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1、前 言 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。个重要的公共卫生问题。在世界，在世界，COPDCOPD居当前死亡原因的居当前死亡原因的第四位第四位。根据世界银行、世界卫生组织发表的研究，至根据世界银行、世界卫生组织发表的研究，至20202020年年COPDCOPD将成为世界疾病经济负担的将成为世界疾病经济负担的第五位第五位。在我国，在我国，COPDCOPD约占约占1515岁以上人口的岁以上人口的3%3%，患病率之高是十分惊人的。，患病率之高是十分惊人的。
2、第1页/共15页美国国立心、肺、血液研究所（NHLBI）和世界卫生组织（WHO）2001年4月共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD）。中华医学会呼吸病学分会 1997年制定COPD诊治规范（草案）。中华医学会呼吸病学分会 2002年正式发表了COPD诊治指南。第2页/共15页定定 义义 COPDCOPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症有关。19971997年草案定义 COPDCOPD是指以气流阻塞为特征的慢性支
3、气管炎或（和）阻塞性肺气肿，患者常伴有气道高反应性，病情呈进行性发展，气流阻塞可部分逆转。第3页/共15页肺功能检查的重要性 肺功能检查对确定肺功能检查对确定气流受限气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，一秒钟用力呼气容积有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，一秒钟用力呼气容积（FEVFEV1 1）80%80%预计值，且预计值，且FEVFEV1 1/用力肺活量（用力肺活量（FVCFVC）70%70%表明表明存在气流受限，并且存在气流受限，并且不能完全逆转。不能完全逆转。为确定为确定COPDCOPD的诊断，应努力提供标准化的肺功能检查。的诊断，应努力提供标准化的肺功能检查。慢性咳嗽、咳痰常先于气
4、流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为展为COPDCOPD。少数患者，仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。少数患者，仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。第4页/共15页COPD与慢性支气管炎和肺气肿的关系COPDCOPD与慢性支气管炎和肺气肿与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。密切相关。慢性支气管炎慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰患者每年咳嗽、咳痰3 3个月以上，并连续个月以上，并连续2 2年者。年者。肺气肿肺
5、气肿则指肺部终末细支气管的破坏而无明显的肺纤则指肺部终末细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。维化。“破坏破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，限、并且不能完全可逆时，则能诊断则能诊断COPDCOPD。如患者如患者只有只有“慢性支气管炎慢性支气管炎”和（或）和（或）“肺气肿肺气肿”，而无气，而无气流受限，则流受限，则不能诊断为不能诊断为COPDCOPD，可将具有咳嗽
6、、咳痰可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为症状的慢性支气管炎视为COPDCOPD的高危期。的高危期。第5页/共15页COPD与支气管哮喘等的关系 支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可逆性，它具可逆性，它不属于不属于COPDCOPD。某些在患病过程中，可能慢性支气管炎合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎，某些在患病过程中，可能慢性支气管炎合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而
7、使两种疾病难以区分。使两种疾病难以区分。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于均不属于COPDCOPD。第6页/共15页发发 病病 机机 制制 COPDCOPD的发病机制尚未完全明了。的发病机制尚未完全明了。炎症机制炎症机制:目前普遍认为目前普遍认为COPDCOPD以气道、肺实质和肺血管的以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，慢性炎症为特征，在肺的不同在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、部位有肺泡巨噬细胞、T T淋巴细胞（尤其
8、是淋巴细胞（尤其是CDCD8 8）和中性粒细胞增加。）和中性粒细胞增加。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4B4（LTB4LTB4）、白介素）、白介素8 8（ILIL8 8）、肿瘤坏）、肿瘤坏死因子死因子（TNFTNFTNFTNF）和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞）和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应。炎症反应。肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡机制。肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡机制。氧化与抗氧化失衡机制。氧化与抗氧化失衡机制。第7页/共15页危 险 因 素 吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸入有害颗粒或气
9、体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；感染；感染；COPDCOPDCOPDCOPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPDCOPDCOPDCOPD的发生。的发生。第8页/共15页诊诊 断断COPDCOPDCOPDCOPD的诊断的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。存在不完全可逆性验室检查等资料，综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是气流受限是诊断诊断COPDCOPDCOPDCOPD的必备条件。的必备条件。肺功能检查是诊断肺功
10、能检查是诊断COPDCOPDCOPDCOPD的金标准。用支气管舒张剂后的金标准。用支气管舒张剂后FEVFEVFEVFEV1 1 1 180%80%80%80%预计值预计值及及FEVFEVFEVFEV1 1 1 1/FVG/FVG/FVG/FVG70%70%70%70%可确定为不完全可逆性气流受限。可确定为不完全可逆性气流受限。COPDCOPDCOPDCOPD的早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部的早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X X X X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。疾病鉴别。第9页/共15页鉴鉴 别别 诊诊
11、断断与支气管哮喘的鉴别与支气管哮喘的鉴别:1.1.1.1.COPDCOPDCOPDCOPD多于中年后起病，哮喘则多在儿童或青少年期多于中年后起病，哮喘则多在儿童或青少年期起病；起病；COPDCOPDCOPDCOPD症状缓慢进展，逐渐加重，哮喘则症状起症状缓慢进展，逐渐加重，哮喘则症状起伏大；伏大；2.2.2.2.COPDCOPDCOPDCOPD多有长期吸烟史和（或）有害气体、颗粒接触多有长期吸烟史和（或）有害气体、颗粒接触史，哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和（或）湿疹史，哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和（或）湿疹等，部分患者有哮喘家族史；等，部分患者有哮喘家族史；3.3.3.3.COPDCOP
12、DCOPDCOPD时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则多为可时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则多为可逆性。然而，部分病程长的哮喘患者已发生气道重构，逆性。然而，部分病程长的哮喘患者已发生气道重构，气流受限不能完全逆转；而少数气流受限不能完全逆转；而少数COPDCOPDCOPDCOPD患者伴有气道高患者伴有气道高反应性，气流受限部分可逆。此时应根据临床及实验反应性，气流受限部分可逆。此时应根据临床及实验室所见全面分析，必要时作支气管激发试验、支气管室所见全面分析，必要时作支气管激发试验、支气管舒张试验和（或）舒张试验和（或）PEFPEFPEFPEF昼夜变异率来进行鉴别。昼夜变异率来进行鉴别。在少部
13、分患者中，两种疾病可重叠存在。在少部分患者中，两种疾病可重叠存在。第10页/共15页COPDCOPD严重度分级严重度分级 COPDCOPDCOPDCOPD严严重重度度分分级级是是基基于于气气流流受受限限的的程程度度。气气流流受受限限是是诊诊断断COPDCOPDCOPDCOPD的的主主要要指指标标，也也反反映映了了病病理理改改变变的的严严重重度度。由由于于FEVFEVFEVFEV1 1 1 1下下降降与与气气流流受受限限有有很很好好的的相相关关性性，故故FEVFEVFEVFEV1 1 1 1的的变变化化是是严严重重度度分分级级的主要依据。的主要依据。此外，还应考虑临床症状及合并症的程度。此外，还
14、应考虑临床症状及合并症的程度。临床严重度分为四级临床严重度分为四级 第11页/共15页 COPD COPD临床严重度分级 级别级别 分级标准分级标准 0 0级（高危）级（高危）具有罹患具有罹患COPDCOPD的危险因素的危险因素 肺功能在正常范围肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状有慢性咳嗽、咳痰症状 级（轻度）级（轻度）FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%FEV FEV1 180%80%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状 级（中度）级（中度）FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%30%30%FEVFEV1 180%80%预计值预计值 （AAAA
15、级：级：50%50%50%50%FEVFEV1 180%80%预计值预计值 BBBB级：级：30%30%FEVFEV1 150%50%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状 级（重度）级（重度）FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%FEVFEV1 130%30%预预计计值值或或FEVFEV1 150%50%预预计计值值 伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象第12页/共15页由于COPDCOPD是一个渐进性疾病，早期防范尤为重要。严重程度分级中将具有危险因素及慢性咳嗽、咳痰症状而肺功能尚属正常者定为0 0级，即高危患者。
16、对这部分患者应定期进行肺功能监测，以及早发现气流受限。级（中度）有较宽的FEVFEV1 1范围，大部分患者属此级，是COPDCOPD致残的关键时期和长期监测、治疗的重点。区分为AA和BB级是出于治疗的目的，因FEVFEV1 150%50%预计值者（BB级）急性加重显著增多，而反复急性加重可加速病情进展且严重影响生活质量，需加强监测及治疗。第13页/共15页COPDCOPD病程分期 COPDCOPDCOPDCOPD病程可分为急性加重期与稳定期。病程可分为急性加重期与稳定期。COPDCOPDCOPDCOPD急性加重期急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。第14页/共15页感谢您的观看！第15页/共15页