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1、第一章 防错技术的基本知识第1页/共44页防错的精髓一个世界500强的日用品生产商，在制造香皂的生产线上发现会有没有香皂的空盒子从流水线上流入包装箱，造成客户投诉，于是工厂立即为此成立一个team来解决这个问题，通过一系列分析并请来专业人员对流水线进行改造，在最后一段流水线增加了一个称重装置，并能自动将重量超出设定公差的包装盒剥离流水线，经过一段时间的监视使用，最后成功关闭了该问题，并做了Success story在整个集团中分享。同时另一个做肥皂的乡镇企业也发生了同样的问题，空包装盒流入包装箱，私人老板立马命令生产线班长解决此问题。那位班长在生产线转了半天后，找来一台电扇，调整了一下距离流水
2、线的距离，风扇的风正好可以将空盒子吹下来，班长满意的走了。第2页/共44页三个先决命题人们的错误是自然的事件，所有的人都犯错误，无意识的错误不仅是可能的，而且是不可避免的机器亦然n同样的方法，同样的方法，同同样的时间和同样的样的时间和同样的地点，不同的人地点，不同的人n同样的方法，同样的方法，同同样的人和同样的地样的人和同样的地点，不同的时间点，不同的时间n同样的方法，同样的方法，同同样的人，不同的地样的人，不同的地点，不同的时间点，不同的时间n同样的方法，同样的方法，不不同的人，不同的地同的人，不同的地点，不同的时间点，不同的时间第3页/共44页错误和缺陷错误是预期过程的任何偏离，是人们由于
3、疏忽、无意识等偶尔犯下的。缺陷是错误的后果。所有的缺陷由错误产生；不是所有的错误都产生缺陷。第4页/共44页错误和缺陷因为错误是造成缺陷的原因，因此可以通过消除或控制错误来预防缺陷的出现。错误错误缺陷缺陷把离合器当做刹车追尾忘记锁门家中被盗漏关煤气饭烧糊了第5页/共44页常见错误表现 常见错误表现：遗漏工序、作业过程失误、加工件过程设置出错、遗漏零部件、用错零部件、加工了不正确的工件、操作失误、调整/测量/尺寸失误、机器设备维修或检修中的失误、加工刀具/夹具或模具准备中的失误。第6页/共44页常见错误表现 1.遗漏工序:疏忽遗漏一个或多个过程工序.2.作业过程失误:作业操作人员未按照标准工作指
4、引去完成.3.加工件过程设置出错:对当前生产的产品使用了不正确的工具或机器参数设置出错.4.遗漏零部件:不是所有必需的零部件都有用到装配,焊接,或其它作业过程中.5.用错零部件:装配中用了不正确的零部件.第7页/共44页错误的主要表现6.加工了不正确的工件:加工了错误的非当前生产需要的工件.7.操作失误:进行了不正确的操作过程,在标准操作工序或规格标准制程表中存在有非正确的版本.8.调整/测量/尺寸失误:设备调整,测试测量,或来料尺寸中的出错而导致的失误.9.机器设备维修或检修中的失误:由于非正当的维修或零部件更换而导致的失误.10.加工刀具/夹具/或模具准备中的失误:破损的加工刀具,设计不良
5、的夹具,或非正确的模具等而导致的失误 第8页/共44页错误是如何发生的？M M操作者操作者M M材料材料M M方法方法M M测量测量E E环境环境M M设备设备错错误误损坏损坏不合格不合格疏忽遗忘疏忽遗忘分心分心错误的零件错误的零件经验不足经验不足作业指导书不完善作业指导书不完善缺少培训缺少培训未执行标准未执行标准分辨率分辨率校准校准重复性重复性线性线性偏倚偏倚震动震动温度温度湿度湿度照明照明加工困难加工困难缺少维护保养缺少维护保养精度及过程能力精度及过程能力不当调整不当调整第9页/共44页错误发生原因十大错误原因：遗忘、理解错误、识别错误、新手错误、意愿错误、疏忽错误、迟钝的错误、缺乏标准导
6、致的错误、意外错误、故意的错误。第10页/共44页错误发生原因1.遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情。出门时忘记了锁门或关煤气。2.理解错误：有时在我们熟悉情况前得出错误结论时会出错。例如，当不熟悉自动变换器的人踏在刹车上时会认为是离合器。3.识别错误：有时我们由于看太快或由于太远看不清楚会错误判断局势。例如，将1美圆的钞票误认为10美圆。4.新手错误：有时我们由于缺乏经验而产生错误。例如，新工人不知操作程序或刚开始熟悉。5.意愿错误：有时当我们在特定的环境下决定不理睬某些规则时会发生错误。例如，由于在视线内没有车时闯红灯过街。第11页/共44页错误发生原因6.疏忽错误：有时我们会心不
7、在焉并犯错误而不知道它们是如何发生的。例如，有些人无意识的穿过街道而没有注意到亮着红灯。7.迟钝的错误：有时当我们的行动由于判断的延迟而迟缓时我们会犯错误。例如，学习开车的人踩刹车较慢。8.缺乏标准导致的错误：有时由于缺乏指引或工作标准时会发生错误。例如，由于单个工人的判断力而出现的测量错误。9.意外错误：当设备运行状况与预期不符时会发生错误。例如机器可能在无警示的情况下故障。10.故意错误：有些人故意制造错误。犯罪和破坏就是例子。第12页/共44页错误发生原因第13页/共44页错误发生原因错误归类错误归类错误原因错误原因人遗忘、理解、新手、故意、疏忽、迟钝方法缺乏标准设备意外错误的第一因素是
8、：？错误的第一因素是：？错误的第一因素是：？错误的第一因素是：？第14页/共44页错误发生原因第15页/共44页还有什么导致了错误的出现M误导产生的错觉M过分关注产生的幻觉M观察的细致程度M观察的不同角度M悖论M惯性思维M盲点第16页/共44页还有什么导致了错误的出现提问：许多人对计算机键盘的字母排列顺序都感到疑惑，B不在A旁边，应该相连的P与Q却各守一方，遥遥相望，这是什么道理？l回答：其实，这种键盘的原始设计理念就是要让你打不快！目前回答：其实，这种键盘的原始设计理念就是要让你打不快！目前大众普遍使用的键盘叫做大众普遍使用的键盘叫做 快蹄键盘快蹄键盘，原文为，原文为QWERTYQWERTY
9、，原来的，原来的键盘基本上是照着字母顺序排列，但为了怕打字者打太快，使得键盘基本上是照着字母顺序排列，但为了怕打字者打太快，使得支撑键盘的机械杆相互碰撞造成故障，故调整某些字母的位置，支撑键盘的机械杆相互碰撞造成故障，故调整某些字母的位置，形成今天的模样。把较常用的字母摆在较笨拙的手指下，使用频形成今天的模样。把较常用的字母摆在较笨拙的手指下，使用频率很高的字母，却被交给了最笨拙的左手无名指和小指来击打。率很高的字母，却被交给了最笨拙的左手无名指和小指来击打。第17页/共44页还有什么导致了错误的出现第18页/共44页还有什么导致了错误的出现第19页/共44页错误缺陷的后果增加成本时间损失带来
10、危险或可能的伤害丢失业务第20页/共44页消除错误缺陷的意义Zero Defects零缺陷目标减少各种错误-缺陷-损失减少浪费（Muda）增加正向收获降低废品率，减少返工向消除质量检验迈进，降低检验成本提高工作质量、强化效率将操作人员的时间和精力解放出来，以从事更具有创造性和附加价值的活动，从而使员工通过更多的参与获得成就感与满足感增强安全性并适应环境保护的需要降低质量风险、优化产品性能、提高顾客满意度，获取最大竞争优势第21页/共44页我们的期望我们期望,我们有能力:减少所有的缺陷，避免所有的问题！如果缺陷不能减少，问题不能避免，我们期望对我们不良的影响最小，损失最小！传统解决缺陷的方法是:
11、及时地发现缺陷，并尽可能地找出发生缺陷的原因，采取纠正措施，防止以后此类缺陷的再次发生，使以后出现的缺陷便会越来越少，直至完全排除缺陷。注意：这种传统的方法是缺陷已经发生，也已经造成了损失。同时：有些缺陷和失误造成的后果无法挽回.第22页/共44页如果事情做对了99.9%99.9%会意味着是什么？9 9 9 9.9 9%实实 用用 意意 义义每小时丢失每小时丢失16,00016,000个邮件个邮件每天每天1515分钟左右的不稳定饮水分钟左右的不稳定饮水每星期每星期5,005,00个不正确的外科手术程序个不正确的外科手术程序每天每天2 2个过短或过长的机场着陆个过短或过长的机场着陆每年每年200
12、,000200,000个错误药方个错误药方每人每人1 1年中有年中有3200032000次错误的心跳次错误的心跳每天有每天有5050个新生婴儿被医生意外跌落个新生婴儿被医生意外跌落每月大约每月大约7 7小时停电小时停电第23页/共44页第24页/共44页一辆汽车有多少零部件？第25页/共44页克劳斯比和零缺陷被誉为“全球质量管理大师”、“零缺陷之父”和“伟大的管理思想家”的菲利浦克劳斯比在20世纪60年代初提出“零缺陷”思想，并在美国推行零缺陷运动。零缺陷管理最早应用于美国马丁马里塔公司（Martin Marietta Materials Inc.）的奥兰多事业部，又称零缺点。1962 年该公
13、司为提高产品的可靠性，解决“确保质量”与“按期交货”的矛盾，首先在制造部门实施零缺点计划，获得了成功。第二年，美国通用电气公司在全公司范围内实施零缺点计划，并增加了消除错误原因建议这一重要内容，从而使无缺点计划更加完善。1964年初，美国国防部正式要求军工系统的企业普遍采用零缺点计划，许多民用工业企业也相继实施零缺点计划。1965年5月，日本电气股份公司首先在日本开展了零缺陷管理，称为零缺陷运动。日本一协会还专门向美国派遣了“零缺点计划”考察团，并组织了推进零缺点计划研究会。仅一年多的时间。在日本开展零缺点运动的公司就有100多家。美国在1988年设立了克劳斯比质量奖，1992年设立的欧洲质量
14、奖的核心框架体制亦是克劳斯比质量奖。第26页/共44页克劳斯比和零缺陷零缺陷管理的核心是第一次把正确的事情做正确，包含了三个层次：正确的事、正确的做事和第一次做正确。因此，第一次就把事情做对，三个因素缺一不可。每个人都坚持第一次做对，不让缺陷发生或流至下道工序或其他岗位，那么工作中就可以减少很多处理缺陷和失误造成的成本，工作质量和工作效率也可以大幅度提高，经济效益也会显著增长。第27页/共44页检验技术和零缺陷质量控制(Quality Control)范畴中，有3个主要检验技术：判别检验(Judgment Inspection)-于生产过程中，由产成品中，辨别出缺陷品。此方式无法减低实际不良率
15、，仅能预防客户不会收到不良品。有效信息检验(Informative Inspection)-调查不良原因，并回馈此讯息于可有效防范的流程中，这样，则可进行改善并降低不良率。来源/溯源检验(Source Inspection)-通常一个不良情况是由简单的错误所产生的结果。藉由在来源端100%的检验，可将错误再成为不良以前就改正，因此能达到缺陷为零。第28页/共44页检验技术和零缺陷判别检验(Judgment Inspection）指在通过对产品的检测和挑选，以将不合格品从合格品中挑选出来的检测方法，一般LQC所进行的检验和测试均为判别检验。是一种事后补救方式，它不能防止缺陷的产生，只可以发现并隔
16、离缺陷并为后续改鄯提供某些信息,相当於救火。等到火警发生才去扑救，往往损失惨重。理想的过程应该是免检的，即通过预防使过程缺陷为零，自然无须去检验，由于质量管理水平有限，目前绝大多数公司都在浪费大量的人力物力进行判别检验。当然最终的目标是完全取消判别检验。第29页/共44页检验技术和零缺陷有效信息检验(Informative Inspection)是通过抽样方法取得检测数据，并利用此数据，来监控生产过程的稳定性。统计过程控制（SPC）方法所进行的检测即为有效信息型检验。带有预防性质，虽然它在抽检时间上是与生产过程同步进行的，可以及时发现过程是否处於统计受控状态，一旦有失控迹象，可以灵敏地在控制图
17、上显现出来，从而可以将缺陷原因消灭在萌芽状态。有效信息检验投入的成本比判别检验少得多，效果也好很多。目前品质管理水平较高的公司均广泛采用信息型检验。第30页/共44页检验技术和零缺陷来源/溯源检验(Source Inspection)溯源型检测是对过程的作业条件进行检测和确认，以保证在作业之前即满足高质量生产所需的条件。如新产品开发设计过程的设计数据审查及测量系统评估即为溯源型检测。溯源型是真正意义上的预防型检测。它通过对源头上即设计阶段进行检测从而确保产品和制造过程设计能够满足质量要求。根据质量杠杆原理，在此阶段的检测收益比判断式检测高一百倍，目前很多公司已认识到溯源型检测的意义，开始探索和
18、实施溯源型检测。第31页/共44页检验技术和零缺陷前两种传统的方法已被广泛应用。判别检验是一种事后检查，只可以发现并隔离缺陷并为后续改善提供某些信息。有效信息检验带有预防性质，虽然它在抽检时间上是与生产过程同步进行的，但它反馈信息相对滞后。它所依据的统计原理本身就承认存在误判的可能性。只有溯源型检查才能从根本上消除缺陷。防错技术是溯源型检查的主要手段。第32页/共44页来自ISO/TS16949的要求设计失效模式及后果分析（Design Failure Mode and Effects Analysisi）（DFMEA）：负责设计的工程师/小组用来尽最大可能确保潜在的失效模式和相关的原因/机理
19、已被考虑并记录的分析技术。过程失效模式及后果分析（Process Failure Mode and Effects Analysis）（PFMEA）：由负责制造的工程师/小组为确保尽最大可能考虑并记录潜在的失效模式和相关的原因/机理而吏用的分析技术。可制造性和装配设计（Design for Manufacturability and Assembly）：用来优化设计功能、可制造性和装配方便性之间关系的同步工程过程。第33页/共44页来自ISO/TS16949的要求对可能缺陷的提前分析和预防是最经济的!第34页/共44页来自ISO/TS16949的要求ISO/TS169498.5改进纠正措施防错
20、组织必须在纠正措施过程中使用防错方法。FMEA:优先考虑特定的项目要求1过程改进FMEA推动过程改进作为主要目标，重点在防错方法。第35页/共44页 什么是防错？防错法或称之为防呆法，其义即是防止呆笨的人做错事。亦即，连愚笨的人也不会做错事的设计方法，故又称为愚巧法。狭义：如何设计一个东西，使错误绝不会发生。广义：如何设计一个东西，而使错误发生的机会减至最低的程度。因此，更具体的说“防错法”是：具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造不需要注意力；具有外行人来做也不会错的构造不需要经验与直觉；具有不管是谁或在何时工作都不会出差错的构造不需要专门知识与高度的技能。第36页/共44页 什么是防错？日
21、本的质量管理专家、著名的丰田生产体系的创建者新江滋生先生根据其长期从事现场质量改进的丰富经验，首创了POKA-YOKE（防错防呆）的概念，并将其发展成为用以获的零缺陷，最终免除检验的质量管理工具。第37页/共44页 什么是防错？这个概念在不同领域已存在很长时间。日本制造业工程师将其发展成为实现零次品，减少质量检验的不可轻视的工具；是种改善系统，它是一种思想、也是一种工具。使工作不发生错误的方法，为零缺陷奋斗。必须配合现地现物实况，想出一种具体做法并发挥效益。第38页/共44页 什么是防错？尊重工人的才智，通过防错技术和装置的应用，替代过去依靠工人完成的重复劳动，并杜绝那些因难于保持高度注意力和
22、记忆力而产生的缺陷。第39页/共44页来自ISO/TS16949的定义防错 error proofing为防止制造不合格产品而进行的产品和制造过程的设计和开发。第40页/共44页对待错误的两种方式传统的错误防止方式培训与惩罚。人为错误所占的比重很大，这是很多质量学者和公司管理层很早就认识到的，长期以来，一直被各大公司沿用的防止人为错误的主要措施是“培训与惩罚”，即对作业者进行大量培训，管理人员每每劝戒作业者工作要更加认真和努力,确实,通过培训,可以避免相当一部分人为错误，比如由对过程/作业不熟悉，缺乏工作经验、缺乏适当的作业指导所导致的错误。但由于人为疏忽、忘记等所造成的错误却很难防止。经长期
23、以来的大量实践及质量学者研究发现：惩罚与教育相结合的防错方式并不怎么成功。第41页/共44页对待错误的两种方式防错的观点。随着技术的发展和客户要求的提高，质量标准也越来越高，很明显仅靠“培训和惩罚”的传统防错方法所取得的改鄯效果与新的质量标准相去甚远。为了适应新的质量标准，企业管理人员须杜绝错误，而要杜绝错误，须首先弄清楚产生错误的根本原因，然后针对原因采取对策。传统方法可以防止产生错误的人为原因中的一部分，而因为人为疏忽、忘记等原因所造成的错误无法靠培训和惩罚来消除。新的防错模式POKA-YOKE，其基本原理为：用一套设备或方法使作业者在作业时直接可以明显发现缺陷或使操作错误后不产生缺陷。作业人员通过POKA-YOKE完成自我检查，错误会得明白易见，同时，POKA-YOKE也保证了必须满足其设定要求，操作才可完成。第42页/共44页对待错误的两种方式防错法具有以下特点：全检产品但不增加作业者负担；必须满足防错规定操作要求，作业过程方可成；低成本；实时发现错误，实时反馈。比较可知，传统防错方式通过培训和惩罚解决了部分错误，而防错可以从根本上解决错误问题。第43页/共44页感谢您的观看！第44页/共44页