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1、编写单位：钢格板部2016年7月管理人员安全职责教育培训第1页/共44页目 录 页典型案例回顾典型案例回顾S Sdianxing anli huigudianxing anli huigu安全责任安全责任anquan zerenanquan zeren安全职责安全职责anquan zhizeanquan zhize目录页 CONTENTS PAGE 一二三第2页/共44页（一）、吉林省长春市宝源丰禽业有限公司（一）、吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6 6 3 3”特别重大火灾爆炸事故调查报告特别重大火灾爆炸事故调查报告（二）、辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司（二）、辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司
2、 4.184.18钢水包倾覆特别重大事故报告钢水包倾覆特别重大事故报告一、典型案例回顾第3页/共44页（一）、吉林省长春市宝源丰禽业有限公司（一）、吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6 6 3 3”特别重大火灾爆炸事故调查报告特别重大火灾爆炸事故调查报告第4页/共44页（一）、（一）、宝源丰公司宝源丰公司“6 6 3 3”特别重大事故调查报告特别重大事故调查报告（一）事故发生经过。（一）事故发生经过。2013 2013年年6 6月月3 3日日5 5时时2020分至分至5050分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（该企业通分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（该企业通常于早常于早6 6时上班），当日计
3、划屠宰加工肉鸡时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.793.79万只，当日在车间现场人数万只，当日在车间现场人数395395人人（其中一车间（其中一车间113113人，二车间人，二车间192192人，挂鸡台人，挂鸡台2020人，冷库人，冷库7070人）。人）。6 6时时1010分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在
4、吊顶内由南向北蔓延，情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1 1号冷库和号冷库和1 1号螺旋速冻机的液氨输送和氨号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。火势蔓延至主厂房的其余区域。一、典
5、型案例回顾一、典型案例回顾第5页/共44页（一）、（一）、宝源丰公司宝源丰公司“6 6 3 3”特别重大事故调查报告特别重大事故调查报告（二）灭火救援及现场处置情况。（二）灭火救援及现场处置情况。6 6时时3030分分5757秒秒,德惠市公安消防大队接到德惠市公安消防大队接到110110指挥中心报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。吉林省及指挥中心报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。吉林省及长春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，长春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安
6、、消防、武警、医疗、供水、供电等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后调集组织调动公安、消防、武警、医疗、供水、供电等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后调集消防官兵消防官兵800800余名、公安干警余名、公安干警300300余名、武警官兵余名、武警官兵800800余名、医护人员余名、医护人员150150余名，出动消防车余名，出动消防车113113辆、医疗救辆、医疗救护车护车5454辆，共同参与事故抢险救援和应急处置。在施救过程中，共组织开展了辆，共同参与事故抢险救援和应急处置。在施救过程中，共组织开展了1010次现场搜救，抢救被困人次现场搜救，抢救被困人员员2525人，疏散
7、现场及周边群众近人，疏散现场及周边群众近30003000人，火灾于当日人，火灾于当日1111时被扑灭。时被扑灭。由于制冷车间内的高压贮氨器和卧式低压循环桶中储存有大量液氨，消防部队按照由于制冷车间内的高压贮氨器和卧式低压循环桶中储存有大量液氨，消防部队按照“确保液氨储罐不发生爆确保液氨储罐不发生爆炸，坚决防止次生灾害事故发生炸，坚决防止次生灾害事故发生”的原则，采取喷雾稀释泄漏氨气、水枪冷却贮氨器、破拆主厂房排烟排氨的原则，采取喷雾稀释泄漏氨气、水枪冷却贮氨器、破拆主厂房排烟排氨气等技战术措施，并组成攻坚组在宝源丰公司技术人员的配合下成功关闭了相关阀门。气等技战术措施，并组成攻坚组在宝源丰公司
8、技术人员的配合下成功关闭了相关阀门。事故中，制冷机房内的事故中，制冷机房内的1 1号卧式低压循环桶内液氨泄漏，其余号卧式低压循环桶内液氨泄漏，其余3 3台高压贮氨器、台高压贮氨器、9 9台卧式低压循环桶及液氨台卧式低压循环桶及液氨输送和氨气回收管线内尚存储液氨输送和氨气回收管线内尚存储液氨3030吨。在国家安全生产应急救援指挥中心有关负责同志及专家的指导下，吨。在国家安全生产应急救援指挥中心有关负责同志及专家的指导下，历经历经8 8天昼夜处置，天昼夜处置，3030吨液氨全部导出并运送至安全地点。吨液氨全部导出并运送至安全地点。当地政府已对残留现场已解冻、腐烂的当地政府已对残留现场已解冻、腐烂的
9、26002600余吨禽类产品进行了无害化处理，并对事故现场反复消毒杀余吨禽类产品进行了无害化处理，并对事故现场反复消毒杀菌，避免了疫情发生及对土壤、水源造成二次污染。菌，避免了疫情发生及对土壤、水源造成二次污染。一、典型案例回顾一、典型案例回顾第6页/共44页（一）、（一）、宝源丰公司宝源丰公司“6 6 3 3”特别重大事故调查报告特别重大事故调查报告 （三）事故原因和性质（三）事故原因和性质（1 1）直接原因。）直接原因。宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围
10、可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。入了燃烧。造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物
11、、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡造成重大人员伤亡的主要
12、原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起
13、火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。一、典型案例回顾一、典型案例回顾第7页/共44页（一）、（一）、宝源丰公司宝源丰公司“6 6 3 3”特别重大事故调查报告特别重大事故调查报告 （三）事故原因和性质（三）事故原因和性质（2 2）间接原因。）间接原因。1.1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。2.2.
14、公安消防部门履行消防监督管理职责不力。公安消防部门履行消防监督管理职责不力。3.3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。4.4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。（3 3）事故性质。）事故性质。经调查认定，吉林省长春市宝源丰禽业有限公司经调查认定，吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6 6 3 3”特别重大火灾爆炸事故是特别重大火灾爆炸事故是一起生产安全责任事故。一起生产安全责任事故。一、典型案例回顾一、典型案例回顾第8页/共44页（一）、（一）、宝源丰公司宝源丰公司“6 6 3 3”特别重大事故调查报告
15、特别重大事故调查报告 （四）对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（四）对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（1 1）因在事故中死亡、免予追究责任人员。）因在事故中死亡、免予追究责任人员。1.1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。没有认真履行消防法、蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。没有认真履行消防法、安全生产法等规定的消防安全职责。未建立安全生产责任制度，没有有效的安安全生产法等规定的消防安全职责。未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险
16、常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。2.2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。没有认真周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。没有认真履行消防法、安全生产法等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及履行消防法、安全生产法等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。（2 2）司法机关已采取措施人员）司法机关已采取措施人员一、典型案例回顾一、典型案例回顾第9页/共44页（一）、（一）、宝源丰
17、公司宝源丰公司“6 6 3 3”特别重大事故调查报告特别重大事故调查报告 （四）对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（四）对事故有关责任人员及责任单位的处理建议一、典型案例回顾一、典型案例回顾第10页/共44页（一）、（一）、宝源丰公司宝源丰公司“6 6 3 3”特别重大事故调查报告特别重大事故调查报告 （四）对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（四）对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（3 3）建议给予党纪、政纪处分的人员）建议给予党纪、政纪处分的人员,23,23人人（4 4）相关处罚及问责建议。）相关处罚及问责建议。1.1.依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律和行
18、政依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律和行政法规规定，建议吉林省人民政府责成吉林省安全生产监督管理局对宝源丰公司给予法规规定，建议吉林省人民政府责成吉林省安全生产监督管理局对宝源丰公司给予规定上限的经济处罚。规定上限的经济处罚。2.2.建议吉林省人民政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对宝源丰公司依法建议吉林省人民政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对宝源丰公司依法予以取缔。予以取缔。3.3.建议吉林省人民政府责成有关部门对所涉及的工程项目设计、施工、监理单位的建议吉林省人民政府责成有关部门对所涉及的工程项目设计、施工、监理单位的违法违规行为作出行政处罚。违法违规行
19、为作出行政处罚。4.4.建议连同吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司建议连同吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3 3 2929”特别重大瓦斯特别重大瓦斯爆炸事故，对吉林省人民政府予以通报批评，并责成其向国务院作出深刻检查。爆炸事故，对吉林省人民政府予以通报批评，并责成其向国务院作出深刻检查。一、典型案例回顾一、典型案例回顾第11页/共44页（一）、（一）、宝源丰公司宝源丰公司“6 6 3 3”特别重大事故调查报告特别重大事故调查报告 （五）、事故防范措施建议（五）、事故防范措施建议（1 1）要切实牢固树立和落实科学发展观。）要切实牢固树立和落实科学发展观。（2 2）要切实强化企
20、业安全生产主体责任的落实。）要切实强化企业安全生产主体责任的落实。（3 3）要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作。）要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作。（4 4）要切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理。）要切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理。（5 5）要切实强化工程项目建设的安全质量监管工作。）要切实强化工程项目建设的安全质量监管工作。（6 6）要切实强化政府及其相关部门的安全监管责任。）要切实强化政府及其相关部门的安全监管责任。（7 7）要切实强化对安全生产工作的领导。）要切实强化对安全生产工作的领导。不合格的阻燃材料，造成不合格的阻燃材料，造成121
21、121人死亡、人死亡、7676人受伤，人受伤，毁掉一个企业毁掉一个企业一、典型案例回顾一、典型案例回顾第12页/共44页（一）、（一）、宝源丰公司宝源丰公司“6 6 3 3”特别重大事故调查报告特别重大事故调查报告 （六）、名词解释（六）、名词解释一、典型案例回顾一、典型案例回顾滥用职权罪是指国家机关工作人员超越职权，违法决定、处理其无权决定、处理的事项，或者违反规定处理公务，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的行为。涉嫌下列情形之一的，应予立案：1、造成死亡1人以上，或者重伤2人以上，或者重伤1人、轻伤3人以上，或者轻伤5人以上的;2、导致10人以上严重中毒的;3、造成个人财产直接经济
22、损失10万元以上，或者直接经济损失不满10万元，但间接经济损失50万元以上的.4、造成公共财产或者法人、其他组织财产直接经济损失20万元以上，或者直接经济损失不满20万元，但间接经济损失100万元以上的;5、虽未达到3、4两项数额标准，但3、4两项合计直接经济损失20万元以上，或者合计直接经济损失不满20万元，但合计间接经济损失100万元以上的;6、造成公司、企业等单位停业、停产6个月以上，或者破产的;7、弄虚作假，不报、缓报、谎报或者授意、指使、强令他人不报、缓报、谎报情况，导致重特大事故危害结果继续、扩大，或者致使抢救、调查、处理工作延误的;8、严重损害国家声誉，或者造成恶劣社会影响的;9
23、、其他致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的情形。第13页/共44页（一）、（一）、宝源丰公司宝源丰公司“6 6 3 3”特别重大事故调查报告特别重大事故调查报告 （六）、名词解释（六）、名词解释一、典型案例回顾一、典型案例回顾玩忽职守罪是指国家机关工作人员严重不负责任，不履行或者不认真履行职责，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的行为。涉嫌下列情形之一的，应予以立案：（一）造成死亡1人以上，或者重伤3人以上，或者轻伤10人以上的；（二）造成直接经济损失30万元以上的，或者直接经济损失不满30万元，但间接经济损失超过100万元的；（三）徇私舞弊，造成直接经济损失20万元以上的；（四）
24、造成有关公司、企业等单位停产、严重亏损、破产的；（五）严重损害国家声誉，或者造成恶劣社会影响的；（六）海关、外汇管理部门的工作人员严重不负责任，造成巨额外汇被骗或者逃汇的；（七）其他致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的情形；第14页/共44页（一）、（一）、宝源丰公司宝源丰公司“6 6 3 3”特别重大事故调查报告特别重大事故调查报告 （六）、名词解释（六）、名词解释一、典型案例回顾一、典型案例回顾渎职罪：为依法惩治渎职犯罪，根据刑法有关规定，现就办理渎职刑事案件适用法律的若干问题解释如下：第一条 国家机关工作人员滥用职权或者玩忽职守，具有下列情形之一的，应当认定为刑法第三百九十七条规定
25、的“致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失”：(一)造成死亡1人以上，或者重伤3人以上，或者轻伤9人以上，或者重伤2人、轻伤3人以上，或者重伤1人、轻伤6人以上的;(二)造成经济损失30万元以上的;(三)造成恶劣社会影响的;(四)其他致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的情形。第15页/共44页（一）、（一）、宝源丰公司宝源丰公司“6 6 3 3”特别重大事故调查报告特别重大事故调查报告 （六）、本事故中法律制裁案例（六）、本事故中法律制裁案例一、典型案例回顾一、典型案例回顾1、吕彦东，中共党员，长春市消防支队净月消防大队大队长，原德惠市公安消防大队大队长。2013年6月24日，因涉嫌滥
26、用职权罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被报捕。2、赵震，中共党员，德惠市公安局米沙子镇派出所所长。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。3、李云龙，中共党员，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站站长。未按照安全生产法律法规的要求全面正确地开展米沙子镇安全监管工作；未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整改不落实。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机关立案。第16页/
27、共44页二）、辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司二）、辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司 4.18 4.18钢水包倾覆特别重大事故报告钢水包倾覆特别重大事故报告第17页/共44页（二）、（二）、清河特殊钢清河特殊钢4.184.18钢水包倾覆特别重大事故钢水包倾覆特别重大事故 一、事故经过一、事故经过当钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约当钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约5.5m5.5m，开始下行作业时，由于，开始下行作业时，由于电气控制系统故障，驱动电动机处于失电状态，而制动器仍通电打开，重达电气控制系统故障，驱动电动机处于失电状态，而制动器仍通电打开，重达60t60t的钢的钢水包失去控制，迅速下
28、坠，高速转动的电动机和传动系统发出异常声响。当司机发水包失去控制，迅速下坠，高速转动的电动机和传动系统发出异常声响。当司机发现钢水包下降异常时，将操纵手柄打回零位，制动器开始抱闸，但由于制动力矩严现钢水包下降异常时，将操纵手柄打回零位，制动器开始抱闸，但由于制动力矩严重不足，钢水包下降惯性较大，导致钢水包继续失控下坠，在距地面约重不足，钢水包下降惯性较大，导致钢水包继续失控下坠，在距地面约2.0m2.0m处，包处，包底猛烈撞击浇注台车的框架梁。撞击后，浇注台车往东南方向偏移，钢水包往西偏底猛烈撞击浇注台车的框架梁。撞击后，浇注台车往东南方向偏移，钢水包往西偏北方向倾覆，包内近北方向倾覆，包内近
29、30t30t约约15901590钢水涌出，冲向约钢水涌出，冲向约6.0m6.0m外的真空炉平台下方工具外的真空炉平台下方工具间，造成正在工具间内开班前会的间，造成正在工具间内开班前会的3030名接班工人和名接班工人和1 1名车间副主任当场死亡，当班名车间副主任当场死亡，当班作业人员中作业人员中1 1人当场死亡，人当场死亡，6 6人重伤。人重伤。一、典型案例回顾一、典型案例回顾第18页/共44页（二）、（二）、清河特殊钢清河特殊钢4.184.18钢水包倾覆特别重大事故钢水包倾覆特别重大事故 二、事故原因分析二、事故原因分析 (一一)直接原因直接原因1.1.电气控制系统故障及设计缺陷导致钢水包失控
30、下坠电气控制系统故障及设计缺陷导致钢水包失控下坠起重机电气控制系统在运行过程中，由于下降接触器控制回路的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，上升、起重机电气控制系统在运行过程中，由于下降接触器控制回路的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，上升、下降接触器均失电，电动机电源被切断，失去电磁转矩，而制动器接触器仍在闭合状态，制动器不抱闸。下降接触器均失电，电动机电源被切断，失去电磁转矩，而制动器接触器仍在闭合状态，制动器不抱闸。起升控制屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的重大缺陷，当上升接触器或者下降接触器接通后，起升控制屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的重大缺陷，当上升接触器或者下降接触器接通后，
31、制动器接触器闭合并自保，不再受上述二接触器的控制，制动器仍维持打开状态，不能自动抱闸，钢水包在制动器接触器闭合并自保，不再受上述二接触器的控制，制动器仍维持打开状态，不能自动抱闸，钢水包在自身重力作用下，以失控状态快速下坠。自身重力作用下，以失控状态快速下坠。2.2.制动器制动力矩不足未能有效阻止钢水包下坠制动器制动力矩不足未能有效阻止钢水包下坠当主令控制器回零后，由于两台制动器的制动衬垫磨损严重，制动轮表面均有不同程度的磨损，并有明当主令控制器回零后，由于两台制动器的制动衬垫磨损严重，制动轮表面均有不同程度的磨损，并有明显沟痕，事故单位未对其进行及时更换和调整，致使制动力矩严重不足，未能有效
32、阻止钢水包继续失控下坠显沟痕，事故单位未对其进行及时更换和调整，致使制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠 3.3.班前会地点选择错误导致重大人员伤亡班前会地点选择错误导致重大人员伤亡 据调查，班前会地点原本是由立柱和据调查，班前会地点原本是由立柱和VDVD真空炉平台构成的开放空间，真空炉平台构成的开放空间，20062006年年1111月在各立柱间砌起砖墙，月在各立柱间砌起砖墙，形成房间，用作临时堆放杂物的工具间。该工具间离铸锭坑仅形成房间，用作临时堆放杂物的工具间。该工具间离铸锭坑仅7.0m7.0m、长期处于高温钢水危险范围之内，没、长期处于高温钢水危险范围之内，没有供人员紧急撤离
33、的通道和出口，北面窗户又被墙外的多个铁柜挡住。有供人员紧急撤离的通道和出口，北面窗户又被墙外的多个铁柜挡住。20072007年春节后，各工段逐渐将此工年春节后，各工段逐渐将此工具间作为班前会地点。钢水包倾覆后，正在工具间内开班前会的人员无法及时撤离，导致重大人员伤亡。具间作为班前会地点。钢水包倾覆后，正在工具间内开班前会的人员无法及时撤离，导致重大人员伤亡。一、典型案例回顾一、典型案例回顾第19页/共44页（二）、（二）、清河特殊钢清河特殊钢4.184.18钢水包倾覆特别重大事故钢水包倾覆特别重大事故 二、事故原因分析二、事故原因分析(二二)间接原因间接原因1.1.起重机选型错误起重机选型错误
34、2.2.检测检验机构未正确履行职责检测检验机构未正确履行职责按照通用桥式起重机的检验标准，对用于提升钢水包的事故起重机进行了检验，且在图纸资料不全的情况按照通用桥式起重机的检验标准，对用于提升钢水包的事故起重机进行了检验，且在图纸资料不全的情况下，仅用下，仅用1 1个多小时就完成了全部检测检验工作，并出具检验合格的报告，导致事故起重机在运行条件不符个多小时就完成了全部检测检验工作，并出具检验合格的报告，导致事故起重机在运行条件不符合的情况下运行。合的情况下运行。3.3.制造厂家超许可范围生产制造厂家超许可范围生产 开原市起重机器修造厂生产，该厂经国家质量监督检验检疫总局核准的资质为生产开原市起
35、重机器修造厂生产，该厂经国家质量监督检验检疫总局核准的资质为生产20t20t及以下通用桥式及以下通用桥式起重机，不具备生产起重机，不具备生产80/20t80/20t通用桥式起重机的资质通用桥式起重机的资质;事故起重机电气系统设计有缺陷事故起重机电气系统设计有缺陷;未向事故单位提供相关未向事故单位提供相关技术资料，造成设备运行、维护缺乏依据。技术资料，造成设备运行、维护缺乏依据。4.4.事故单位建设项目设计不规范事故单位建设项目设计不规范 事故单位炼钢项目仅土建厂房委托吉林冶金设计院设计，其余部分均无正规设计，无法正确进行设备事故单位炼钢项目仅土建厂房委托吉林冶金设计院设计，其余部分均无正规设计
36、，无法正确进行设备选型选型;在土建厂房设计委托中提供的依据不正确，如委托资料为在土建厂房设计委托中提供的依据不正确，如委托资料为50t50t吊车，实际建设采用吊车，实际建设采用80t80t吊车。吊车。一、典型案例回顾一、典型案例回顾第20页/共44页（二）、（二）、清河特殊钢清河特殊钢4.184.18钢水包倾覆特别重大事故钢水包倾覆特别重大事故 二、事故原因分析二、事故原因分析(二二)间接原因间接原因 5.5.起重机司机缺乏处理突发事件的能力起重机司机缺乏处理突发事件的能力起重机司机缺乏必要的岗位培训和职业技能训练，对起重机的基本性能缺乏了解，未掌握紧急情况下的起重机司机缺乏必要的岗位培训和职
37、业技能训练，对起重机的基本性能缺乏了解，未掌握紧急情况下的处置手段和程序，致使其在发现钢水包的下降速度异常时，将主令控制器回零，未切断起重机电源。处置手段和程序，致使其在发现钢水包的下降速度异常时，将主令控制器回零，未切断起重机电源。6.6.设备日常维护不善设备日常维护不善事故单位在没有起重机相关图纸、资料的情况下，由维修工凭经验进行日常设备维护，维护内容和要求事故单位在没有起重机相关图纸、资料的情况下，由维修工凭经验进行日常设备维护，维护内容和要求均不能满足设备正常运行的需要。如制动器制动衬垫磨损严重，未及时更换均不能满足设备正常运行的需要。如制动器制动衬垫磨损严重，未及时更换;制动器电磁铁
38、拉杆行程不足，制动器电磁铁拉杆行程不足，未及时调整未及时调整;制动轮表面磨损严重制动轮表面磨损严重;主钩卷筒上的钢丝绳绳头固定压板严重松动主钩卷筒上的钢丝绳绳头固定压板严重松动;控制屏积尘严重，触点锈蚀，控制屏积尘严重，触点锈蚀，等等。等等。7.7.机构不健全，管理混乱机构不健全，管理混乱事故单位未按照安全生产法的要求，设置专门的安全管理机构和配备专职安全管理人员。管理制度不事故单位未按照安全生产法的要求，设置专门的安全管理机构和配备专职安全管理人员。管理制度不健全，现场管理混乱。员工培训不力，起重机司机无证上岗现象严重，员工安全意识薄弱，缺乏处理突发事健全，现场管理混乱。员工培训不力，起重机
39、司机无证上岗现象严重，员工安全意识薄弱，缺乏处理突发事件的能力。件的能力。8.8.生产组织不合理，关键岗位工作时间过长生产组织不合理，关键岗位工作时间过长炼钢车间采用三班两倒工作制，每班工作时间为炼钢车间采用三班两倒工作制，每班工作时间为1212小时，时间过长。小时，时间过长。一、典型案例回顾一、典型案例回顾第21页/共44页（二）、（二）、清河特殊钢清河特殊钢4.184.18钢水包倾覆特别重大事故钢水包倾覆特别重大事故 （四）、防范措施（四）、防范措施(1)(1)要进一步加强和规范特种设备的设计、制造、安装、使用和检测检验工作，确要进一步加强和规范特种设备的设计、制造、安装、使用和检测检验工
40、作，确保特种设备安全可靠运行。保特种设备安全可靠运行。(2)(2)冶金企业要重点加强对起重机等关键设备、设施的日常维护与保养，健全维护冶金企业要重点加强对起重机等关键设备、设施的日常维护与保养，健全维护保养制度，完善维护保养记录，防止设备、设施带病运行。保养制度，完善维护保养记录，防止设备、设施带病运行。(3)(3)冶金企业要针对冶金生产工艺链长，高温高压、有毒有害因素多的特点，认真冶金企业要针对冶金生产工艺链长，高温高压、有毒有害因素多的特点，认真开展危险辨识工作，对重大危险源进行登记建档、加强监控。开展危险辨识工作，对重大危险源进行登记建档、加强监控。(4)(4)冶金企业新建、改建和扩建工
41、程项目要符合国家相关产业政策，建设项目要委冶金企业新建、改建和扩建工程项目要符合国家相关产业政策，建设项目要委托有资质的设计单位进行正规设计，切实把好工艺设计和设备选型关，提高企业本托有资质的设计单位进行正规设计，切实把好工艺设计和设备选型关，提高企业本质安全程度。质安全程度。(5)(5)冶金企业要建立健全安全生产责任制和安全管理制度，加强安全管理机构建设冶金企业要建立健全安全生产责任制和安全管理制度，加强安全管理机构建设和人员培训，加强作业现场的安全管理。（最专业的安全生产管理和人员培训，加强作业现场的安全管理。（最专业的安全生产管理-风险世界网）风险世界网）一、典型案例回顾一、典型案例回顾
42、第22页/共44页（一）、（一）、宝源丰公司宝源丰公司“6 6 3 3”特别重大事故调查报告特别重大事故调查报告 （五）对事故有关责任人员及责任（五）对事故有关责任人员及责任 单位的处理建议负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死单位的处理建议负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死亡，不再追究责任。亡，不再追究责任。司法机关已采取措施司法机关已采取措施6 6人：人：1.1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主任。涉嫌重大责任事故罪。李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主任。涉嫌重大责任事故罪。2.2.朱连伟，清河特殊钢
43、有限公司炼钢车间起重机司机。涉嫌重大责任事故罪。朱连伟，清河特殊钢有限公司炼钢车间起重机司机。涉嫌重大责任事故罪。3.3.谢亚君，开原市起重机器修造厂厂长，法定代表人。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。谢亚君，开原市起重机器修造厂厂长，法定代表人。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。4.4.田平，开原市起重机器修造厂工程师。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。田平，开原市起重机器修造厂工程师。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。5.5.王振东，铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室主任。涉嫌玩忽职守罪。王振东，铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室主任。涉嫌玩忽职守罪。6.6.郑卫国，铁
44、岭市特种设备监督检验所起重检验一室检验员。涉嫌玩忽职守罪。郑卫国，铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室检验员。涉嫌玩忽职守罪。移送司法机关处理移送司法机关处理2 2人：人：1.1.高峰，清河特殊钢有限公司董事长、总经理、法定代表人，公司党委书记，清河区区长助理，辽宁省高峰，清河特殊钢有限公司董事长、总经理、法定代表人，公司党委书记，清河区区长助理，辽宁省人大代表。对事故发生负有主要责任。撤销区长助理职务，依法罢免辽宁省人大代表资格。人大代表。对事故发生负有主要责任。撤销区长助理职务，依法罢免辽宁省人大代表资格。2.2.牟宗强，清河特殊钢有限公司综合部部长，公司安委会主任，公司党委副书记，清河区
45、人大代表。对牟宗强，清河特殊钢有限公司综合部部长，公司安委会主任，公司党委副书记，清河区人大代表。对事故发生负有主要责任。依法罢免其清河区人大代表资格。事故发生负有主要责任。依法罢免其清河区人大代表资格。一、典型案例回顾一、典型案例回顾第23页/共44页（一）、（一）、宝源丰公司宝源丰公司“6 6 3 3”特别重大事故调查报告特别重大事故调查报告 （五）对事故有关责任人员及责任（五）对事故有关责任人员及责任 给予党纪、政纪处分给予党纪、政纪处分2222人人 事故单位、有关单位和人员的处罚和处理事故单位、有关单位和人员的处罚和处理依法对清河特殊钢有限公司处以依法对清河特殊钢有限公司处以15515
46、5万元罚款，对开原市起重机器修造厂处以万元罚款，对开原市起重机器修造厂处以2020万元罚款，对铁岭市特种设备监督检验所处以万元罚款，对铁岭市特种设备监督检验所处以2020万元罚款，对辽宁省石油化工规万元罚款，对辽宁省石油化工规划设计院处以划设计院处以1010万元罚款，对清河特殊钢有限公司董事长、总经理高峰处以万元罚款，对清河特殊钢有限公司董事长、总经理高峰处以2020万元万元罚款，对其他有关责任人给予相应经济处罚。罚款，对其他有关责任人给予相应经济处罚。吊销铁岭市特种设备监督检验所的起重机械监督检验资格，吊销辽宁省石油化吊销铁岭市特种设备监督检验所的起重机械监督检验资格，吊销辽宁省石油化工规划
47、设计院的安全评价资质。工规划设计院的安全评价资质。一起电气控制系统故障，一起电气控制系统故障，3232条鲜活生命死亡，条鲜活生命死亡，6 6人重人重伤伤一、典型案例回顾一、典型案例回顾第24页/共44页安全 责任第25页/共44页二安全责任二安全责任二安全责任二安全责任26责任责任担当担当用心用心服务服务第26页/共44页安全责任制的定义：安全生产责任制就是对各级领导干部、各部门、各类人员所规定的在各自职责范围内对安全生产应负责任的制度。安全生产责任制是用人单位最基本的安全制度，是安全管理制度的核心。用人单位必须建立和完善建立和完善以企业法人为第一责任人的全员安全生产责任制，企业法人要对企业安
48、全生产全面负责。分管安全生产的领导要对安全生产负分管责任。安全生产，人人有责。企业职工要在自身工作岗位上履行安全生产职责履行安全生产职责。27责任责任担当担当用心用心服务服务第27页/共44页组织或者参与安全培训如实记录督促落实重大危险源的安全管理措施安全管理安全管理人员职责人员职责安全生产法对管理人员的具体要求28责任责任担当担当用心用心服务服务第28页/共44页 每个安全管理人员找准自己开展安全工作的核心任务，是完成本职工作的重要前提。安全生产管理人员的职责可以概括为8个字即：“监督、指导、管理、服务”。安全生产管理人员的职责29责任责任担当担当用心用心服务服务第29页/共44页对当前安全
49、管理中一些现象的反思1.为什么会有下级汇报中的弄虚作假2.为什么有太多的会议、文件、要求和检查3.如何提高基层安全管理者的水平、能力想管不敢管想管不敢管责任心；责任心；想管不能管想管不能管职、责、权；职、责、权；想管不会管想管不会管能力。能力。30安全管理者的管理思安全管理者的管理思路路责任责任担当担当用心用心服务服务第30页/共44页如果是管理方法的灵活带来的也许是一次变革如果是管理制度的灵活带来的可能是一场灾难31责任责任担当担当用心用心服务服务明道取势优术第31页/共44页安全 职责第32页/共44页（一）段长的安全职责（一）段长的安全职责 三、安全三、安全 职责职责1、遵守国家法律法规
50、，贯彻执行工业区、实业部的各项规章制度。全面负责本工段的安全生产管理，是工段安全生产第一责任人，对本工段.的安全生产负全面责任。2、掌握本单位主要危险源、主要风险及其控制措施，负责工段.范围内安全生产联保互保工作。3、监督、指导员工正确使用安全防护设施、佩戴防护用品。针对工段生产情况，布置安排生产任务时必须同时布置安排安全工作，提出具体安全防范措施，并做到班前有布置、班中有检查、班后有总结。危险性大的作业，要亲自做好安全教育、落实安全措施，并指挥和监督检查。4、严格执行工业区及实业部安全生产制度、安全操作规程、技术规程，完善本工段.安全管理制度和安全操作规程，经批准后组织实施。5、负责本工段员