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1、病史患者男性，42岁，以“剧烈胸痛伴大汗淋漓1小时”入院。患者入院前1小时于聚会时突然出现剧烈胸骨后疼痛，无放射痛，症状持续，伴大汗淋漓，自行服用速效救心丸后症状无缓解，即就诊我院。有吸烟史20余年，约2包/日。饮酒时10余年，约3-4次/周，每次100-250ml白酒不等。否认“高血压病、冠心病、糖尿病”家族史。第1页/共19页体格检查T36.2，P86次/分，R24次/分，BP99/74mmHg,身高165cm，体重75kg，BMI 27.5kg/m2神志清楚，烦躁，急性面容，大汗淋漓，肥胖体型。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率86次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。第2页/共
2、19页 辅助检查心肌损伤测试：CK-MB1.0ng/ml，MYO43.6ng/ml，TNI5%。第4页/共19页治疗患者入院后即给予阿司匹林肠溶片 300mg嚼服、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀钙片80mg口服应用低分子肝素钙 6150IU 皮下注射给予阿替普酶溶栓治疗 1、静脉推注15mg 2、30分钟泵入50mg 3、60分钟泵入35mg 总计使用100mg 第5页/共19页溶栓过程在溶栓过程中，于35min出现心室颤动，给予电复律后转为窦性心律，心电监护可见室性早搏，给予利多卡因、胺碘酮应用后室性早搏减少。于溶栓43min、50min及60min再度出现心室颤动，给予电复律后转为窦性心律
3、。溶栓过程中出现一过性二度I型房室传导阻滞。于溶栓后1.5小时时患者诉胸痛症状减轻。第6页/共19页心电图演变溶栓2小时心电图第7页/共19页心肌酶演变胸痛时间（小时）CK(IU/L)CK-MB(U/L)LDH(IU/L)HBDH(U/L)1154.215.1130.566.33429.9123.3260.1110.85928.3278.6264.5172.972064.0412.3318.2189.293625.0532.4398.5286.7115378.0672.8573.8425.3134740.0570.1526.1387.6154027.0508.0531.3298.6第8页/共1
4、9页血管是否再通评价1、患者溶栓开始后1.5小时诉胸痛症状减轻；2、溶栓开始后2小时心电图ST段在抬高最明显的导联下降50%。3、溶栓过程中出现室性早搏、二度I型房室传导阻滞、心室颤动；4、酶峰前移，CK-MB峰值前移至距发病11小时内。综合上述，考虑罪犯血管再通。第9页/共19页冠状动脉造影检查第10页/共19页 STEMI溶栓治疗的目标与现状在中国进行的COMMMIT研究显示，未计划行PCI、发病24小时以内的STEMI患者，仅约半数（54%）患者接受了溶栓溶栓治疗。GRACE研究显示，大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓溶栓治疗仅占10%，PCI接近50%，但仍有超过30%患者没有再
5、灌注治疗。我国溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物，应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%。第11页/共19页 溶栓是否已经过时？近年来PCI技术的快速发展使溶栓溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。在欧美国家，AMI的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当，有接近40%的患者接受溶栓溶栓治疗。新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。第12页/共19页 溶栓药物的选择非特异性纤溶酶原激活剂 -链激酶（SK）和尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂 -人重组
6、组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）-瑞替普酶（r-PA）、兰替普酶（n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）第13页/共19页人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、安全性高特点，半衰期4-5分钟。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤维酶原，对全身性纤溶活性影响较小，出血风险降低。需要同时使用肝素，无抗原性第14页/共19页不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90min再通率%TIMI3级血流%尿激酶150万u，60min否无明显未知未知链激酶150万u，3060min否有明显5032阿替普
7、酶100mg，90min是无轻度8054瑞替普酶10MU2，每次2min是无中度8060替奈普酶3050mg是无极小7563第15页/共19页 溶栓治疗的并发症溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9%-1.0%,致死率很高。预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。降低出血并发症的关键是除外有严重出血危险的患者。第16页/共19页 小结虽然PCI在冠心病治疗中应用越来越广泛，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作快速、简便、经济、易操作的特点，应该积极推进规范化溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。溶栓药物种类较多，不同药物在不同适应症的用药方法也存在较大差异。新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。第17页/共19页第18页/共19页感谢您的观看。第19页/共19页