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1、临床思维能力的培养临床思维能力的培养 质管办质管办一、临床思维的定义一、临床思维的定义百度百度百度百度：临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以患者为中心，通过充分的沟通科学和行为科学的知识，以患者为中心，通过充分的沟通和交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，和交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，结合其他可利用的最佳证据和信息，结得到第一手资料，结合其他可利用的最佳证据和信息，结合患者的家庭和人文背景，根据患者的症状等多方面信息合患者的家庭和人文背景，根据患者的症状等多方面信息进行批判
2、性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正的思维过程和思维活动。正的思维过程和思维活动。张孝骞院士张孝骞院士张孝骞院士张孝骞院士：临床思维就是对疾病现象进行调查、分析、临床思维就是对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动，以认识疾病的本综合、判断、推理等一系列的思维活动，以认识疾病的本质。它既是重要的诊断方法，也适用于疾病的治疗。质。它既是重要的诊断方法，也适用于疾病的治疗。临床思维就是医生在临床上发现并解决问题的思维方式，
3、临床思维就是医生在临床上发现并解决问题的思维方式，临床思维能力的高低在很大程临床思维能力的高低在很大程度上决度上决定了医生的水平高低，定了医生的水平高低，传统的定义大多偏向于诊断，其实涉及了诊断、治疗、预传统的定义大多偏向于诊断，其实涉及了诊断、治疗、预防、康复等各个方面。防、康复等各个方面。二、诊断的临床思维二、诊断的临床思维收集资料整理分析资料诊断1、收集资料、收集资料病史查体辅助检查病程观察病史病史病史询问耐心+技巧整理综合+分析询问病史是一门学问、一种技巧询问病史是一门学问、一种技巧腰痛-什么地方痛-什么情况下痛-什么时间痛-痛的性质、持续时间-什么情况可以缓解疼痛-有没有伴随症状-有
4、没有去过医院-有没有做过检查-有没有经过治疗-治疗有没有效果病人的主诉通常琐碎凌乱没有条理，如何快速从中病人的主诉通常琐碎凌乱没有条理，如何快速从中找出线索并按自己的思路去引导是医生需要不断学找出线索并按自己的思路去引导是医生需要不断学习的技巧（习的技巧（记住是引导而不是暗示）。）。综合、分析病史是锻炼临床思维能力的最好方法综合、分析病史是锻炼临床思维能力的最好方法 年轻医生写病史时不停跑病房是好事年轻医生写病史时不停跑病房是好事初级初级杂乱无章杂乱无章中级中级有条理的询问有条理的询问高级高级系统的询问系统的询问腰痛腰痛腰肌劳损腰肌劳损单侧或双侧，与劳累有关，单侧或双侧，与劳累有关，无放射痛无
5、放射痛什么情况下发生的，休什么情况下发生的，休息时候能不能缓解息时候能不能缓解腰椎间盘突出腰椎间盘突出腰痛不明显，有放射痛腰痛不明显，有放射痛放射痛到底是痛到什么地放射痛到底是痛到什么地方方腰扭伤腰扭伤与动作有关，急性发作与动作有关，急性发作是不是突然发作，与某个是不是突然发作，与某个体位有关体位有关肾绞痛肾绞痛单侧，向腹股沟放射，有单侧，向腹股沟放射，有恶心、呕吐等症状恶心、呕吐等症状疼痛持续时间，有没有疼痛持续时间，有没有体位可以缓解，有无恶体位可以缓解，有无恶心等心等盆腔炎盆腔炎胀痛，有腰部坠胀感，胀痛，有腰部坠胀感，多伴有尿路感染病史多伴有尿路感染病史有没有腰部坠胀感，近有没有腰部坠胀
6、感，近期或现在有没有尿急、期或现在有没有尿急、尿频症状尿频症状查体查体查体是病史的延续查体是病史的验证查体是病史的补充腰痛腰痛腰肌劳损腰肌劳损腰部一般没有明确压痛点，直腿抬高腰部一般没有明确压痛点，直腿抬高试验阴性试验阴性腰椎间盘突出腰椎间盘突出棘突有压痛、直腿抬高试验阳性棘突有压痛、直腿抬高试验阳性腰扭伤腰扭伤扭伤处一般有压痛，疼痛与体位相扭伤处一般有压痛，疼痛与体位相关关肾绞痛肾绞痛肾区叩痛，与体位无关肾区叩痛，与体位无关盆腔炎盆腔炎下腹部有压痛下腹部有压痛查体发现其他体征阴性，在第三腰椎横突处有明显压痛及硬结 第三腰椎横突综合症查体全阴性，症状很明显 考虑新的诊断（椎管内肿瘤）辅助检查辅
7、助检查A、辅助意味着只能作为参考B、要清楚辅助检查有假阳性、假阴性C、要对比临床表现D、要学会动态观察E、要遵循简单复杂、无创有创的原则F、要学会有的放矢G、要清楚每个辅助检查结果代表的意义辅助的含义辅助的含义 以上结果仅供参考，请结合临床以上结果仅供参考，请结合临床假阳性、假阴性假阳性、假阴性HLAB27（人类白细胞抗原）（人类白细胞抗原）普通人群阳性率4%-9%强直性脊柱炎病人中阳性率90%-96%阳性者发病率10%-20%普通人发病率1-2阳性发病阴性不发病对比临床表现对比临床表现腰椎CT看到椎间盘严重突出 是否需要手术？氧饱和度测定低于80%是否需要抢救动态观察动态观察胰腺炎 心肌梗死
8、 早期肝癌 炎症指标 急性肝炎 艾滋病 各种有潜伏期的疾病 简单简单-复杂复杂 无创无创-有创有创一位老年人突发腰背痛，具体部位说不清首先做什么检查X片、CT、MRI小肠平滑肌瘤出血，选择血管造影大都不能发现肿瘤，但是简单的钡餐造影可以三大常规的意义有的放矢有的放矢要学会有目的的选择辅助检查 快速、经济、有效撒网式的检查说明缺乏明确的思路干扰判断延长诊断时间增加经济成本清楚每个辅助检查指标异常的代表意义清楚每个辅助检查指标异常的代表意义案例：一个年轻男性患者因急性阑尾炎在我院行手术治疗，出院时病理报告提示“肉芽肿性炎”，医生没有重视；一月后发现创口感染，门诊换药无效后再次入院，医生还是没有重视
9、，按照常规感染处理，换药以及抗菌药物治疗，效果非常差。防保科询问第一次住院病历出院诊断该如何下，查看病历。1、每日有低热，午后居多，夜间有盗汗2、血白细胞、CRP正常3、二次住院体重相差5公斤病程观察病程观察A、病程观察是理论转换成经验的最佳途径B、要理解“住院”医生的意义C、要学会做一个真正的“临床”医生D、要理解病人是医生最好的老师，学会尊重 病人2、整理分析资料、整理分析资料A、逻辑思维方式帮助推导正确的结论B、要遵循一元论的原则，能用一个诊断解释 就别用两个诊断C、要遵循首先考虑常见病、多发病的原则D、诊断功能性疾病一定要排除器质性疾病E、要学会排除无关线索3、诊断、诊断拟诊讨论初步诊
10、断诊断就是结合病史、查体、辅助检查的各种线索得出的一种推理结果，既然是推理，就有可能存在误差，需要在临床观察中不断验证，发现有异常状况或者小概率事件需要重视。三、治疗中的临床思维三、治疗中的临床思维临床诊疗指南（诊疗规范）要理解每一条规则背后的含义，变动的时候更要了解原因要学会预判，阻止疾病往不利的方向发展要以疗效来指导治疗手段要学会权衡利弊，判断轻重缓急要了解病人，也要了解自己案例1：妇科半年内连续数例腹腔镜术后创口感染，查找原因发现医生均使用脐部正中入口，指南中已经更改为脐部边缘入口。原因：脐部在发育过程中可能会有未闭的窦道，壁薄，全是结缔组织，血供差，不容易愈合。案例2：一个年轻多发伤患
11、者，颅内血肿、肺挫伤、肝脾血肿、腹腔少量积液、多发四肢骨折（6处，包括一侧股骨骨折）、骨盆不稳定骨折，血色素稍偏低，血压稍偏低，心率100次/分，医生开具了盐水补液,未备血，2小时后血压突然下降，心跳、呼吸停止，抢救无效死亡。案例3：一个多发伤患者，颅脑外伤、血气胸、腹部闭合伤、一侧股骨骨折，查体发现胸部皮下捻发感，急诊医师打电话请各科会诊，护士告知胸外科会诊医师不在（急诊医生问会诊医生在吗？），急诊医师决定先请其他科医师，最后是骨科先到，在胸外科到场后决定插管，此时病人呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。精准的预判有助于获得患者的信赖，要学会精准的预判有助于获得患者的信赖，要学会利用。利用。四、逻
12、辑思维简介四、逻辑思维简介思维的三大形式 形象思维 抽象思维逻辑思维 灵感思维顿悟人的基本思维模式是什么？形象思维常用，日常生活大多数判断都是基于直觉逻辑思维混杂在形象思维中使用，但逻辑思维是人本质特点之一一道判断题：一篇文章介绍了老王，通篇都是描述他各种大男子主义的行为，别的信息都没有透漏，最后给出几个选项，其中两个如下，要求按可能性大小排列。a、老王是个老师b、老王是个老师，同时是一个大男子主义者思维方式是可以培养的 如何培养？传统逻辑思维三大分类 演绎、归纳、类比演绎：前提 演绎 结论 狂犬病发病死亡率狂犬病发病死亡率100%老王得了狂犬病老王得了狂犬病 老王会死的老王会死的归纳：某类事
13、物的部分对象拥有某些特质 这类事物的所有对象都具有这些特质 我认识的四川人都爱吃辣我认识的四川人都爱吃辣 老王是四川人老王是四川人 老王爱吃辣老王爱吃辣逻辑思维的产生逻辑思维的产生逻辑思维的核心逻辑思维的核心 知识知识打好基础最重要！打好基础最重要！医学本质上是一门记忆学科，所有的判断都要有足够的知识点去支撑，哪怕是顿悟，首先也要有可联想的疾病知识。结语结语一个医生的成长期很长，一个医生的成长期很长，5-15年，期间会逐年，期间会逐步建立自己的一套临床思维方式，但是一旦步建立自己的一套临床思维方式，但是一旦定型，就很难改变，建立良好的思维模式越定型，就很难改变，建立良好的思维模式越早越好早越好全面的知识全面的知识+严密的逻辑思维方式（符合规律严密的逻辑思维方式（符合规律的层层推进）的层层推进）=良好的临床思维能力良好的临床思维能力谢谢聆听！谢谢聆听！