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1、糖尿病诊断与治疗原则糖尿病诊断与治疗原则糖尿病的诊断及诊断标准糖尿病的诊断及诊断标准oWHO1997年诊断标准年诊断标准o血糖升高为标准血糖升高为标准o重视餐后血糖重视餐后血糖o要点：将要点：将FPG7.8下调至下调至7.0(mmol/L)强调肯定诊断时，要有充分的诊断依据强调肯定诊断时，要有充分的诊断依据 无症状者必需有两次血糖异常才能作出诊断无症状者必需有两次血糖异常才能作出诊断是否符合诊断标准是否符合诊断标准原发性或继发性原发性或继发性分类分类并发症和伴发病并发症和伴发病加重因素加重因素糖尿病的诊断及诊断标准糖尿病的诊断及诊断标准口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）血糖高于
2、正常，但未达诊断标准血糖高于正常，但未达诊断标准清晨进行，无应激、正常饮食清晨进行，无应激、正常饮食方法：方法：75g葡萄糖溶于葡萄糖溶于200-300ml水中，水中，5分分 钟内饮完，钟内饮完，2小时后测静脉血浆血糖小时后测静脉血浆血糖为何我院为为何我院为82.5g？血糖测定与尿糖测定血糖测定与尿糖测定o血糖测定血糖测定 目前诊断糖尿病的依据目前诊断糖尿病的依据 病情和控制情况的主要指标病情和控制情况的主要指标 葡萄糖氧化酶法葡萄糖氧化酶法 静脉血、毛细血管血静脉血、毛细血管血 血浆、血清、全血血浆、血清、全血 如红细胞比容正常，血浆、如红细胞比容正常，血浆、血清血糖比全血血糖高血清血糖比全
3、血血糖高 用于具体患者诊断时，主张用于具体患者诊断时，主张用用静脉血浆静脉血浆 便携式血糖计便携式血糖计采毛细血管全采毛细血管全血血o尿糖测定尿糖测定 诊断的重要线索之一诊断的重要线索之一 疗效判断的指标之一疗效判断的指标之一 粗略估计粗略估计 4次和次和4段尿糖段尿糖 24小时尿糖定量小时尿糖定量 受多种因素影响受多种因素影响 肾糖阈肾糖阈 非葡萄糖尿糖非葡萄糖尿糖 假性尿糖假性尿糖 血糖控制指标血糖控制指标o血红蛋白中血红蛋白中2条条链链N端缬氨酸端缬氨酸（GHBA1C）4-12周周 葡萄糖非酶氧化葡萄糖非酶氧化o人血浆蛋白（主要为白蛋白）人血浆蛋白（主要为白蛋白）（FA）2-3周周血浆胰
4、岛素和血浆胰岛素和C-肽测定肽测定o胰岛素与胰岛素与C-肽的区别肽的区别Ins与与C-P以等分子数以等分子数从胰岛细胞生成及释从胰岛细胞生成及释放放C-P清除慢，肝脏摄取清除慢，肝脏摄取少，不受外源性少，不受外源性Ins影影响，能较准确反映响，能较准确反映B细细胞功能胞功能 pB细胞对葡萄糖和非葡细胞对葡萄糖和非葡萄糖刺激萄糖刺激 l标准馒头餐试验标准馒头餐试验l静脉葡萄糖耐量试验静脉葡萄糖耐量试验l胰高糖素试验胰高糖素试验糖尿病的治疗糖尿病的治疗病情监测：病情监测：血糖控制情况：血糖控制情况：尿糖尿糖 SMBG GHbA1c、FA 体重、腰围、臀围体重、腰围、臀围 并发症并发症、伴发疾病、伴
5、发疾病尿糖测定尿糖测定监测尿糖简单、易行监测尿糖简单、易行尿糖阴性，血糖可能的范围尿糖阴性，血糖可能的范围2-16mmol/L无法提示低血糖，对血糖控制分析意义不大无法提示低血糖，对血糖控制分析意义不大测好过不测测好过不测SMBGo指尖血糖的测定指尖血糖的测定 方便、快捷方便、快捷 监测频率：胰岛素治疗监测频率：胰岛素治疗 口服降糖药治疗口服降糖药治疗 因年龄不同，要求不同因年龄不同，要求不同 年轻者严格，年轻者严格，年老者避免低血糖年老者避免低血糖 空腹血糖：空腹血糖：4-7mmol/L 非空腹血糖非空腹血糖:4-8mmol/L并发症并发症o血脂：与一般病人要求不同血脂：与一般病人要求不同
6、LDL-ch2.6mmol/L TC5.2mmol/L TG1.7mmol/L HDL-ch0.9mmol/Lo血压血压130/80mmHg与微血管病变发生有关的指标与微血管病变发生有关的指标o尿白蛋白排泄率的检测：过夜尿尿白蛋白排泄率的检测：过夜尿尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/mino眼睛（眼底）眼睛（眼底）糖尿病慢性病筛查糖尿病慢性病筛查o每半年到一年做一次较全面的体检：每半年到一年做一次较全面的体检：一般情况：一般情况：血糖控制：静脉血糖、糖化血红蛋白血糖控制：静脉血糖、糖化血红蛋白 血脂谱血脂谱 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 眼底眼底胸片、心电图胸片、心电图 糖尿病的治疗糖尿病的
7、治疗治疗措施：治疗措施：糖尿病教育糖尿病教育 饮食治疗饮食治疗 体育锻炼体育锻炼 药物治疗药物治疗糖尿病的治疗糖尿病的治疗糖尿病教育糖尿病教育 非常重要：终生疾病、可控制非常重要：终生疾病、可控制 自我监测自我监测 用药知识用药知识 戒烟和烈性酒戒烟和烈性酒 生活规律生活规律糖尿病的治疗饮食治疗：饮食治疗：非常重要非常重要 基础治疗基础治疗 三大物质均衡三大物质均衡 纤维素和微量元素纤维素和微量元素 达到理想体重达到理想体重 改善血糖、血脂、血压改善血糖、血脂、血压 个体化、随访个体化、随访 糖尿病的治疗糖尿病的治疗体育锻炼：体育锻炼：有规律、合适的运动有规律、合适的运动 年龄、病情、有无并发
8、症年龄、病情、有无并发症 循序渐进、持之以恒循序渐进、持之以恒 糖尿病的治疗糖尿病的治疗口服药物治疗：口服药物治疗：4类类 胰岛素促泌剂：磺脲类胰岛素促泌剂：磺脲类 格列奈类格列奈类 双胍类双胍类 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类磺脲类药物磺脲类药物 磺脲类（刺激胰岛素分泌）：磺脲类（刺激胰岛素分泌）：尚存有功能的尚存有功能的B细胞细胞 应激时不能用应激时不能用 妊娠时不能用妊娠时不能用 有严重肝脏疾病、肾病时不能用有严重肝脏疾病、肾病时不能用 主要副作用：低血糖反应主要副作用：低血糖反应 服药时间：饭前半小时服药时间：饭前半小时 磺脲类降糖作用磺脲类降糖作用 降糖幅度与起
9、始治疗时患者的降糖幅度与起始治疗时患者的空腹血糖空腹血糖水平水平直接相关。直接相关。FPG250mg/dl 有较好的胰岛功能有较好的胰岛功能 新诊断糖尿病患者新诊断糖尿病患者 ICA、GAD抗体阴性者反应较好抗体阴性者反应较好o葡萄糖依赖的降糖作用葡萄糖依赖的降糖作用：不同血糖水平刺激胰岛素分泌的强度有不同血糖水平刺激胰岛素分泌的强度有差别差别 胰岛素分泌早期时相（恢复胰岛素生理胰岛素分泌早期时相（恢复胰岛素生理分泌模式）分泌模式）怎样选择怎样选择o非肥胖非肥胖2型糖尿病患者一线用药型糖尿病患者一线用药o病程长，空腹血糖高，中长效药物（格列齐病程长，空腹血糖高，中长效药物（格列齐特、格列齐特缓
10、释片、格列美脲、格列吡嗪特、格列齐特缓释片、格列美脲、格列吡嗪控释片）控释片）o老年、餐后血糖升高为主：短效老年、餐后血糖升高为主：短效o轻轻-中度肾功能不全：格列喹酮中度肾功能不全：格列喹酮糖尿病的治疗糖尿病的治疗o格列奈类药物格列奈类药物o代表：瑞格列奈、那格列奈代表：瑞格列奈、那格列奈o优点：快进快出优点：快进快出 有效控制餐后血糖有效控制餐后血糖 低血糖较少低血糖较少糖尿病的治疗糖尿病的治疗双胍类双胍类（增加胰岛素外周作用）（增加胰岛素外周作用）（抑制糖原异生和糖原分解）（抑制糖原异生和糖原分解）肥胖或超重肥胖或超重2型糖尿病一线用药型糖尿病一线用药 可用于可用于1型糖尿病型糖尿病 单
11、独应用无低血糖反应单独应用无低血糖反应 常见副作用：胃肠道反应常见副作用：胃肠道反应 严重副作用：乳酸性酸中毒严重副作用：乳酸性酸中毒 糖尿病的治疗糖尿病的治疗 -糖苷酶抑制剂（抑制小肠上皮糖苷酶抑制剂（抑制小肠上皮-糖苷酶）：糖苷酶）：降低餐后血糖降低餐后血糖 可作为可作为2型糖尿病一线用药型糖尿病一线用药 服药方法：进食第一口饭后服药方法：进食第一口饭后 常见副作用：胃肠道反应常见副作用：胃肠道反应 单独用无低血糖反应单独用无低血糖反应 合用出现低血糖反应时，直接服葡萄糖合用出现低血糖反应时，直接服葡萄糖 糖尿病的治疗糖尿病的治疗 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 有肝损
12、害者不宜用有肝损害者不宜用心脏毒性问题心脏毒性问题 糖尿病的治疗糖尿病的治疗-胰岛素治疗胰岛素治疗oo注射胰岛素会成瘾注射胰岛素会成瘾?oo注射胰岛素会使注射胰岛素会使2 2型糖尿病变为型糖尿病变为1 1型糖尿病型糖尿病?胰岛素使用原则胰岛素使用原则o饮食治疗及运动疗法为基础饮食治疗及运动疗法为基础o从小剂量开始从小剂量开始o剂量个体化剂量个体化o监测血糖，防治低血糖反应监测血糖，防治低血糖反应药用胰岛素的研究进展药用胰岛素的研究进展o从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素，纯度从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素，纯度不断提高，而免疫原性不断下降不断提高，而免疫原性不断下降o从动物胰脏提取发展到生物合
13、成人胰岛素从动物胰脏提取发展到生物合成人胰岛素o由单纯短效制剂发展到短、中、长效及双时由单纯短效制剂发展到短、中、长效及双时相制剂系列相制剂系列o生物合成人胰岛素类似物成功生物合成人胰岛素类似物成功o给药方法的改进，如胰岛素笔及胰岛素泵给药方法的改进，如胰岛素笔及胰岛素泵胰岛素剂量的调整胰岛素剂量的调整注射时间注射时间作用时间作用时间RIRI、超短效、超短效NPH/PZINPH/PZI双时相（预混）双时相（预混）早餐前早餐前上午上午下午前半段下午前半段下午下午下午后半段下午后半段白天全天白天全天晚餐前晚餐前晚上睡前晚上睡前上半夜上半夜夜间夜间,尤其尤其下半夜下半夜夜间夜间,至至翌晨翌晨睡前睡前
14、夜间夜间,至至翌晨翌晨2型糖尿病的胰岛素治疗型糖尿病的胰岛素治疗o何时开始胰岛素治疗何时开始胰岛素治疗IDF标准标准 在非药物和口服药物治疗基础上在非药物和口服药物治疗基础上 GHbA1c7.5%可以联合胰岛素治疗可以联合胰岛素治疗2型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗oOHA+基础胰岛素基础胰岛素 有效降低空腹血糖有效降低空腹血糖 FPG降低对餐后负荷高血糖的降低有降低对餐后负荷高血糖的降低有明显作用明显作用 夜间夜间B细胞休息、对餐后血糖反应恢复细胞休息、对餐后血糖反应恢复2型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗oOHA+基础胰岛素起始剂量起始剂量 0.2u/kg/d 10u/d 空腹血糖的
15、值空腹血糖的值根据根据FPG值进行调整，每值进行调整，每3-5天一次，直至达标天一次，直至达标最大值，平均最大值，平均2型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗o两次预混胰岛素两次预混胰岛素o非药物治疗非药物治疗+OHA，GHbA1c8.5%或或 OHA+基础胰岛素不能达标基础胰岛素不能达标o最为广泛的剂型：最为广泛的剂型：70/30o缺点：早餐后血糖满意后，午餐前低血糖发生风险缺点：早餐后血糖满意后，午餐前低血糖发生风险增大；晚餐前剂量较大时，睡前低血糖风险增大；增大；晚餐前剂量较大时，睡前低血糖风险增大；午餐后高血糖午餐后高血糖o新型预混胰岛素类似物使餐后血糖峰与胰岛素吸收新型预混胰岛素类似物
16、使餐后血糖峰与胰岛素吸收峰同步性大大改善。峰同步性大大改善。2型糖尿病的胰岛素治疗o强化治疗强化治疗 每日三次预混胰岛素、餐前短效每日三次预混胰岛素、餐前短效+临睡前忠临睡前忠效、餐前超短效效、餐前超短效+基础超长效基础超长效o每次三次预混胰岛素类似物注射可能更适合每次三次预混胰岛素类似物注射可能更适合于午餐量较大者，降低午餐后血糖漂移，减于午餐量较大者，降低午餐后血糖漂移，减少午餐前、睡前低血糖发生少午餐前、睡前低血糖发生胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础状态基础状态:血糖血糖70-110mg/dl,70-110mg/dl,分泌分泌1u/1h1u/1h餐时高血糖时餐时高血糖时:分泌分泌5u
17、/1h5u/1h低血糖时低血糖时(30mg/dl):30mg/dl):停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍,静脉的静脉的3-43-4倍倍半寿期半寿期:内源胰岛素内源胰岛素5min,5min,静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素20min20minC-P:5%C-P:5%在肝脏代谢在肝脏代谢;C-PC-P半寿期半寿期:11.1 min;:11.1 min;C-PC-P外周血浓度是胰岛素的外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍胰岛素生理模型胰岛素生理模型o 4848单位
18、单位/日日 基础餐前大剂量基础餐前大剂量 基础：基础：1u/h,1u/h,约约24u/day24u/day (无无IR IR 状态状态)餐前大剂量：餐前大剂量：6 68u/8u/餐前餐前 (进餐合理及进餐合理及INSINS敏感性好）敏感性好）健康人全天胰岛素生理分泌模式健康人全天胰岛素生理分泌模式o进餐时，胰岛素分泌量增加进餐时，胰岛素分泌量增加o两餐之间，胰岛素分泌水平较低两餐之间，胰岛素分泌水平较低o体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低胰岛素泵在糖尿病胰岛素泵在糖尿病治疗中的好处治疗中的好处o胰岛素泵是控制血糖的最佳手段，也是实施胰岛素泵是控制血糖的最佳
19、手段，也是实施胰岛素强化疗法的非常重要的手段胰岛素强化疗法的非常重要的手段o胰岛素的给药方式更符合生理状态胰岛素的给药方式更符合生理状态o糖尿病日常生活更接近正常化糖尿病日常生活更接近正常化o糖尿病人使用胰岛素制剂更单一化，注射部糖尿病人使用胰岛素制剂更单一化，注射部位更恒定，使吸收差异减少，胰岛素用量减位更恒定，使吸收差异减少，胰岛素用量减少，血糖波动减少少，血糖波动减少o灵活的给药方式利于控制黎明现象灵活的给药方式利于控制黎明现象o是孕前和怀孕期的最佳选择是孕前和怀孕期的最佳选择设定基础量和餐前量设定基础量和餐前量o起始总量：起始总量：0.5u/日日/Kgo起始基础量：起始基础量：0.22u/日日/Kgo起始总量：泵前总量减少起始总量：泵前总量减少1525 其中其中50为基础量，为基础量，50为追为追 加量加量