监测结果汇总分析可作为小组会议的内容进行讨论。3.医院感染信息汇总表：每月一次，对本科室医院感染率、医院感染病例细菌送检率、类切口手术感染细菌送检率、类切口手术感染率等项目进行统计汇总。4.职业暴露登记：对本科室发生职业暴露的人员相关情况进行登记，并督促
2、其到感染管理科进行下一步处理。5.感染管理培训：每季度至少开展 1 次，要求科室全员参加，有相应的讲义、人员签到、试卷、培训小结。6.感染管理小组会议：每月至少一次，对本月医院感染的问题进行探讨，提出解决方法；也可进行科室全员知识培训等。（如所给页码不够，请续写在背面）7.手卫生自查记录：每月至少一次，根据手卫生规范进行科室自查；每月选取不少于 5 名医务人员，对其手卫生知识、依从性、洗手正确率进行监测；手卫生知识可参照附件二内容进行提问。8.科室自查反馈：每月一次，根据附件一医院感染管理质量考核自查标准进行科室自评，将出现的问题及整改措施进行记录；检查反馈情况可作为小组会议的内容进行讨论。9
3、.科室感染管理年度工作总结：每年年底，对本年度的医院感染工作进行总结，查找不足及问题，提出下年改进措施。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第3页 医院感染管理小组成员 组 长：科 主 任 副 组 长：科护士长 监控医师：监控护士：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第4页 医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、
4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。九、积极参加医院组织召开的医院感染管理例会。医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对
5、本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报医院感染报告卡，在 24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发生原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第5页 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA
6、第6页 医院感染管理监控护士职责 一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等各项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责 一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断
7、标准。四、参加预防控制医院感染知识培训。五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。传染病的管理要求 一、全体人员知晓传染病防治的法律、法规、规章、处置等知识。二、发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告感染管理科。法定传染病报告率 100%。三、在医院感染知识培训中，加入传染病相关知识的学习。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第7页 科室感染管理年度工作计划 医院感染控制 KANG QIAO HO
8、SPITLA 第8页 消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值 表 1 消毒灭菌效果监测 监测内容 监测方法 监测时间 卫生学标准 压力蒸汽灭菌 化学监测 生物监测 B-D 试验 每包 每周 每天 不得检出任何微生物 使用中紫外线 灯管辐射强度 生物监测 半年 必要时 70w/cm2 （新灯管90w/cm2）消毒后内窥镜 生物监测 每季度 细菌数20cfu/件 不得检出致病微生物 灭菌后内窥镜 生物监测 每月 不得检出任何微生物 透析液 生物监测 细菌每月 内毒素每季度 细菌数200cfu/ml 内毒素2EU/ml 反渗水 生物监测 细菌每月 内毒素每季度 细菌数200cfu/ml 内毒
9、素1EU/ml 呼吸机管路 生物监测 每季度 细菌数20cfu/100cm2 表 2 消毒灭菌剂监测 监测内容 监测方法 监测时间 卫生学标准 使用 中消 毒剂 其它消毒剂 生物监测 化学监测 每季度 每日 细菌含量100cfu/ml（含氯制剂）皮肤黏膜消毒剂 生物监测 每季度 细菌含量10cfu/ml 使用中灭菌剂 生物监测 化学监测 每月 每周 每日 不得检出任何微生物（戊二醛）（过氧乙酸）表 3 医护人员手卫生监测 监测内容 监测方法 检测时间 卫生学标准 医务人员手 生物监测 每季度 外 科 手 细 菌 数 5cfu/cm2 卫 生 手 细 菌 数 10cfu/cm2 表 4 输血科冰
10、箱监测 监测内容 监测方法 检测时间 卫生学标准 冰箱空气 生物监测 每月 细菌数8cfu/10min 或 200cfu/m3 无霉菌生长 表 5 医院重点科室环境监测标准 监测科室 监 测方法 监测时间 卫生学标准 空气 物表 非洁净手术部（室）、产房、新生儿室、重症监护病房 生物 监测 每月 细菌菌落总数 4cfu/(15min 直径 9cm 平皿)细菌菌落数5cfu/cm2 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第9页 儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、供应室、血透室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病门诊 生物 监测 每季度 细菌
11、菌落总数 4cfu/(5min直径 9cm 平皿)细菌菌落数10cfu/cm2 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第10页 科耐药菌监测登记（全年）（第一页）日期 患者姓名 住院号 床号 多重耐药菌株 标本 实施隔离情况 备注 经治医生签字 检验单是否提示 是否下达医嘱 是否执行医嘱 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第11页 环境卫生学监测结果汇总分析 月份 空 气 物 表 手 使用中的消毒液 超标原因分析 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第12页 医院感染信息汇总表 月 份 科室总感染例数 a 科室出院病人总数 b 医院感染率（%）c
12、 医院感染病例送细菌培养总例数 d 医院感染病例细菌送检率（%）e 类切口手术感染例数 f 类切口手术总例数 g 类切口手术感染率（%）h 类切口手术感染患者送细菌培养总例数 i 类切口手术感染细菌送检率（%）j 1 2 3 季度 4 5 6 季度 半年 7 8 9 季度 10 11 12 季度 全年 c=a/b e=d/a h=f/g j=i/f 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第13页 职 业 暴 露 登 记 表 日期 姓 名 部 位 是否 报告 患者血清学检查情况 锐器刺伤 处理 是 否 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第14页 1 月份手卫生自查
13、记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第15页 1 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日
14、期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第16页 1 月感染环节质
15、量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.监测与反馈:院感监测正常进行。2.医务人员院感的预防和控制：开展了防护知识培训。3.手卫生：已宣传培训。4.科室的清洁、消毒与隔离：制度已建立。5.消毒、灭菌效果监测只有消毒剂的化学监测，无消毒效果、病原体耐药性监测。6.无个人防护用品登记和职业暴露登记、报告、追踪。7.部分医务人员执行不规范，记录不完整。改进措施：1.监测与反馈:要求检验科开展生物监测工作。2.医务人员院感的预防和控制：医护人员个人防护用品登记总务科负责，职业暴露登记、报告由各科负责，院感科督导。3.手卫生：各科督促医务
16、人员要严格执行规范，相关内容记录在院感记录本上。4 科室的清洁、消毒与隔离：督促医务人员规范执行制度，记录完整。护理部、院感科督导。跟踪检查记录：措施到位，改进明显，但记录不尽完善 备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第17页 1 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第18页 1 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：
17、参加人员：主持人：内容：存在问题：1.治疗室紫外线消毒次数只有 1 次，不达标，记录不规范。2.消毒液浓度未按时监测，记录有遗漏。3.护理人员未严格执行一人一针一管一带一洗手。4.查房未能做到一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。原因分析：1.院感管理重视不够。2.近期病人较多，护士工作忙，健康教育未及时宣教。3.个别护理人员未重视护理安全。改进措施：1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用95%酒精擦拭并记录。2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手。4.查房、
18、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第19页 1 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：重症医学科 参加人员：主持人：内容：一、上月问题反馈：二、本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.洗漱间脏、乱，异味重，死角卫生不理想。2.消毒液没有打开的时间；3.湿化瓶过期，医疗垃圾和生活垃圾没有做好分类；4.医疗垃圾没有黄色垃圾袋套；5.拖把标识不明显，护工没有按感管要求使用拖把，个别床单位床垫上有血迹。四：原因分析：五：整改措施：1、加强医疗垃圾的管理，各科做好医疗垃圾分类的宣传
19、。2、做好就诊患者的健康教育，多巡视，多指导患者垃圾的分类。3.护长和组长要定时检查，发现问题及时指出、整改，对屡次不改的与绩效挂钩。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第20页 2 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确
20、率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第21页 2 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-
21、21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第22页 2 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.连续使用呼吸机时，湿化液无菌蒸馏水更换不及时，超过时限，螺纹管、湿化槽等每周更换 1 换。2.氧气湿化瓶未用无菌蒸馏水每日更换，而是用凉开水更换。3.雾化器、螺纹管多次使用，未能做到一人一用一消毒。4.冰箱未定时除霜。5.晨/晚间护理未严格执行一床一套一桌一巾；改进措施：1.连续
22、使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更 2 换、消毒 2 次。2.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存。3.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换 2 次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。4.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。5.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品 6.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清 跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA
23、第23页 2 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第24页 2 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.棉签打开后 24 小时内使用未使用完，有的 72 小时还在使用，消毒液没有做到现用现配。2.无菌药液开启超过时限，未注明开启时间。3.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂打开后，未及时盖瓶盖。4.去除外包装的灭菌物品未放入橱内或带盖容器中。原因分析：
24、1、院感知识掌握不全面。2、护士工作责任心不强，科室管理不到位。改进措施：1.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在 24 小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配。2.无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 小时更换一次，注明开启时间。3.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过 2 小时；无菌药液开启 24 小时内使用，注明开启时间。4.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。5.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。跟踪检查记录：院感意识较前增强，消毒隔离制度落实到位，存在问题整改完毕。检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO H
25、OSPITLA 第25页 2 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：内科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.治疗车脏，用后未及时整理。2.监护室，吸引器未罩防尘罩。3.检查室里的处置桶有血迹，没有使用黄色垃圾袋，洗手槽脏 4.消毒登记本和细菌培养结果有漏登现象。5.体温计浸泡液的第二盒没有康威达液。四：原因分析：五：整改措施：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第26页 3 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者
26、前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第27页 3 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器
27、 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第28页 3 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.护士不知
28、消毒隔离制度，和实际不相结合。2.棉签、碘伏没有记录开包日期。3.换药室、配药室的治疗台有污渍。4.消毒的物品一周二次的记录的时间不符。5.医疗垃圾有混放现象。6.治疗车摆放混乱，卫生不清洁。7.每周的物品消毒没有照常进行。改进措施：1.组织学习消毒隔离制度，熟记制度、和实际相结合。2.每班的护士要互相监督，及时发现、及时整改。3.告知操作前后科室要保持一个良好的环境。4.护士长每周的二次检查要严格进行下去、养成良好的习惯。5.每个护士要熟悉和知道垃圾的分类，进行相关内容的培训。6.告知护士操作完后及时清扫，保持清洁。7.每周带领质控员进行自检、查找原因、进行整改。跟踪检查记录：制度落实到位，
29、改进明显。备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第29页 3 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第30页 3 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.科室的紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半 年一次的消毒效果监测。2.科室工作人员卫生手洗手方法均未熟练掌握。3.科室对无菌
30、容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、压舌板没有按规定要求进行消毒。4.科室工作人员对消毒液的配制方法（如 84 消毒液）没有熟练掌握，各科室均未进行浓度监测。科室存有过期的消毒用品。5.无菌物品随意存放。原因分析：1、护理人员责任心差，对工作区域卫生情况管理不到位；尤其对紫外线灯管易忽略；2、科室管理者不能及时发现问题，管理不够严格，锐器盒过满或开启时间未标记或已过期；3、护理人员操作欠规范，用后物品不及时处理；4、管理者对科室管理松懈，对拖把分区明确但未做到悬挂，医疗废物管理不严格；改进措施：1.严格落实院感消毒制度。2.责任到人。3.加强相关培
31、训。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第31页 跟踪检查记录：医护人员认真执行消毒隔离制度，改观明显。检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第32页 3 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：内科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.治疗车台面脏、乱，用后没有及时清理。2.洗手池多处污垢沉积，换药车上的医疗垃圾筒有血迹，线灯管上有灰尘。整个病区只有一把拖把在使用。3.一次性无菌物品和无菌包未分类放置。4.个别护士操作后未洗手。四：原因分析：五：整改措施：1.严格执行手卫生规
32、范执行，人人七步洗手法过关，院感小组不定期的督导。2.一次性无菌物品和无菌包按院感要求分类放置 3.加强清洁工管理，护士长每天检查病房环境卫生，对存在问题及时整改 医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第33页 4 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a
33、 b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第34页 4 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-
34、18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第35页 4 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.科室院感管理控制小组活动记录不健全，病房环境整洁度有待提高，医务人员掌握院感知识需进一步加强，空气培养未做到每月一次，在收治病人时未使用速干性手消毒液，拖布无分开使用的标记等。2.抗生素使用频次不规范 3.医疗废物交接登记内容不完整、资料不齐全 改进
35、措施：1.每月按时开展院感质控活动，对存在问题分析原因，提出整改措施。2.根据抗生素药物代谢半衰期确定使用频次，使抗生素达到最大疗效 3.完善相关文字记录，做好医疗废物交接班。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第36页 4 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第37页 4 月医院感染质量控制自查考核小结 时间
36、：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.科内人员培训不足 2.仪器设备清洁、消毒不及时 3.目标监测记录不及时 4.传染病报告不及时 5.诊疗不同病人前后未按规定严格洗手 原因分析：消毒隔离、无菌观念不强，无菌物品管理不当。改进措施：1.加强科内人员培训 2.及时进行仪器设备的清洁、消毒 3.目标监测及时记录 4.及时上报传染病报告 5.严格执行手卫生管理规定 跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第38页 4 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：内科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三
37、：本月存在问题：1.拖把未做好标识、护工卫生清洁车上物品杂、乱、脏。2.治疗盘里肝素钠和杂物放在同一个无菌巾里 3.无菌物品柜有灰尘，个别无菌物品没有定点放置 四：原因分析：五：整改措施：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第39页 5 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a
38、 b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第40页 5 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15
39、1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第41页 5 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.抢救车内有灰尘；2.棉签开启未封口；3.治疗车、操作台有灰尘；4.操作时未洗手；改进措施：1.由责任护士每日定时对抢救车内进行擦抹、清点、整补等工作。2.要求大家树立无菌观念，及时检查启用过的物品，如发现已污染物品，应及时更换
40、。3.治疗车、操作台是我们进行无菌操作的清洁区域，严禁有灰尘，护士要加强责任感，完成各班制定的工作职责，如有违反扣除当月相应的绩效。4.组织学习院感要求规范操作，操作前必需洗手，医护互相督促。.跟踪检查记录：有个别护士工作不踏实，业务学习不自觉，出现了一问三不知的现象，对无菌观念不强，进行批评教育，及时纠正学习态度，加强工作责任心，。备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第42页 5 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数 合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂
41、使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第43页 5 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1.医疗废物未按要求分类处置，测血糖用后的血片与采血针混装，使用后的留置针（带血）裸置于治疗车下层。2.锐器盒存放锐器超过锐器盒的四分之三。3.医疗废物垃圾桶外观欠清洁，肉眼可见血渍，医生办公室地面有带血棉签。4.手术室内开启的液体无开启日期和时间。5.消毒液使用后未及时加盖。6 移动式空气消毒机运行情况不佳。原因分析：1.护理人员医院感染控制意识薄弱，思想上不重视院感工作。2.护士长忙于临床工作，疏于管理，
42、导致治疗室管理混乱。改进措施：1.加强全科护理人员职业道德及思想素质教育，增加工作责任心。2.高护理人员医院感染控制意识，在护理工作中严格按医院感染要切实做好医院感染控制工作，以保护医务人员及患者的生命安全。特别是被患者污染的物品，务必按医疗废物处置要求分类处置存放，不得裸露存放于医疗废物垃圾桶或锐器盒以外的地方。跟踪检查记录：检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第44页 5 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：内科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.用过的输液皮管放在箱子上，没有及时
43、处置。2.碘伏用后没有及时盖上。3.酒精棉球罐没有盖。4.用过的棉签扔在地上，医护人员的椅子很脏 四：原因分析：五：整改措施：1.感染质控小组加强医院感染管理制度的落实情况进行检查和指导。2.对医务人员职业安全防护工作提供指导和帮助。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第45页 6 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总
44、数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第46页 6 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-
45、11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29 1-30 1-31 备注：根据需要在相应栏内打“”医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第47页 6 月感染环节质量自查记录 时间：地点：检查人：检查内容：感染预防检查 存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）1.偶有输液器使用后钢针头无分开放置利器盒 2.砂轮浸泡液量不够。3.电动吸引器使用后无及时终未处理。4.污物桶盖无保持密闭。5.吸痰器连接头无保护。改进措施：1.严格遵守医疗废物分类
46、标准，损伤性废物的利器应放置在利器盒，即保护医疗废物收集人员，又保护医护人员。2.督促工友认真完成病区环境卫生，各科护士长要经常督促工友加强责任心教育。3.利用晨会组织全科医务人员学习院感受相关知识，提高院感意识，保证各项消毒隔离制度及措施落实到位。4.加强无菌技术操作管理，严格执行无菌技术操作原则，无菌包应按规范要求使用两层包布，无菌后的无菌物品应放置无菌柜内，不得与非无菌物品混放，防止受污染不能安全使用于临床。跟踪检查记录：备注：各科室、部门自查考核评分标准表见附录。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第48页 6 月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析 项 目 采样 份数
47、合 格 不合格 合格率%再次监测结果 合格 不合格 空 气 物体表面 医务人员手 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 合 计 评价分析：质控员签名：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第49页 6 月医院感染质量控制自查考核小结 时间：地点：参加人员：主持人：内容：存在问题：1、地面墙壁上有污迹或血迹。2、消毒液过期或未规范处置。3、仪器上海放置杂物。4、锐器无置入锐器盒。5、垃圾混放。原因分析：1、保洁工作刚与保洁公司交接，未规范管理，工友偷懒。2、个别新上岗护士还不够熟悉掌握各类规范，工作欠细心。3、部分护理人员不注重职业防护。改进措施：1.要求保洁公司负责人规范管理，督促工友做好
48、保洁工作。2.护士长对新上岗护士多进行培训，督促其认真履行职责。3.新上岗护士应虚心求教，注重细节，不马虎应工作。4.加强职业防护措施并落实到位。跟踪检查记录：1、各病区较前整洁、美观。2、全体医务人员职业防护意识，有增强，部分防护措施有待落实。3、新上岗护士在临床实践逐渐提升业务技术水平。检查人：时间：医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第50页 6 月院感三级网络会议内容记录 时间：2018-1-28 地点：内科 参加人员：主持人：内容：一.上月问题反馈：二.本月科室院感监测情况：三：本月存在问题：1.监护仪堆车里放置杂物（筷子）2.重症监护室病人床上单位上有大块血迹、3.
49、体温计未放干燥体温盒，体温盒共有4 杯浸泡不规范 4.听诊器未清洁到位、卫生间垃圾堆放过多 四：原因分析：五：整改措施：1.加强对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。2.科室感控成员要充分发挥管理和指导作用，对科室的清洁、消毒与灭菌、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第51页 7 月份手卫生自查记录表 姓名 职业 洗手正确率 手卫生知识知晓率 手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前 接触患者后 无菌操作前 接触患者体液、污染物后 接触病人周围环境、物品后 处 理药物、配 餐前 接触无菌物品前 穿戴隔离
50、衣、手套前 脱隔离衣、手套后 正确 错误 提问总数 正确题数 合计 a b a b a b a b a b a b a b a b a b 洗手正确率：手卫生知识知晓率：手卫生依从性：洗手正确率=/(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性=a(a+b)医院感染控制 KANG QIAO HOSPITLA 第52页 7 月消毒隔离及消毒液浓度监测登记 消毒方 法 日期 含氯消毒液 75%酒精无菌物品更换 设备仪器保洁 签 名 配置浓度 消毒物品 听诊器 体温表 消毒杯 无菌容器 敷料罐 500 mg/L 1000 mg/L 湿化瓶 各种管道 物表擦拭 吸引器瓶 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5