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1、Diabetes in PDDiabetes in PDWhat can we do as a What can we do as a PD staffPD staff糖尿病病人增长迅速糖尿病病人增长迅速 Global Prevalence of Diabetes;Diabetes Care 27:1447-1053.2004糖尿病在新发肾脏替代治疗病人中所占比例糖尿病在新发肾脏替代治疗病人中所占比例2005 USRDS2005 USRDS 糖尿病肾病是我国终末期肾衰的第二位原因1999199919991999年全国透析移植登记报告年全国透析移植登记报告年全国透析移植登记报告年全国透析移植登记
2、报告我国治疗2型糖尿病及其合并症的医疗费用2 2 2 2型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估：中国糖尿病杂志型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估：中国糖尿病杂志型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估：中国糖尿病杂志型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估：中国糖尿病杂志 2003 2003 2003 2003，Vol 11,No 4Vol 11,No 4Vol 11,No 4Vol 11,No 4胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝糖生成肝糖生成内源性胰岛素内源性胰岛素餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖内源性胰岛素内源性胰岛素IGT 4 7 年年“诊断糖尿病诊断糖尿病”显性糖尿病显性糖尿病糖尿病的自然病程糖
3、尿病的自然病程微血管微血管大血管大血管糖尿病肾病的病程特点For type 1 diabetesFor type 2 diabetes对于糖尿病的病人，哪些措施可以延缓肾功能的进展，并且预防其它合并症的发生和发展？糖尿病治疗的建议及目标糖尿病治疗的建议及目标Standard of Medical Care in Diabetes;American Diabetes Association 2006糖尿病病人的管理糖尿病病人的管理糖尿病终末期肾病的病人是否也要按照这样的目标去做呢？证明有效的管理措施证明有效的管理措施-在糖尿病在糖尿病ESRDESRD病人中病人中实现糖尿病病人的自我管理教育严格地
4、血糖控制 HbA1c7%血压控制糖尿病足的筛查和有关的教育血脂？糖尿病腹膜透析病人糖尿病腹膜透析病人应该如何管理？应该如何管理？我们面临的困难我们面临的困难糖尿病肾病腹透病人的特殊之处糖尿病肾病腹透病人的特殊之处血糖控制比透析前困难：血糖控制比透析前困难：大量从透析液中吸收糖大量从透析液中吸收糖大量从透析液中吸收糖大量从透析液中吸收糖运动的减少和肥胖导致胰岛素抵抗明显运动的减少和肥胖导致胰岛素抵抗明显运动的减少和肥胖导致胰岛素抵抗明显运动的减少和肥胖导致胰岛素抵抗明显为肾病综合症的表现，营养状况令人堪忧为肾病综合症的表现，营养状况令人堪忧大量蛋白尿，即使是在透析后仍然丢失蛋白大量蛋白尿，即使是
5、在透析后仍然丢失蛋白大量蛋白尿，即使是在透析后仍然丢失蛋白大量蛋白尿，即使是在透析后仍然丢失蛋白低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症水肿明显水肿明显水肿明显水肿明显糖尿病肾病腹透病人的特殊之处糖尿病肾病腹透病人的特殊之处病人的水盐控制更难病人的水盐控制更难由于病人的血糖比无糖尿病的病人高，所由于病人的血糖比无糖尿病的病人高，所由于病人的血糖比无糖尿病的病人高，所由于病人的血糖比无糖尿病的病人高，所以病人血的渗透压（张力）高，驱使病人喝以病人血的渗透压（张力）高，驱使病人喝以病人血的渗透压（张力）高，驱使病人喝以病人血的渗透压（张力）高，驱使病人喝水的力量更强，水的力量更强，水的力量更强，水
6、的力量更强，尿钠清除障碍导致病人水及盐的潴留更为尿钠清除障碍导致病人水及盐的潴留更为尿钠清除障碍导致病人水及盐的潴留更为尿钠清除障碍导致病人水及盐的潴留更为明显明显明显明显 胰岛素的使用造成胰岛素的使用造成胰岛素的使用造成胰岛素的使用造成 糖尿病肾病本身糖尿病肾病本身糖尿病肾病本身糖尿病肾病本身容易出现高钾血症容易出现高钾血症合并症多合并症多视网膜病变视网膜病变视网膜病变视网膜病变视力较差视力较差视力较差视力较差心、脑血管病变心、脑血管病变心、脑血管病变心、脑血管病变足部病变足部病变足部病变足部病变糖尿病病程长，合并症多，透析后病人糖尿病病程长，合并症多，透析后病人对于自己的生活更容易丧失信心
7、，自暴对于自己的生活更容易丧失信心，自暴自弃，生活方式和饮食的干预更为困难自弃，生活方式和饮食的干预更为困难糖尿病肾病腹透病人的特殊之处糖尿病肾病腹透病人的特殊之处我们的优势我们的优势能够改善糖尿病病人预后的干预方式能够改善糖尿病病人预后的干预方式 Multidisciplinary team Multidisciplinary team Multidisciplinary team Multidisciplinary team Use of case managers Use of case managers Use of case managers Use of case managers
8、 Scheduling of planned diabetes follow-up Scheduling of planned diabetes follow-up Scheduling of planned diabetes follow-up Scheduling of planned diabetes follow-up visits(delivery system design)visits(delivery system design)visits(delivery system design)visits(delivery system design)Self-management
9、 support Self-management support Self-management support Self-management support Reminder systems and feed back on physician performanceReminder systems and feed back on physician performanceReminder systems and feed back on physician performanceReminder systems and feed back on physician performanc
10、e(clinical information systems)(clinical information systems)(clinical information systems)(clinical information systems)Educational materials and meetings for Educational materials and meetings for Educational materials and meetings for Educational materials and meetings for physicians(decision sup
11、port)physicians(decision support)physicians(decision support)physicians(decision support)Bodenheimer T,Wagner EH,Grumbach K:Improving primary care for patients with chronic illness:the chronic care model,Part 2.JAMA 2002;288:1909-1914 美国透析病人透析后的管理情况（以K/DOQI guidelines为目标）.USRDS 2005 Annual Data Repo
12、rtUSRDS 2005 Annual Data Report我们的糖尿病腹透病人的管理模式我们的糖尿病腹透病人的管理模式多学科合作团队多学科合作团队 循证医学的标准循证医学的标准 强化糖尿病治疗强化糖尿病治疗持续质量改进持续质量改进五个五个E E 原则：教育、评估、鼓励、锻炼、原则：教育、评估、鼓励、锻炼、工作工作 强化糖尿病管理强化糖尿病管理严格血糖控制严格血糖控制 严格容量控制和血压控制严格容量控制和血压控制血脂控制血脂控制 饮食管理饮食管理 糖尿病足护理糖尿病足护理 抗凝治疗抗凝治疗 合并症控制合并症控制 康复康复 糖尿病病人的血糖控制糖尿病病人的血糖控制糖尿病腹透病人血糖升高和控制血
13、糖糖尿病腹透病人血糖升高和控制血糖因素简单理解因素简单理解使血糖升高使血糖升高使血糖升高使血糖升高吃饭（短时）吃饭（短时）吃饭（短时）吃饭（短时）透析液中的糖吸收透析液中的糖吸收透析液中的糖吸收透析液中的糖吸收（长时（长时（长时（长时)降血糖降血糖降血糖降血糖胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 短效（短效（短效（短效（R R R R）中效中效中效中效 （N N N N）预混（预混（预混（预混（30R30R30R30R；50R50R50R50R）药物：拜糖平药物：拜糖平药物：拜糖平药物：拜糖平糖尿病血糖控制的目标糖尿病血糖控制的目标PD:PD:PD:PD:全天平均血糖全天平均血糖全天平均血糖全天平均血糖8
14、.3mmol/L8.3mmol/L8.3mmol/L8.3mmol/LHbA1CHbA1CHbA1CHbA1C：7 7 7 7或更低或更低或更低或更低行腹膜透析的糖尿病患者，行腹膜透析的糖尿病患者，行腹膜透析的糖尿病患者，行腹膜透析的糖尿病患者，控制血糖的目标还包括：控制血糖的目标还包括：控制血糖的目标还包括：控制血糖的目标还包括：在整个换液过程中维持在整个换液过程中维持在整个换液过程中维持在整个换液过程中维持正常的血糖水平，正常的血糖水平，正常的血糖水平，正常的血糖水平，控制控制控制控制餐后血糖；餐后血糖；餐后血糖；餐后血糖；避免低血糖避免低血糖避免低血糖避免低血糖反应。反应。反应。反应。A
15、DA:ADA:ADA:ADA:空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：7.2mmol7.2mmol7.2mmol7.2mmolL L L L餐后：餐后：餐后：餐后：10.0mmol/L 10.0mmol/L 10.0mmol/L 10.0mmol/LHbA1CHbA1CHbA1CHbA1C：7 7 7 7控制血糖方法控制血糖方法生活方式改变：鼓励多活动生活方式改变：鼓励多活动饮食控制饮食控制 降糖药降糖药禁忌：特别是双胍类（乳酸酸中毒）禁忌：特别是双胍类（乳酸酸中毒）禁忌：特别是双胍类（乳酸酸中毒）禁忌：特别是双胍类（乳酸酸中毒）噻唑脘二酮类（噻唑脘二酮类（噻唑脘二酮类（噻唑脘二酮类（Thia
16、zolidinedionesThiazolidinedionesThiazolidinedionesThiazolidinediones）：研究当）：研究当）：研究当）：研究当中中中中胰岛素胰岛素 ：最主要：最主要 胰岛素使用方法剂型选择：超短效（剂型选择：超短效（剂型选择：超短效（剂型选择：超短效（lispro or aspartlispro or aspart）30R 50R 30R 50R 30R 50R 30R 50R R N R N R N R N 长效长效长效长效最常选择最常选择最常选择最常选择 ：30R 50R 30R 50R 30R 50R 30R 50R 诺和灵诺和灵诺和灵诺
17、和灵30R30R30R30R或或或或50R50R50R50R每日早晚每日早晚每日早晚每日早晚2 2 2 2次皮下注射法，个别病次皮下注射法，个别病次皮下注射法，个别病次皮下注射法，个别病例需中餐前加一小量短效。例需中餐前加一小量短效。例需中餐前加一小量短效。例需中餐前加一小量短效。三次短效三次短效三次短效三次短效+中效中效中效中效:少用少用少用少用胰岛素使用方法给药途径：给药途径：给药途径：给药途径：腹腔内注射、皮下注射、两者联合应用腹腔内注射、皮下注射、两者联合应用腹腔内注射、皮下注射、两者联合应用腹腔内注射、皮下注射、两者联合应用一般采用一般采用一般采用一般采用皮下注射法皮下注射法皮下注射
18、法皮下注射法，皮下注射优于腹腔，皮下注射优于腹腔，皮下注射优于腹腔，皮下注射优于腹腔内给药：内给药：内给药：内给药：减少腹膜炎的感染机会减少腹膜炎的感染机会减少腹膜炎的感染机会减少腹膜炎的感染机会避免腹膜功能改变避免腹膜功能改变避免腹膜功能改变避免腹膜功能改变减少药物浪费减少药物浪费减少药物浪费减少药物浪费给药顺序：皮下注射胰岛素给药顺序：皮下注射胰岛素给药顺序：皮下注射胰岛素给药顺序：皮下注射胰岛素-换液换液换液换液-吃饭吃饭吃饭吃饭皮下使用胰岛素调整原则对于透析前就使用胰岛素的病人对于透析前就使用胰岛素的病人胰岛素量胰岛素量胰岛素量胰岛素量=透前胰岛素用量透前胰岛素用量透前胰岛素用量透前胰
19、岛素用量+对抗腹透液中葡萄糖对抗腹透液中葡萄糖对抗腹透液中葡萄糖对抗腹透液中葡萄糖的胰岛素量的胰岛素量的胰岛素量的胰岛素量对于透析后才使用胰岛素的病人，对于透析后才使用胰岛素的病人，胰岛素皮下注射的总用量胰岛素皮下注射的总用量胰岛素皮下注射的总用量胰岛素皮下注射的总用量=未使用腹透液时糖尿未使用腹透液时糖尿未使用腹透液时糖尿未使用腹透液时糖尿病病人所需的基础胰岛素用量（病病人所需的基础胰岛素用量（病病人所需的基础胰岛素用量（病病人所需的基础胰岛素用量（0.2u/kg/d0.2u/kg/d0.2u/kg/d0.2u/kg/d）+对对对对抗吸收腹透液中葡萄糖的胰岛素量抗吸收腹透液中葡萄糖的胰岛素量
20、抗吸收腹透液中葡萄糖的胰岛素量抗吸收腹透液中葡萄糖的胰岛素量 研究表明，透析液留腹研究表明，透析液留腹研究表明，透析液留腹研究表明，透析液留腹4-64-64-64-6小时后，腹透液中葡萄糖吸收可小时后，腹透液中葡萄糖吸收可小时后，腹透液中葡萄糖吸收可小时后，腹透液中葡萄糖吸收可达达达达50-80%50-80%50-80%50-80%，由于腹透病人开始透析时，腹膜通透性大多不，由于腹透病人开始透析时，腹膜通透性大多不，由于腹透病人开始透析时，腹膜通透性大多不，由于腹透病人开始透析时，腹膜通透性大多不高，因此，我们采用高，因此，我们采用高，因此，我们采用高，因此，我们采用50%50%50%50%的
21、吸收量来计算的吸收量来计算的吸收量来计算的吸收量来计算我们按估算的葡萄我们按估算的葡萄我们按估算的葡萄我们按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖总负荷糖吸收量（葡萄糖总负荷糖吸收量（葡萄糖总负荷糖吸收量（葡萄糖总负荷50%50%50%50%），以），以），以），以每吸收每吸收每吸收每吸收4g4g4g4g葡萄糖增加葡萄糖增加葡萄糖增加葡萄糖增加1U1U1U1U胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素的方法计算出需加用的胰岛素量（理论值）的方法计算出需加用的胰岛素量（理论值）的方法计算出需加用的胰岛素量（理论值）的方法计算出需加用的胰岛素量（理论值）胰胰胰胰岛岛素理素理素理素理论预论预增量增量增量增量=（葡萄糖总量（葡萄糖
22、总量（葡萄糖总量（葡萄糖总量50%50%50%50%）/4 4 4 4葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖浓度浓度浓度浓度实际实际实际实际%含量含量含量含量 g/2L g/2L g/2L g/2L 实际吸收量实际吸收量实际吸收量实际吸收量 胰岛素量胰岛素量胰岛素量胰岛素量 1.5%1.5%1.5%1.5%1.36%27 1.36%27 1.36%27 1.36%27.2 13.6 2-4U.2 13.6 2-4U.2 13.6 2-4U.2 13.6 2-4U 2.5%2.5%2.5%2.5%2.26%45.2 22.6 4-8U 2.26%45.2 22.6 4-8U 2.26%45.2 22.6 4-
23、8U 2.26%45.2 22.6 4-8U 4.25%4.25%4.25%4.25%3.86%77.2 38.6 8-12U 3.86%77.2 38.6 8-12U 3.86%77.2 38.6 8-12U 3.86%77.2 38.6 8-12U胰岛素用量皮下使用胰岛素调整原则注意事项：注意事项：调整剂量期间要调整剂量期间要调整剂量期间要调整剂量期间要 严格监测血糖严格监测血糖严格监测血糖严格监测血糖 ，小量调节：小量调节：小量调节：小量调节：可以可以可以可以2U2U2U2U为基础上下调节，为基础上下调节，为基础上下调节，为基础上下调节，血糖宁高勿低，稳定调节，逐渐加量，直血糖宁高勿低，
24、稳定调节，逐渐加量，直血糖宁高勿低，稳定调节，逐渐加量，直血糖宁高勿低，稳定调节，逐渐加量，直到血糖控制满意为止。到血糖控制满意为止。到血糖控制满意为止。到血糖控制满意为止。防止低血糖昏迷和高渗性昏迷。防止低血糖昏迷和高渗性昏迷。防止低血糖昏迷和高渗性昏迷。防止低血糖昏迷和高渗性昏迷。血糖调整的具体方法血糖调整的具体方法注意事项密切注意病人是否有低血糖发生 注意影响病人血糖的一些非常见因素：透析方案调整、饮食不规律、活动改变、潜透析方案调整、饮食不规律、活动改变、潜在感染、应激状况在感染、应激状况 要警惕糖尿病的急性合并症:酮症酸中度酮症酸中度高渗昏迷高渗昏迷乳酸酸中毒乳酸酸中毒监测血糖的方法自我管理家中自己测量血糖家中自己测量血糖填写血糖记录日记，每次门诊回顾填写血糖记录日记，每次门诊回顾教育病人了解低血糖的处理方法、引起血糖波教育病人了解低血糖的处理方法、引起血糖波动的原因、简单的血糖调整方法等动的原因、简单的血糖调整方法等谢谢大家谢谢大家