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1、麻醉与镇静麻醉与镇静密不可分Ramsay评分的6分即麻醉状态麻醉与镇静部分药物相同：异丙酚、力月西ICU镇静实施中，麻醉与镇静无明确界限，如气管插管麻醉与ICU镇静：相同药物，但目的与方法不同麻醉:为了满足手术需要，短时间、大剂量使用麻醉药，导致病人意识消失镇静:为了病人治疗的需要，使用小剂量药物，导致病人产生剂量相关性的抗焦虑、镇静、催眠作用第1页/共32页ICU病人镇静目的降低氧耗量和焦虑反应易于入睡、减轻焦虑和恐惧引起的交感兴奋，改善睡眠改善通气抑制中枢呼吸驱动力，避免人机对抗，减少气压伤的危险性特殊通气策略和模式的需要改善对病人的监护，增强病人舒适性和安全感易于耐受插管和机械通气，避免
2、自我拔管易于耐受各种诊断和治疗性有创操作，尤其是吸痰第2页/共32页异丙酚与咪唑安定：我选哪一种？了解是选择的基础第3页/共32页异丙酚通 用 名：丙泊酚注射液商 品 名：得普利麻/Diprivan英 文 名：Propofol Injection主要成份：1%丙泊酚、2.5%甘油三酯、1.2%卵磷脂、10%大豆油、EDTA 化学名称：2，6-二异丙基苯酚其结构式为：第4页/共32页 特点镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制1993年在中国上市，被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、维持及门诊麻醉广泛应用于ICU镇静第5页/共32页药代学-异丙酚分布半衰期：2-4分钟消除半衰期：1-3小时代
3、谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度，由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时无蓄积第6页/共32页使用剂量与方法麻醉负荷剂量：，1-2分钟起效，10-15分钟苏醒，维持剂量：4-9mg/kg/h，30分钟左右苏醒镇静负荷剂量0.25-1 mg/kg，维持0.4-4 mg/kg/h靶控输注（Target control infusion TCI)以药代学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药速率的变化，很快达到和维持所设定的血药浓度第7页/共32页2001 Americ
4、an Society of illiams&wilkins,IncPropofol Dosing Regimens for ICU Sedation Based upon an Integrated Pbarmacokinetic-Pbarmacodynamic Model第8页/共32页 0.25 0.60 1.00 2 2.00 Ramsay Model of Estimated C50,ss Sedation Score Modest for Propofol(n=20)第9页/共32页InitialBolust(mg/kg)Infusion Duration0h 3h 6h 12h 2
5、4h 48h 72h 7d 14dLight sedation(SS (plasma conc.=0.6ug/ml)Infusion rate(mg/kg/h)2.26 2.06 1.92 1.72 1.54 1.41 1.29 1.23 Emergence timet(hLight sedation(SS (plasma conc.=2ug/ml)Infusion rate(mg/kg/h)7.52 6.88 5.75 5.14 4.69 4.28 4.12 Emergence timet(h第10页/共32页副反应注射痛：可用1%利多卡因对抗消除剂量依赖性呼吸循环抑制脂代谢负荷增加，提供1
6、.1 kcal/mL的热量，应当算入热量来源感染术中知晓偶见过敏反应偶有患者无效异丙酚输注综合征第11页/共32页Propofol infusion sysdrome(PIS)定义：长时间（48-72h后），大剂量（4-6ug/kg以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等发病情况：欧洲可见个案报道，多见于3岁以下的小儿（所以3岁以下小儿禁用），偶见于成人，中国未报道第12页/共32页Propofol infusion sysdrome(PIS)发病机理：原因不明，推测-代谢紊乱
7、学说，细胞氧化功能障碍学说治疗方法：大部分病例通过血液透析缓解，少数病例停药后自行缓解预防：控制使用的药量和时间，唤醒试验第13页/共32页咪唑安定 力月西水溶性制剂，无注射痛典型的苯二氮类药理活性，可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用。可产生短暂的顺行性遗忘脂溶性高，起效快(2-3min)而持续时间短无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用 毒性小，安全范围大第14页/共32页药代动力学分布半衰期：2-4分钟消除半衰期：小时代谢排泄：大部分通过肝脏代谢主要代谢物为羟基咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性的代谢物。60%70%剂量由肾脏排出体外药效的消失主要通过血浆到组织的再分
8、布，反复应用器官消除更重要第15页/共32页使用剂量与方法间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-30s内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度持续静注：（第16页/共32页副反应剂量依赖性呼吸、循环抑制药物蓄积耐药的产生戒断症状：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量第17页/共32页可溶性好：均好起效迅速：均迅速清除快：丙泊酚12分；咪唑安定长期应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无局部刺激小：可方便进行静脉注射血药浓度恒定：丙泊酚，咪唑安定量效关系明确：丙泊酚药物耐受
9、慢，个体差异小 顺行性遗忘作用：咪唑安定占优药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多丙泊酚 vs 咪唑安定第18页/共32页ICU理想的镇静药物应具备以下条件n起效快,镇静作用强,镇静程度易控制n对呼吸循环功能影响小n与其他药物无明显的相互干扰作用n消除方式不依赖于肝、肾或肺功能,具有多种体内代谢途径n消除半衰期短;不蓄积n价格低廉第19页/共32页美国指南推荐的ICU镇静一线用药 美国危重病成人患者持续使用镇静剂 和止痛剂的临床实践指南需要快速苏醒时（例如，进行神经学评价或拔管），首选丙泊酚镇静咪唑安定仅建议短期使用，因为持续输入48-72h以上时，其苏醒时间和拔管时间无法预测第20页/共32页
10、中国指南推荐的ICU镇静一线用药 中国ICU病人镇痛镇静治疗指南n对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静n需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚n短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚n谵妄病人首选氟哌啶第21页/共32页谵妄定义：多种原因引起的一过性的意识混乱和认知功能障碍状态症状：定向能力减弱、烦躁、幻觉、记忆力降低、发作具有间歇性诱因：疼痛、外伤、麻醉、体外循环、代谢异常、缺氧、低血压、神经系统病变、焦虑第22页/共32页谵妄-治疗及早的判断及时的处理避免不适当的镇静与镇痛加重谵妄症状、加深意识障碍但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生常用药物氟哌啶醇
11、咪唑安定奋乃静第23页/共32页氟哌啶（氟哌利多）丁酰苯类抗精神病药，抗焦虑、镇静、镇吐氟呱啶主要通过阻断多巴胺受体和a一肾上腺素能受体而起作用。静脉注射后5一8min起效，10一20min血浓度达到峰值，持续作用时间3h6h氟呱利多在肝脏进行生物转化，代谢产物在24h内基本排出1970年得到美国FDA批准，作为抗恶心呕吐 药、全麻辅助药和神经安定麻醉药进人临床第24页/共32页使用剂量与方法治疗谵妄最适剂量还没确定。当需要时，氟哌啶的初期剂量为1.52.5mg/24h，老年患者的起始剂量甚至更低(即0.250.5mg/24h）第25页/共32页副反应剂量相关性血压下降，心率增快锥体外系反应，
12、可用苯二氮卓类药对抗心律失常：QT间期延长、尖端扭转型室速，六十年代曾因此提出警告神经安定恶性综合征第26页/共32页镇痛药吗啡：天然的阿片生物碱芬太尼：合成阿片类药物哌替啶：合成阿片类药物曲马多：合成阿片类药物第27页/共32页吗啡镇痛、镇静 急慢性疼痛呼吸抑制，心源性哮喘镇咳 可待因胃肠道蠕动减慢和膀胱括约肌松弛，禁用于胆道疾病缩瞳作用组胺释放，禁用于哮喘恶心呕吐皮肤瘙痒第28页/共32页芬太尼广泛应用于手术和ICU镇痛镇痛强度为吗啡的80-120倍比吗啡副反应明显减少常见副反应：呼吸抑制（中枢性和延迟性）、心动过缓、胸壁强直 第29页/共32页哌替啶镇痛强度为吗啡的1/10，阿托品样作用代谢产物去甲哌替啶具有药理活性，CNS兴奋作用第30页/共32页第31页/共32页感谢您的观看！第32页/共32页