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1、不良事件案例分析不良事件案例分析 不良事件分类及占比事件类型事件类型例数例数所占比例所占比例事件类型事件类型例数例数所占比例所占比例公共公共设设施施问题问题111113.9%13.9%识别识别患者患者错误错误4 45%5%医医疗疗材料故障材料故障101012.9%12.9%输输液反液反应应4 45%5%跌倒跌倒9 911.3%11.3%医医患患沟沟通通不不到到位位4 45%5%导导管脱出或拔出管脱出或拔出8 810.1%10.1%查对错误查对错误3 33.8%3.8%针针刺刺伤伤6 67.5%7.5%院外院外发发生意外生意外2 22.5%2.5%医源性皮肤医源性皮肤损伤损伤5 56.3%6.3
2、%给药错误给药错误1 11.3%1.3%院内院内压疮压疮5 56.3%6.3%坠坠床床1 11.3%1.3%其他其他5 56.3%6.3%仪仪器故障器故障1 11.3%1.3%3例查对错误案例事情经过事情经过结果结果案例案例1雾化吸入治疗，值班护士没有查对，雾化吸入治疗，值班护士没有查对，便拿上一套小儿雾化器给患儿使用，便拿上一套小儿雾化器给患儿使用，患儿家属于发现小儿雾化器包装袋患儿家属于发现小儿雾化器包装袋显示日期已过期。显示日期已过期。病情较前大有好转，并没有出现其病情较前大有好转，并没有出现其他不良反应他不良反应案例案例2患者用患者用250毫升盐水冲管，护士贴毫升盐水冲管，护士贴成成2
3、50毫升糖水，毫升糖水，给病人换液时及时发现，并更改为给病人换液时及时发现，并更改为盐水，未造成不良后果盐水，未造成不良后果案例案例3患者输硫辛酸组液，夜班护士配好患者输硫辛酸组液，夜班护士配好液后，未套避光袋放到移动治疗车液后，未套避光袋放到移动治疗车上，上，护士换液时未查到，予以更换。护士换液时未查到，予以更换。三查八对三查八对 您做了吗您做了吗？跌倒的定义跌倒的影响 跌倒是老年病人常见的意外，亦是构成威胁住跌倒是老年病人常见的意外，亦是构成威胁住院患者安全的重要因素之一。有文献统计，跌倒伤院患者安全的重要因素之一。有文献统计，跌倒伤害是害是65岁以上人群第六位致死原因。每年有岁以上人群第
4、六位致死原因。每年有30%65岁以上的老年人，其中岁以上的老年人，其中50%是是80岁以上老年人都经岁以上老年人都经历过跌倒事件。历过跌倒事件。跌倒的伤害程度跌倒原因分析1 高龄高龄 在在9例跌倒的患者中，例跌倒的患者中，80岁以上岁以上7例，例，占总人数的占总人数的77.8%。研究表明，高龄是。研究表明，高龄是患者跌倒的显著因素，患者跌倒的显著因素，65岁以上住院岁以上住院病人跌倒危险性增加，其后跌倒危险病人跌倒危险性增加，其后跌倒危险性随着年龄的长而增加，性随着年龄的长而增加，80岁以上住岁以上住院病人呈高度跌倒危险院病人呈高度跌倒危险。年龄年龄8686848485858585868688
5、88828239395959跌倒原因分析2诊断诊断脑血栓脑血栓尿毒症尿毒症慢阻肺、短暂慢阻肺、短暂性脑缺血发作性脑缺血发作慢粒单慢粒单冠心病、心律冠心病、心律失常失常脑梗死脑梗死MMMMSAASAA脑胶质瘤脑胶质瘤 疾病疾病 在在9例跌倒的患者中，心脑血管疾例跌倒的患者中，心脑血管疾病的患者有病的患者有5例，占总人数的例，占总人数的55.6%。说明心脑血管疾病的病人的危险性很说明心脑血管疾病的病人的危险性很高，其次是血液病的患者，占病人总高，其次是血液病的患者，占病人总数的数的33.3%，可能与贫血有关。，可能与贫血有关。患者的活动能力患者的活动能力 在在9例跌倒的患者中，需要辅例跌倒的患者中
6、，需要辅助支持、行动不方便的患者助支持、行动不方便的患者6例，例，占跌倒总人数的占跌倒总人数的66.7%。毫无疑问。毫无疑问活动能力差的患者比较容易跌倒。活动能力差的患者比较容易跌倒。另外，需要辅助支持，行动不便另外，需要辅助支持，行动不便的患者入厕却没有家属的陪同这的患者入厕却没有家属的陪同这也是容易跌倒的原因之也是容易跌倒的原因之一。患者情况患者情况有无陪护有无陪护需辅助、行动不便需辅助、行动不便无无不需要辅助支持不需要辅助支持不清不清不需要辅助支持不需要辅助支持有有需辅助、听力下降、需辅助、听力下降、行动不便行动不便有有需辅助、行动不便需辅助、行动不便不清不清需要辅助支持需要辅助支持无无
7、需要辅助支持需要辅助支持不清不清不需要辅助支持不需要辅助支持无无需要辅助支持需要辅助支持有有跌倒原因分析4跌倒跌倒时间时间04:0004:0009:0009:0008:0008:0006:0006:0006:0006:0003:0003:0017:3017:3007:3007:3006:0006:00跌倒时间跌倒时间 在在9例跌倒的患者中，例跌倒的患者中，8例发生例发生在早晨在早晨9：:00以前，占跌倒总人数的以前，占跌倒总人数的88.9%。这说明在早晨护士比较忙碌，。这说明在早晨护士比较忙碌，患者需要上厕所，是跌倒的高发时患者需要上厕所，是跌倒的高发时段。需要我们护士入院宣教时要跟段。需要我
8、们护士入院宣教时要跟家属特别交代患者入厕，一定要有家属特别交代患者入厕，一定要有人跟着扶着。人跟着扶着。损伤程度损伤程度没有异常没有异常没有异常没有异常没有异常没有异常拒绝检查，没有异常拒绝检查，没有异常轻微挫伤轻微挫伤右侧眉弓处擦伤，出右侧眉弓处擦伤，出现一现一2 2厘米长伤口厘米长伤口左眉弓约左眉弓约2 2厘米伤口，厘米伤口，鼻部出血鼻部出血左中指骨折左中指骨折蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 跌倒的伤害程度重度伤害重度伤害 中度伤害中度伤害 没有伤害没有伤害234跌倒的高位人群跌倒的预防措施1、认真评估新入院病人。、认真评估新入院病人。患者入院患者入院2小时内填写患者跌倒（坠床）危险因小时内
9、填写患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单和预防病人跌倒素评估记录单和预防病人跌倒/坠床告知书坠床告知书，做到对，做到对病人的基本情况了然于心，病人的基本情况了然于心，根据评分，轻（根据评分，轻（2）、）、中度（中度（3-5）危险因素着每月评估一次；重度（）危险因素着每月评估一次；重度（5）危险因素着每周评估一次并重点宣教和指导。患者危险因素着每周评估一次并重点宣教和指导。患者病情发生变化或转科时要再次评估。病情发生变化或转科时要再次评估。跌倒的预防措施2 2、增强患者安全管理意识。、增强患者安全管理意识。通过评估确定患者具有跌倒的潜在危险时，通过评估确定患者具有跌倒的潜在危险时，医护人员要及时制
10、定保护性预防措施，向高危患医护人员要及时制定保护性预防措施，向高危患者和家属提供教育与训练，告知老年人动作不能者和家属提供教育与训练，告知老年人动作不能太快，起床、站立、转头、弯腰等动作均应缓慢，太快，起床、站立、转头、弯腰等动作均应缓慢，改变体位要遵守改变体位要遵守“三部曲三部曲”。提醒高危患者上、。提醒高危患者上、下楼梯要扶扶手，转动身体要慢，并进行针对性下楼梯要扶扶手，转动身体要慢，并进行针对性的训练。的训练。跌倒的预防措施3 3、药物指导。、药物指导。合理用药，注意药物的不良反应。合理用药，注意药物的不良反应。护理人员要护理人员要提醒服提醒服用镇静、用镇静、安神安神药物的患者，在其尚未
11、完全清醒的状态下不药物的患者，在其尚未完全清醒的状态下不要下床活动，应用降压、降糖、利尿及抗要下床活动，应用降压、降糖、利尿及抗心律心律失常等药物失常等药物时要告知患者药物的不良反应及预防措施，观察患者有无时要告知患者药物的不良反应及预防措施，观察患者有无药物引起的头晕、体位性低血压、排尿性晕厥、低血糖性药物引起的头晕、体位性低血压、排尿性晕厥、低血糖性休克、心源性休克等。应用抗精神病药、抗抑郁药、抗焦休克、心源性休克等。应用抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药以及左旋多巴时也应严格遵循医嘱，如发现异常应立虑药以及左旋多巴时也应严格遵循医嘱，如发现异常应立即停药并对症处理。对于有服药此类药物的患者，
12、医护人即停药并对症处理。对于有服药此类药物的患者，医护人员要加强护理巡视，若有情况发生，需及时发现。员要加强护理巡视，若有情况发生，需及时发现。跌倒的预防措施4 4、提供安全的住院环境。、提供安全的住院环境。室内使用光线柔和的照明设施，且电源开关易触室内使用光线柔和的照明设施，且电源开关易触及及;室内的陈设应方便患者使用，易拿取，不受限室内的陈设应方便患者使用，易拿取，不受限;地面地面应平整，室外及室内的光滑材料地面，应保持干燥应平整，室外及室内的光滑材料地面，应保持干燥;服饰服饰穿脱适宜，沐浴时提供座椅防止滑倒穿脱适宜，沐浴时提供座椅防止滑倒。新患者入院时引新患者入院时引导患者熟悉病房环境，请患者把各种用物放入柜内，保导患者熟悉病房环境，请患者把各种用物放入柜内，保持走廊走道宽敞，移开有潜在危险的障碍物，地持走廊走道宽敞，移开有潜在危险的障碍物，地面面保持保持干净、不潮湿。地面潮湿及清洁卫生后，挂防滑警示牌，干净、不潮湿。地面潮湿及清洁卫生后，挂防滑警示牌，厕所要挂防跌倒标识牌，并随时告知患者及家属注意安厕所要挂防跌倒标识牌，并随时告知患者及家属注意安全。全。跌倒后的护理原则